Prinsip Rujukan Maternal:

what, when, who, why, where, and how?

Dr. dr Budi Iman Santoso, SpOG(K)

MENGAPA HARUS MERUJUK?

Ambroise Par (1510-1590)

fathers of modern surgery

To cure sometimes, to relieve often, to care always

Tidak mungkin semua pasien dapat disembuhkan

Namun semua pasien harus mendapatkan pelayanan terbaik

4 Pintu Keluar Kematian

Exit 2: Keluarga Berencana

Exit 3: Persalinan Bersih &

Aman

Exit 4:
Penanganan
Gawatdarurat

Road to Maternal Death

Exit 1: Kesetaraan Gender

Pilar Safe Motherhood

PUSKESMAS

Primary Care adalah pondasi Safe Motherhood

Obstetric & postnatal care adalah pilar Safe Motherhood

Puncak Risiko Kematian Ibu

SI-310712

Penyebab Langsung Kematian

80%: Komplikasi Obstetrik
3 Terlambat dan 4 Terlalu

Unicef.org

Terlambat & Terlalu

3 Terlambat
mengambil
keputusan
sampai ke tempat
rujukan
mendapat
pelayanan di
fasilitas kesehatan.

4 Terlalu
terlalu muda saat
melahirkan
terlalu tua saat
melahirkan
terlalu banyak anak
terlalu dekat jarak
melahirkan.

Three Delays Model

Terlambat
mengambil
keputusan
Keterbatasan
pengetahuan
tentang komplikasi
Anggapan
kematian ibu
sebagai hal yang
wajar
Low status of
women
Kendala sosiokultural

Terlambat mencapai
tempat rujukan

Terlambat mendapat
pelayanan

Pegunungan,
kepulauan, sungai
pengorganisasian
yang buruk

Saran
ketenagaan
Keterbatasan
tenaga terlatih,
perilaku
menghukum
(punitive attitude)
Keuangan

Masalah yang mempengaruhi 7T

RS penuh:
Penanganan
terlambat

Terlalu
mudah
merujuk

Salah tujuan
merujuk

Salah
tatalaksana
sblm merujuk

7T

Salah cara
merujuk

Modal awal:
1. Kebijakan & Peraturan
2. Fasilitas & Infrastruktur
3. Pengatahuan & Keterampilan

Sistem Rujukan

Strategi Pemantapan Rujukan

Rujukan adalah sebuah sistem yang harus didukung oleh komponen yang optimal
SI-310712

KAPAN HARUS MERUJUK?

Tanda Bahaya bagi Ibu dan Anak:

Lihat telapak tangan masing-masing segera rujuk

Untuk Petugas Kesehatan

SI-310712

Sumber: WHO

Rujuk apabila terdapat salah satu

tanda di bawah ini
Untuk Petugas Kesehatan Layanan Primer: Halaman awal Partograf

Untuk Ibu Melahirkan

Edukasi Ibu

KEMANA AKAN MERUJUK?

SISTEM RUJUKAN
Rawat Mandiri:
PKM mampu PONED

SI-310712

HARAPAN HASIL RUJUKAN

24 jam bertugas
Dr SpOG & SpA ?

24 Jam bertugas
Dr Umum & Bidan?

SI-310712

BAGAIMANA CARA MERUJUK?

PRINSIP DASAR RUJUKAN MATERNAL

Keadaan paling ideal untuk merujuk adalah
Rujukan Antepartum
Sulit diagnosis dini, lakukan rujukan dini

Tata laksana segera dan adekuat pada fasilitas

yang lebih lengkap dan terdekat
Tenaga yang kompeten
Sistem regionalisasi Rujukan
Kolaborasi & Komunikasi

Pertimbangkan!
Rujukan memberi nilai positif, bukan memperburuk
kondisi pasien
Pasien dalam keadaan stabil
Libatkan orang tua atau keluarga
mengambil keputusan
kenapa Ibu harus dirujuk

PERSIAPAN & KEWASPADAAN

Persiapan persalinan dan kewaspadaan komplikasi untuk ibu dan keluarganya

Mengenali danger signs

Perencanaan pengelolaan komplikasi

Tabungan atau penyediaan dukungan dana

Merencanakan transportasi

Merencanakan jalan

Merencanakan tempat persalinan

Memilih penolong persalinan

Mengikuti petunjuk perawatan diri (instructions for self-care)

CARA MERUJUK

Indikasi &
Kontraindikasi

Perencanaan

Perlengkapan

alasan
tujuan
akomodasi
Biaya
Transportasi
Surat rujukan
Stabilisasi pasien

Umum
Cairan & Obat
Perlengkapan
persalinan steril
Perlengkapan
resusitasi neonatus
& dewasa
Kendaraan

SOGC. Maternal transport policy. J Obstet Gynaecol Can 2005;27(10):956958

Tenaga
Kesehatan
Komunikasi
Mampu resusitasi
Mampu PONED

Tatalaksana
selama rujukan

Nilai kembali sebelum merujuk

Tanda vital
Tekanan darah
Denyut jantung janin
Presentasi
Dilatasi serviks
Letak janin
Kondisi ketuban
Kontraksi uterus: kekuatan, frekuensi, durasi

RUJUKAN PADA KASUS PONED

Rujukan pada Ketuban Pecah Dini

Prematur
Persalinan dilakukan
pada minggu ke 34
Sebelum minggu ke 34:
penanganan ekspektan
Edukasi pasien mengenai
risiko korioamnitis dan
gangguan napas pada
neonatus.

Observasi KPD
Observasi saat masuk
TNSP
Kontraksi, Cairan vagina dan urinalisis

Observasi lanjutan
4 jam
Nadi, suhu
Vaginal discharge
Jumlah, warna, bau tanda-tanda infeksi
Kontraksi
Janin
2x sehari
DJJ
1x sehari
TD
Bising usus

Rujukan pada Preeklamsia

Rujuk ke RSUD/RSUP/RSCM?
Tergantung kriteria

Rujukan pada perdarahan pasca persalinan

Bila gagal dengan konservatif
Konservatif
Masase + KBI
Eksplorasi , kandung kemih
Obat-obatan (oksitosin, ergometrin, misoprostol)
KBE, Kompresi aorta

Mekanik
Kondom kateter
Baloon Tamponade

Pembedahan
Preservasi Uterus (B-lynched)
Histerektomi

Rujukan

BAGAN PENANGANAN ATONIA UTERI

( MANDIRI )
Masase fundus uteri
Segera ssdh plasenta lahir
(maksimal 15 detik)

Uterus kontraksi?
tidak

ya

Evaluasi rutin

Evaluasi / bersihkan bekuan darah /sel.ketuban

KBI maksimal 5 menit

Uterus kontraksi?
tidak
Ajarkan keluarga KBE
Keluarkan tangan secara hati2
Suntik ergometrin 0,2 im
Pasang infus + 20 IU oks , guyur
Lakukan KBI lagi

ya

Pertahankan KBI 1 2 mnt

Keluarkan tangan secara hati2
Lakukan pengawasan kala IV

BAGAN PENANGANAN ATONIA UTERI

( MANDIRI )
Ajarkan keluarga KBE
Keluarkan tangan secara hati2
Suntik ergometrin 0,2 im
Pasang infus + 20 IU oks , guyur
Lakukan KBI lagi

ya
Uterus kontraksi ?

tidak

Lakukan kompresi aorta abdominalis

Dapat diberikan misoprostol per rectal

Rujuk ke RS utk persiapan laparotomi

(bisa dilakukan pemasangan tampon kondom kateter)
Lanjutkan infus + 20 IU oksitosin minimal 500 cc / jam
Sampai tempat rujukan

Pengawasan kala IV

Kondom diikat dgn kateter

Cek sdh tidak bocor

Kesimpulan
Optimalisasi:
Perencanaan, perlengkapan, tenaga kesehatan, dan tatalaksana saat merujuk
adalah hal yang terintegrasi dan wajib diperhatikan
Kolaborasi:
Menyesuaikan tempat rujukan (layanan sekunder/tersier) dengan indikasi
pasien dapat membantu mempercepat pemberian pelayanan
Stabilisasi & Komunikasi
hanya dapat dilakukan bila tenaga kesehatan memiliki pengetahuan,
keterampilan, dan attitude yang baik.
Sistem
Rujukan adalah sebuah sistem yang terdiri atas komponen manajemen, SDM,
dana, fasilitas& infrastruktur, pelatihan, dan monev. Semua harus optimal.

Mengetahui saja tidak cukup, kita harus mengaplikasikan.

Keinginan saja tidak cukup, kita harus mengerjakan
Bruce Lee

Terima kasih