LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN









Nama
: An. A B
No. RM
: 184884
Tanggal lahir/Umur : 23-6-2013/ 11
Bulan
Jenis kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Anak ke
: 2 dari 2 saudara
Alamat Orang Tua
: Manipa
Bangsa/suku
: Indonesia
BBL/PBL
: 5 Kg/ 67 cm
Ruang perawatan
: Ruang
Kanak-Kanak
Nama orang tua : (Tn. A dan Ny. A)
Jam periksa
: 07.00 WIT

. keluar cairan dari telinga. batuk pilek.Status Umum    Autoanamnesis/Alloanamnesis oleh : Ibu pasien Keluhan utama : kejang Keluhan tambahan : demam.

Saat kejang seluruh tubuh pasien menjadi kaku dan mata mendelik keatas.  Anamnesis Terpimpin : Kejang dialami 1 minggu SMRS. kejang dialami terus menerus hanya berhenti 4-5 menit kemudian kejang lagi dan selama kejang pasien tampak tidak sadar. lendir berwarna putih dan tidak diobati setelah batuk seminggu pasien teraba sangat panas dan disertai pengeluaran cairan putih dari telinga kanan. panas dialami terus menerus sempat menurun dan kembali meninggi. Selain itu pasien juga batuk berlendir dan pilek selama 1 bulan. .

. pasien sudah mendapat pengobatan tapi ibu pasien tidak mengetahui obat apa yang diberikan tetapi gejala pasien tidak berkurang.  Riwayat dan Respon Pengobatan : Pasien pernah melakukan pengobatan di puskesmas 2 minggu SMRS karena demam tinggi dan batuk. Riwayat Penyakit Sebelumnya : Pasien belum pernah mengalami gejala yang sama sebelumnya. ayah pasien menderita batuk-batuk lama dan mendapat pengobatan 6 bulan tetapi pengobatannya tidak tuntas karena pasien tidak minum obat sejak menikah sampai pasien berusia 3 bulan. Namun keluhan batuk-batuk pasien juga dialami oleh ayah pasien. menurut ibu dan nenek pasien. Pasien sering batuk-batuk berulang sejak usia 1 bulan sampai sekarang dan tidak pernah berobat  Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan pasien.

Thypoid : - TBC :- bulan Polio :- Pertusis : Difteri : - Lain-lain : - Tetanus : - Hepatitis : - . Riwayat Penyakit Lain Cacar : + 9 Difteri : .

Lengan Atas : 11 cm L. Perut : 37 cm Status Gizi : Baik Makanan : Pisang usia 4 bulan ASI : Sejak lahir Sampai Umur : Sekarang . Dada : 41 cm PB : 67 cm L. Kepala : 44 cm L.Status Neonatal dan Tumbuh Kembang Tempat lahir : RS/RB/Rumah Ditolong oleh : dr/bidan/dukun Lahir : Spontan/SC/Vacum A/S : Ketuban : Jernih/keruh/tidak ada BCB/BKB/BLB (tidak diketahui) SMK/KMK (tidak diketahui) BBL : PBL Riwayat IMD :- tidak diketahui : tidak diketahui Vit K : - Anak (Ke 2 dari 2 anak) Ibu Riwayat Keguguran : - Berbalik : 6 bulan Duduk : 10 bulan Gigi pertama : 10 bulan Berdiri : belum Jalan sendiri : Belum Bicara : belum BB : 5 kg L.

Status Imunisasi Vaksin BCG Hep B Polio DPT Campak Hib PVC Influenza MMR Tifoid Hep. A Varisela HPV Jumlah Belum Pernah               Tidak Tahu .

Suhu : 38.0C .Pemeriksaan Fisik     Keadaan Umum Kesadaran GCS Tanda Vital : Sakit berat : Stupor : E1V2M2 : Nadi : 176 x/menit Pernapasan : 32 x/menit.

Ubun-ubun besar : menonjol Lingkar kepala : 44 cm . terdistribusi normal. tipis. rambut berwarna hitam.Pemeriksaan Kepala    Normosefal.

pucat (-) Gigi : Intak Caries : (-) Tenggorokan : Edema (-). palpebra edema -/-. isokor. rinorea (-/-) Bibir/Sel mulut : mukosa kering (+). konjungtiva anemis -/-. ikterik (-). Hidung : tidak tampak kelainan. refleks pupil +/+. hiperemis (-) Leher : Skrofulderma (-) Telinga : Otohrea (-/+) Tonsil : T1=T1. sklera ikterik -/-.Pemeriksaan Fisik Wajah            Pucat (-). edema (-) Mata : cekung (+). hiperemis (-/-) Kelenjar limfa : Pembesaran kelenjar (-) .

Pemeriksaan Neurologi    Refleks pupil : +/+ Nervus Kranialis : Normal Refleks cahaya : +/+ .

reguler . Ictus kordis (-). Thrill (-).Pemeriksaan Kardiovaskuler    Bentuk dada Inspeksi Palpasi kanan atas  Auskultasi : barrel chest : simetris ka = ki : Batas jantung kiri linea midclavicularis kiri. shouffle (-). Batas jantung parasternalis kanan. : Bunyi jantung I/II murni. batas jantung ICS III kiri.

retraksi dada(-) : sela iga ka = ki. nyeri tekan (-) : sonor +/+ : vesiculer +/+.Pemeriksaan Thorax  Inspeksi  Palpasi  Perkusi Auskultasi Lingkar dada   : simetris ka = ki. vocal fremitus +/+. Wh -/: 41 cm . pergeseran simetris. Rh +/+.

nyeri tekan : Tidak teraba : Tidak teraba : Timpani : Bising usus (+) : 37 cm .Pemeriksaan Abdomen        Inspeksi Palpasi (-) Hepar Lien Perkusi Auskultasi Lingkar perut : datar : Distensi abdomen (-).

Pemeriksaan Ekstermitas              Col.) lordosis (-) KPR : +/+ Normal APR : +/+ Normal Refleks Patologis : Babinski (-) Refleks Fisiologis : +/+ Normal Kekuatan : Tonus : hipertoni Lingkar lengan atas : 11 cm Edema : (-) Tanda Rangsang Meningeal Kaku kuduk : (-) Kernig Sign : (-) Brudsinki I : (-) II : (-) III : (-) IV : (-) Pemeriksaan Genitalia  Tidak ada kelainan . Vertebralis : Skoliosis (-) kifosis (.

tidak nyeri Pembengkakan Ada tulang/sendi pembengkakan 1 1 0 0 .Skoring TB Parameter Kontak TB 0 Tidak jelas 1 BTA (-) 2 3 Laporan Kontak dengan keluarga kontak pasien BTA (+) dengan pasien Hasil 3 BTA (-) Uji tuberkulin Positif (≥ 10mm Negatif atau ≥ 5mm pd keadaan Belum dilakukan imunosupresi) Status gizi BB/TB <90% Klinis Gizi Buruk atau BB/U < 80% atau BB/TB <70% atau 2 BB/U <60% Demam tanpa sebab ≥ 2 minggu jelas Batuk ≥ 3 minggu Pembesaran kelenjar ≥ 1 cm. jumlah limfe >1.

0 [103/mm3] RBC 6.5 4.0-10.0 [g/dL] HCT 34.50 [106/mm3] HGB 10.05– 17.0-32.80 – 6.0 Pg MCHC 29.0 [%] PLT 562 150-500 [103/mm3] MCV 54 76-96 um3 MCH 15.6 37.Pemeriksaan Penunjang HEMATOLOGI HASIL NILAI UNIT RUJUKAN 22 Mei 2014 WBC 9.0 – 54.1 11.3 32-36 g/dl .37 3.9 27.

22 Mei 2014 • • • Cor : Normal Pulmo : gambaran perselubungan thorax dekstra pada apeks kearah hilus Kesimpulan : bronkopneumoni dengan atelektasis .

KEP BERAT Diagnosis Banding SEPSIS .Diagnosis Kerja MENINGITIS TB. TB PARU DENGAN ATELEKTASIS.

Terapi       IVFD D5% + ¼ NS 15 tetes/menit Ampicillin 3 x 300 mg/iv Kloramfenikol 3 x 100 mg/iv Pct Syr 3 x 1/2 cth (bila perlu) Phenitoin 2 x 12.5 mg/OGT Pasi 6 x 30cc /OGT .

Follow Up .

Follow Up .

Follow Up .

Follow Up .

Follow Up .

Terima kasih .