INMUNOHEMATOLOGA

DEFINICIN:
Es la parte de la hematologa que estudia los
procesos inmunitarios que tienen lugar en el
organismo en relacin con los elementos
sanguneos.

Uno de los aspectos ms importantes de la

inmunohematologa
es
el
estudio
y
cuantificacin de los grupos sanguneos
eritrocitarios
que
son
componentes
antignicos presentes en la superficie de los
hemates, ya que se relaciona directamente con
la teraputica transfusional y la prevencin de
accidentes hemolticos graves.

GRUPOS SANGUNEOS

La determinacin de los grupos

sanguneos constituye un requisito
imprescindible para efectuar una
transfusin sangunea ya que la
incompatibilidad entre donante y
receptor puede ocasionar una brusca
destruccin
de
los
hemates
transfundidos, con riesgo para la vida
del paciente

En primer termino se identificaron sobre los

hemates, pero luego se describieron determinantes
antignicos plaquetarios, leucocitarios y sricos.

Los genes determinantes de los grupos sanguneos

transmiten, generalmente, caracteres codominantes (
se expresan en homocigotos y heterocigotos).

Existen genes amorfos que no generan productos

que puedan ser identificados como antgenos ( ej: gen
d)

Todos los antgenos de los grupos sanguneos han sido

definidos serolgicamente por la presencia de sus
anticuerpos correspondientes.

Grupos Eritrocitarios y sus Antgenos

GRUPOS SANGUNEOS

ANTGENOS MAS
IMPORTANTES

ABO

A, B, AB, O

Rh

D, C, c, E, e

MNS

M, N, S, s, U

Lewis

Lea, Leb

P1, P2

Lutheran

Lua, Lub

Kell

K, k, Kpa, Kpb

Duffy

Fya, Fyb

Kidd

Jka, Jkb

Karl Landsteiner (18681943)

GRUPOS SANGUNEOS
1900

SISTEMA ABO

En 1900 Landsteiner descubri que los hemates de

algunos individuos normales aglutinaban en presencia
de suero de otros individuos tambin normales y en
1901 se descubrieron los antgenos A, B y O, este
sistema de grupo permite realizar con seguridad las
transfusiones sanguneas.

Este sistema de grupo sanguneo

importancia. Los eptopes implicados
muchas otras clulas aparte de los
forma parte de los substituyentes
determinadas glucoprotenas.

es de gran
aparecen en
eritrocitos, y
glucdicos de

LOS GRUPOS SANGUNEOS SON

ALOGNICOS.

La mayora de los individuos desarrollan anticuerpos

frente a los antgenos ABO alognicos aunque no
hayan sido expuestos a eritrocitos extraos; esta
sensibilidad
se debe al contacto con eptopos
idnticos que casualmente expresan de forma
rutinaria una gran cantidad de microorganismos.

Los anticuerpos frente a los antgenos ABO son muy

frecuentes, lo que hace especialmente importante la
verificacin de los grupos del donante y del receptor
antes de llevar a cabo una transfusin sangunea.

SISTEMA ABO: GENTICA.

Interaccin
con
el
sistema
Hh
Un sistema de grupo sanguneo consiste en un locus

gnico que codifica un Ag de la superficie de las

clulas sanguneas (generalmente de los eritrocitos).
En cada uno de los sistemas puede haber 2 o mas
fenotipos. Por ejemplo, en el sistema ABO existen 4
fenotipos ( A, B, AB y O ), por lo tanto son posibles 4
grupos sanguneos.

Un individuo con un determinado grupo sanguneo es

capaz de reconocer
los eritrocitos que posean
antgenos de un grupo sanguneo alognico y producir
ANTICUERPOS contra ellos.

El locus ABO tiene tres alelos: A, B y O, y por el

hecho de ser diploide todo individuo ser portador
de dos alelos.

Los genes A y B son codominantes,y producen

enzimas que actuan como transferasas especficas,
capaces de transformar por glicocilacin la
SUSTANCIA H, presente en todos los hemates en los
NTIGENOS A y B, mientras que el gen 0 es
recesivo, no expresando
ningn
producto
antignico.

Ello hace que existan seis genotipos diferentes

(AA, AO, BB, BO, AB y OO) pero solo cuatro
fenotipos posibles: A, B, AB y 0.

SISTEMA ABO: Genotipos posibles para cada

Fenotipo.
Grupo sanguneo
( fenotipos)

Genotipos
posibles

Antgenos

Anticuerpos
sricos frente a
ABO

Frecuencia
(%)

A1
A2

A1A1
A1A2

Anti-B

45,56

A1 O
A2 A2
A2 O

BB
BO

Anti-A

8,65

A1B
A2B

A1B
A2B

AyB

ninguno

3,57

OO

Anti-A y
Anti-B

42,10

SISTEMA ABO: GENTICA

Los genes A y B controlan la
expresin de las sustancias A y B.
El gen 0 se denomina amorfo por no
corresponderle ningun antgeno.
Sin embargo, los hemates del grupo
0 expresan un antgeno H, que es
reconocido
por
determinados
antisueros y lectinas vegetales.

SISTEMA ABH (Sntesis y estructura)

Existen dos tipos posibles de substancias
precursoras para los antgenos ABH. TIPO I y
TIPO II. Ambos constan de azucares
idnticos, pero la unin de los azucares
terminales difieren en ambos.
El precursor de TIPO I tiene una galactosa
terminal (Gal) unida a una N-acetilglucosamina
subterminal (GlcNac) por una unin 1,3. Esos
mismos azucares se unen mediante un enlace
1,4 en el precursor de TIPO II.

Sustancia precursora
TIPO I

Gal

Glc-NAC

Gal

Unin 1,3

El precursor de TIPO I
tiene una galactosa
terminal (Gal) unida a una
N-acetil-glucosamina
subterminal (GlcNac) por
una unin 1,3.

Sustancia precursora
TIPO II

GR

Gal

Glc-NAC

Gal

Unin 1,4

Los mismos azucares

se unen mediante un
enlace 1,4 en el
precursor de TIPO
II.

GR

GEN H: SUSTANCIA PRECURSORA

La presencia de los antgenos A, B u O en los

hemates depende de la herencia de los genes
alelicos, A, B y O.

Un gen H situado en un locus separado

codifica la sustancia precursora sobre la que
actan los productos de los genes A y B.

GEN H: SUSTANCIA PRECURSORA

Las sustancias H, precursora de los antigenos A y

B, se forman por adicin de una fucosa (Fuc) a la
galactosa terminal (Gal) ya sea en las cadenas de
TIPO I o en las de TIPO II.
Despus de aadirse la fucosa a la cadena de
TIPO II, la estructura que se obtiene se
denomina Sustancia H de TIPO II .
Los antgenos ABH de los hemates derivan de las
cadenas de TIPO II, mientras que, los antigenos
ABH del plasma provienen de los precursores de
TIPO I y de TIPO II.

Sustancia H
TIPO I

Gal

Glc-NAC

Sustancia H
TIPO II

Gal

GR

Fuc

Gal

Fuc

1,2 fucosiltransferasa

Gen H

Glc-NAC

Gal

GR

1,3 N-acetilgalactosaminiltransferasa

NAcGal

Gal

Glc-NAC

Gal

GR

ANTGENO A
(TIPO II)

GR

ANTGENO B
(TIPO II)

Fuc

1,3 galactosiltransferasa

Gal

Gal
Fuc

Glc-NAC

Gal

SUBGRUPOS ABO

Von Durgern y Hirszfeld en 1910 descubrieron estos

subgrupos.

Al observar que si al suero del grupo B se adiciona sangre del

grupo A, hace perder su poder de aglutinacin y as mismo
poda continuar aglutinando otras sangres de los grupo A y AB.

As surgieron los subgrupos de estos grupos A1, A2, A1B y

A2B.

Fenotipo
Frecuencia

A1
80 %

Sustancia
Precursora

H1
H2

A2
20 %

H3
H4

H1
H2

DETERMINACION DE SUBGRUPOS
ABO

Los subgrupos de A : A1 y A2 serolgicamente

se diferencian por su comportamiento frente
a extractos vegetales denominados
LECTINAS.

Se determinan con el empleo de:

LECTINA anti-A1 de Dolichos biflorus.

LECTINA anti-H de Ulex europeaus.

DETERMINACION DE SUBGRUPOS
ABO

Se clasificaron como fenotipo A1 los

eritrocitos que reaccionaron con una
intensidad de 4 cruces de aglutinacin
con el anti-A1 y no reaccionaron con el
anti-H.

Se consideraron hemates de fenotipo

A2 aqullos que no reaccionaron con el
anti-A1 y mostraron una intensidad de
2 cruces de aglutinacin con el anti-H.

GRUPO BOMBAY

Los individuos con genotipo HH o Hh producen la enzima 1,2fucosiltransferasa que transforma la sustancia precursora en
Sustancia H.

Los individuios con fenotipo BOMBAY con genotipo hh no

producen dicha enzima, por lo que no pueden modificar la sust.
precursora, lo que hace que no puedan sitetizar SUSTANCIA H.

Esto condiciona a que los genes del sistema ABO (si los tuviesen )
no pueden expresarse, por lo que parecen ser del grupo O.

Presentan de manera constante adems de anti-A y anti-B, un

anticuerpo natural anti-H muy activo a 37C, capaz de hemolisar
los hemates de cualquier individuo que no sea de fenotipo
BOMBAY.

El antiAB producido en individuos de fenotipo O no es una

mezcla de antiA y antiB, sino que se trata de un tercer
anticuerpo que presenta reaccin cruzada con un antigeno
presente en los hemates AB. Este antigeno se denomina
Antigeno C o Compuesto AB.

Los ttulos de antiA y antiB con frecuencia estn

disminuidos
en
pacientes
ancianos
y
con
hipogammaglobulinemia, por lo que puedo tipificar
errneamente cuando haga el GRUPO SERICO.

Los RN no producen ttulos normales de antiA y antiB

hasta los 36 meses de edad, alcanzando el titulo
mximo entre los 5 a 10 aos de edad.

Grupo
sanguneo

AB

Glbulos rojos

En la
membrana
En el plasma

Antgeno
A
Anti-B

Antgen
o
B
Anti-A

Antgenos
A y B
No anticuerpos

No
antgenos
Anti-A y
Anti-B

SISTEMA RH

En 1939 Levine descubre que una mujer

embarazada forma anticuerpos contra un antigeno
eritrocitario de su hijo, el Rh (D). Es asi como
se
descubre
la
existencia
de
ALOANTICUERPOS.

En 1940 Landsteiner y Weiner

inyectaron
glbulos rojos de primates (Macacus rhesus) en
conejos, luego extrajeron suero de los conejos
inmunizados y observaron que aglutinaban el 85 %
de los hemates de los primates y el mismo
porcentaje en humanos.

FISHER-RACE:

-Se heredan de cada progenitor 3 genes.

-Situados en loci prximos.

-Los alelos se designan: D y d, E y e, C y c.

-Cada gen codifica para un Ag especifico: D, C, c,

e.

* -La presencia o ausencia del Ag D determina si un

individuo es Rh positivo o Rh negativo.

E,

WIENER:

-Herencia de un solo gen procedente de cada

progenitor.

-Cada gen con una estructura de mosaico.

-Ej.: El gen R1, codificara factores que

corresponden a C, D y e de la nomenclatura
Fisher- Race; el gen r producira los
antgenos c y e pero no D, C, ni E.

Comparacin de las nomenclaturas para

los Ag del Sistema Rh
Wiener

Fisher Race

Rosenfield

Rho

Rh1

rh`

Rh2

rh

Rh3

h`r

Rh4

hr

Rh5

Fisher-Rice
Fenotipos

Genes

Rh+

CDE
Cde
cDE
cDe

Rh-

CdE

Cde
cdE
cde

Actualmente:
Actualmente:

Grupo sanguneo complejo y polimrfico

Grupo sanguneo complejo y polimrfico

Est compuesto por ms de 48 antgenos

Est compuesto por ms de 48 antgenos
D (RhD positivo, RhD negativo)
D (RhD positivo, RhD negativo)
Cc
Ee

RhD +

RhD -

Patognesis de la EHFN, algunas AHAI y reacciones

hemolticas postransfusionales
Funciones biolgicas: mantenimiento de la arquitectura de la
membrana eritrocitaria, protenas transportadoras de NH4+
?, CO2 ?

Nmero de antgenos: > 48

Terminologa:

ISBT

(smbolo)
RH
ISBT (nmero)
004
Otros nombres
Algunas veces
llamado incorrectamente sistema

Rhesus

Expresin: en clulas rojas de cordn ,

GR de adulto, carece de formas solubles
y es especfico de la lnea eritroide

Caractersticas del Antgeno D

10.000 a 40.000 sitios D
Ag de maduracin eritroide
Polipeptidos membranales hidrfogos (28-32 Kda)
No estn glicosilados ni fosforilados
Poseen residuos palmitilados y acilados
Asociados al citoesqueleto
Marcadores de lnea celular

COMPLEJO RH

Polipptidos Rh

Glicoprotena asociada Rh50

Otras glicoprotenas LW, GPB, CD47

y
Banda 3

Complejo Rh

RhD

Los antgenos ms comunes del sistema Rhesus

son definidos por 5 antisueros:
anti-D
anti-E
anti-C

anti-e
anti-c
Haplotipos Rh

Los genes RHD y RHCE se encuentran

dispuestos en tandem formando 8 posibles
haplotipos:
Dce
DCE
DcE
Dce

dce
dCe
dcE
dCE

Haplotipos Rh

Variacin de frecuencias en los distintos

grupos tnicos.

El gen RHD no codifica antgenos antitticos,

la cigosidad del mismo en los distintos
fenotipos RhD+ no puede determinarse por
mtodos serolgicos directos sino que es
inferida en trminos de probabilidad segn el
fenotipo Rh y las frecuencias de los haplotipos
RH en los distintos grupos tnicos.

Antigeno D debil

El antgeno Du aparece como un Rh(+)

con ciertos antisueros y como Rh(-)
con otros

El antgeno Du se transmite segn las

leyes de Mendel

Existen dos tipos de Du

Determinacin de Ag D
debil

Coombs Indirecto

Enzimas proteolticas

Tcnicas en gel

Pruebas de absorcin-elucin (de

referencia)

Importancia
Es especialmente importante su
deteccin en los dadores de sangre (el
antgeno Du es inmungeno)
En las mujeres embarazadas (no debe
aplicarse la gamaglobulina anti-D)
Antgeno relativamente raro en la raza
blanca

Haplotipos con delecin

parcial

GR D-- un haplotipo raro.

Produce D pero no C, c, E, e
Los GR D-- tienen un nmero de sitios
antignicos particularmente elevado (son
aglutinados en salino por anticuerpos IgG).

Otros haplotipos raros: Dc- y DCW-

Generan anti-Rh17

ANTICUERPOS anti-Rh

Todos los anticuerpos del Sistema Rh provienen de una

alo-inmunizacin por embarazo o transfusin. Son
Aloanticuerpos
Este sistema no posee anticuerpos naturales
Clase IgG (IgG1 IgG3) no aglutinantes en salino
(enzimas, TCI)
No fijan complemento
Excepcionalmente IgM fuertemente aglutinantes

El antgenos D es el mas inmungeno.

Los anticuerpos anti-Rh son clnicamente significativos.
Enfermedad Hemoltica
Fetoneonatal

Reaccin
Transfusional

Especificidades

Anti-D: es el mas frecuente. Puede causar RT

y EHFN severa.
Anti-c: muy frecuente. Puede causar RT y
EHFN
severa.
Anti-E: muy frecuente. Puede causar RT y
EHFN severa.
Anti-C: raramente solo; est presente en
mezclas: antiC+D. Pueden provocar RT y EHFN.
Anti-Cw: puede causar RT y EHFN.
Anti-e: poco frecuente. Puede causar RT y
EHFN. Especificidad encontrada
frecuentemente como autoanticuerpos

Asociacin a enfermedades

Los individuos con fenotipos Rh null padecen

anemia hemoltica compensada.

Se ha observado una expresin reducida de los

Ag Rh y mosaicismo Rh en leucemias,
metaplasia mieloide, mielofibrosis y policitemia.

Los genes Rh y la esferocitosis hereditaria

estn ligados al cromosoma 1.

En poblaciones del sudeste asitico con

ovalocitosis los antgenos del Rh estn
expresados dbilmente.

Luego de los antigenos A y B, el antigeno D es el mas importante

en lo referido a la Practica Transfusional.

En contraste con A y B, las personas cuyos hemates carecen del

antigeno D, no tienen regularmente el correspondiente
anticuerpo.

La formacin de anticuerpos antiD es siempre consecuencia de

la exposicin, por transfusin o embarazo, a hemates Rh +.

Las personas D- que reciben una unidad de sangre D +,

desarrollan un anti-D en el 80% de los casos.

A diferencia del sistema ABO, los antigenos del sistema Rh se

encuentran solo en los hemates.

Los antigenos D, C, c, E y e son responsables del 90% de los

casos clnicos que implican al sistema Rh. ( EHRN, Reacciones
Transfusionales)

Naturaleza del anticuerpo : IgG ( atraviesa la placenta, EHFN).

Es frecuente generar aloanticuerpos complejos: anti-cE, anti-CD

El anti-e es un anticuerpo caliente que suele aparecer en AHAI.

Determinacion del fenotipo Rh

En la practica clnica se dispone de para la tipificacin del

fenotipo Rh de :
anti-D, anti-C, anti-c, anti-E y anti- e

Determinacion del genotipo Rh

La identificacion del fenotipo no siempre permite la
deduccion confiable del genotipo, me permite deducir el
genotipo mas probable.

Frecuencias fenotipicas del Sistema Rh

ANTIGENO Rh

Frecuencia ( %)

D (+)

85

D(-)

15

70

80

30

98

Capacidad inmunogenica

C.e..E.c..D

ESTUDIO DEL FENOTIPO Y

GENOTIPO RH EN LA POBLACION

Estudios serolgicos
Determinacin del fenotipo Rh

Estudios moleculares
Obtencin de ADN genmico de
sangre perifrica
Micro mtodo de salting-out

Genotipificacin RHD por PCR

Genotipificacin Rh

La determinacin de las bases genticas del Sistema Rh ha

permitido el desarrollo de mtodos de biologa molecular para
analizar la presencia del gen RHD en ADN genmico

Los estudios realizados en la poblacin

analizada indicaron que los individuos RhD
positivos poseen los dos genes RH, mientras
que las personas RhD negativas tendran
solamente el gen RHCE.

Las
muestras
D
dbiles
fueron
genotipificadas
como
RhD
positivas
permitiendo descartar fenotipos D negativos
en muestras con aglutinacin muy dbil y la
presencia de genes hbridos responsables del
fenotipo DVI.

 La estrategia de PCR multiplex desarrollada es rpida, los

productos de PCR pueden ser amplificados simultneamente en
una nica reaccin y diferenciados por electroforesis en geles de
agarosa.
El mtodo es exacto y los resultados obtenidos presentan una
estricta correlacin con los observados utilizando tcnicas de
aglutinacin con anticuerpos especficos.
La genotipificacin RHD es especialmente adecuada para ser
utilizada en situaciones clnicas donde no son aplicables los
mtodos inmunohematolgicos clsicos.

Otros grupos sanguneos

Sistema Kell:
Los antigenos mas importantes de este sistema son: K, k , Kpa,
Kpb, Kpc, Jsa y Jsb. Todos de importancia clnica.
El anti- K es el anticuerpo irregulas mas comn despus del
anti-D, ya que puede causar severas reacciones transfusionales y
EHFN. Es un anticuerpo del tipo IgG, que reacciona a 37 C por
TCI.
El anti- k fue encontrado por primera vez en una mujer cuyo
bebe desarrollo EHFN. Tiene las mismas caractersticas del
anti- K.
Sistema Duffy.
Sistema Kidd: Puede ocasionar EHFN y reacciones
transfusionales hemoliticas.
Sistema MNSs :EHFN y reacciones transfusionales hemoliticas.
Sistema I/ i

FORMAS DE ESTUDIAR LOS GRUPOS

SANGUNEOS

Hay diferentes formas de evidenciar una

reaccin Antgeno-Anticuerpo:
AGLUTINACIN

RIA

HEMLISIS

ELISA

INHIBICIN

ABSORCIN Y
ELUCIN

PRECIPITACIN

Dado que los Ags eritrocitarios, se encuentran

el la superfcie de la clulas, las formas mas
utilizadas para su estudio son:
AGLUTINACIN y HEMLISIS.

ETAPAS DE LA AGLUTINACIN

La aglutinacin se produce en dos

etapas:
La

primera es la unin Ag-Ac

La segunda la formacin de
puentes intercelulares que
producen el fenmeno visible
de la aglutinacin.

PRIMERA ETAPA
Est influenciada por las siguientes variables:
Temperatura: IgM reaccionan a 4C, IgG a37C
Afinidad entre Ag y Ac
PH optimo :6.5 y 7.6
Concentracin relativa del Ag y Ac.puede ocurrir disminucin de la
aglutinacin cuando hay exceso de Ac(prozona) o exceso de Ag
(postzona)
Fuerza inica del medio : al disminuir ,disminuye la nube de cationes
que rodea lo GR favoreciendo la unin Ag- Ac
Medios de potenciacin:
*Soluciones de baja fuerza inica :LISS:
reduce la neutralizacin de cargas opuestas aumentando la velocidad
de reaccin y tambien la cantidad de Ac unido al hemate.

Tiempo de incubacin: Las diferentes reacciones Ag-Ac alcanzan el

equilibrio en tiempos diferentes. Incubacin vara : 15 a 60 min

SEGUNDA ETAPA

Potencial Z

Densidad del Ag

Clase de Ig involucrada

Para potenciar las reacciones de aglutinacin se emplean

diversos mtodos: centrifugacin controlada, adicin de
medios macromoleculares, de Enzimas proteolticas y el uso
del test de Coombs permite detectar la sesibilizacin de
los GR por IgG que generalmente no producen aglutinacin

Potencial Z

Enzimas proteolticas que eliminan las

cargas (-) de la superfcie celular
Papana
Bromelina
Tripsina

Otras sustancias:

Eliminan el Acido Slico

Albmina bovina
Dextrn

GR con menos cargas negativas en su superficie, lo que

permite que se aproximen lo suficiente para que se
establezcan los puentes de unin por molculas de IgG.

Cuando en la reaccin Ag-Ac intervienen Acs

tipo IgM, las dos etapas se superponen y se
observa fcilmente la aglutinacin.
Cuando en la reaccin intervienen Acs del tipo
IgG, se produce solamente la primer etapa.
Hay fuerzas repulsivas que impiden a los GR su
acercamiento lo suficiente para que se
establezcan las uniones.

Solucin salina de baja fuerza inica :LISS

Permite aumentar hasta 1000 veces la afinidad entre

Ag y Ac.
Aumenta la sensibilidad de la prueba de Coombs.
Permite detectar Ac en baja concentracin y de baja
afinidad
Permite reducir el Tiempo de incubacin de la Coombs
de 30 a 10 Por esta razn el TCI en LlSS es la
prueba de eleccin para la deteccin e
identificacin de Ac de tipo IgG
Se la utiliza : Prueba de compatibilidad
pretransfusional y deteccin de Ac irregulares en
donantes y receptores, deteccin de Ac irregulares
en embarazadas y tipificacin de Ag eritrocitarios.

Antisueros especficos

Anti-A Anti-B Anti-D :pueden ser de origen

Humanos,animal o monoclonales,tambien
pueden ser extractos de tejidos vegetales
(Lectinas).Se debe considerar la
especificidad, ttulo,intensidad de la
aglutinacin, avidez
Anticuerpos obtenidos por inmunizacin:
Son policlonales (mezcla de Ac contra
distintos epitopes d euna misma molcula)
Se obtienen por imnunizacin de animales o
persona sensibilizadas

Anticuerpos monoclonales

Se obtienen de los hibridomas son

monoclonales (clon de clulas que poseen
especificidad contra un nico epitope).
Los antisueros hemoclasificadores anti-A,
anti-B y

anti-AB son monoclonales

El antisuero anti-D : mezcla de monoclonal

IgM que favorece la reaccin en placa y un Ac
IgG policlonal humano para el TCI en la
determinacin del Du

Reactivo Antiglobulina Humana

Se obtiene inyectando a conejos con

globulinas humanas purificadas
Reactivos poliespecficos :
Contiene 2 anticuerpos :anti-IgG y anti-C3d
en los estudios de Ac irregulares ,la presencia
de anticomplemento favorece la deteccin de
anti-Jka ,anti-JKb, anti-K
Cuando el test de CD da (+) ,debe investigarse
mediante
los
sueros
antiglobulina
monoespecificos el tipo de anticuerpo o
fraccin del complemento unido al GR

Reactivo Monoespecifico:
Anti-IgG ,Anti-IgM, Anti-IgA
Anti-C3d, Anti-C3b, Anti-C4b
Se obtienen de modo anlogo ,inyectndolas
distintas fracciones separadas y purificadas a los
conejos

TCD:
Sensibilidad : permite detectar entre 100 y 500
molculas de Ig/GR y entre 400-1100 molculas
de C3d/GR

PRUEBA ANTIGLOBULINICA ( Coombs)

Detecta Acs de tipo IgG o fracciones del

C`adheridos a los GR.

Existen dos tcnicas: a) Directa: Detecta Acs

adheridos a los GR in vivo.
b) Indirecta:
Determina Acs existentes en el suero o plasma
del paciente, previa incubacin del suero con
GR apropiados.

Fundamentos de la prueba de la AGH

1-Todas las molculas de anticuerpos y los componentes del C son

globulinas
2- Los animales inyectados con globulinas humanas producen
anticuerpos contra la protena extraa: suero AGH

3- El anticuerpo AGH se combina con la porcin Fc de las molculas

de anticuerpos o con epitopes de las protenas del C
4- Si el Ac o el C estn unidos a los eritrocitos, se produce una
aglutinacin visible

5- Si el Ac est libre en el suero se consume el reactivo AGH

Relevancia de la prueba de la AGH

IgM
IgG

pentamrica
monomrica

aglutinacin
sensibilizacin

Anti-Kidd , anti-Duffy
Se unen a GR activan C
sin producir aglutinacin

Molcula
puente para
aglutinar GR
AGH

Responsables de reacciones
hemolticas transfusionales y EHFN

La AGH detecta estos Ac o componentes del C fijados al GR

in vivo Prueba de la

Antiglobulina Directa

in vitro Prueba de la

Antiglobulina Indirecta

La prueba de la AGH es el mtodo de eleccin para la deteccin

de todos los Ac anti-eritrocitarios excepto los del sistema ABO

DIRECTA: TCD
Diagnostico de AH y EHRN.
Investigacin de reacciones dudosas
en una transfusin.
Investigacin de enfermedades autoinmunes.
INDIRECTA: TCI
Screening de sueros de donantes y pacientes para
Acs.
Pruebas de compatibilidad previas a la
transfusin.
Identificacin y titulacin de Acs encontrados en
sueros.

TEST COOMBS DIRECTO( TCD )

SANGRE ANTICOAGULADA CON EDTA

MUESTRAS

ANTIGLOBULINA HUMANA POLIESPECFICO

REACTIVOS

TECNICA

SUSPENSIN HEMATIES AL 3 - 5 %
EN TUBO COLOCAR 2 GTS SUSPENSIN ( HACER POR DUPLICADO )
LAVAR CON SF 3 VECES
DESCARTAR SOBRENADANTE Y AGREGAR 2 GTS SUERO COOMBS
A UN TUBO CENTRIFUGAR INMEDIATAMENTE
AL OTRO INCUBAR 10 MIN A T AMB ANTES DE CENTRIFUGAR
CENTRIFUGAR Y LEER

PAD para detectar IgG

Lavar los GR para eliminar el suero

Agregar AGH

Cfg y leer. Aglutinacin: PAD +

TEST COOMBS INDIRECTO (TCI )

SUERO FRESCO

MUESTRA

: SF O LISS , AGH , HEMATIES LAVADOS Y RESUSPEND AL 3-5 %

REACTIVO

TECNICA

ROTULAR 2 TUBOS. COLOCAR 2 GTS DE SUSPENSIN

AGREGAR 2 GTS SUERO PACIENTE
CENTRIFUGAR Y OBSERVAR
INCUBAR 30 MIN A 37 C
CENTRIF Y OBSERVAR AGLUTINACION HEMLISIS
LAVAR 3 VECES CON SF. EN LTIMO LAVADO DESCARTAR SOBRENADANTE
AGREGAR 2GTS AGH
CENTRIFUGAR

LAVADO INADECUADO DE ERITROCITOS

MALA INTERPRETACIN DE PRUEBAS

DBILMENTE (+)

PRDIDA DE ACTIVIDAD DE LOS REACTIVOS

CENTRIFUGACIN INADECUADA.

FALSOS POSITIVOS

TUBOS DE VIDRIO MAL LAVADOS

SOBRECENTRIFUGACIN

QUE LOS ERITOCITOS AGLUTINEN ANTES

DEL AGREGADO DEL SUERO DE COOMBS

DETECCIN DE ACS IRREGULARES

MUESTRA

SUERO FRESCO

REACTIVO

PANEL SELECTOR

TECNICA

LECTURA EN MEDIO SALINO Y TCI

TITULACIN

MUESTRA

SUERO PACIENTE

HEMATIES QUE EXPRESEN EL AG CORRESPONDIENTE AL AC

A TITULAR EN SUSP ENTRE 35 %
REACTIVO S F

TECNICA

VER CUADRO

TUBO

SF

1
-

2
10 L

3
10 L

4
10 L

5
10 L

6
10 L

7
10 L

8
10 L

9
10 L

100 L 100 L
100 L 100 L
SUEROS 100 L 100 L

100 L 100 L

DEL TUBO 2 SE TOMA 100 L Y SE LO PASA A LOS DEMAS EN FORMA

SUCECIVA
RESERVAR 100 L DEL TUBO 10

100 L 100 L
GR
DILUCION

100 L 100 L 100 L 100 L 100 L 100 L 100 L 100 L 100 L

1/2

1/4

1/8

1/16

1/32

1/64

1/128 1/256

EL TTULO ES LA INVERSA DE LA MAYOR

DILUCIN DE SUERO QUE PRODUCE
AGLUTINACIN VISIBLE

CRIOAGLUTININAS

MUESTRAS

SUERO SEPARADO DE UNA INCUBACUN A 37 C DURANTE 1

HORA

REACTIVOS

SF
SUSP HEMATIES GRUPO O DE UN ADULTO AL 35 %, (AG I )
SUSP HEMATIES GRUPO O CORDON UMBILICAL 3-5 % ( AG i)
SUSP HEMATIES DEL PACIENTE 35 %

PREPARAR 3 SERIES DE TUBOS

TECNICA

TUBOS
1/4

1/16

1/64

1/256

1/1024

1/4096

6 Gts SF
2 Gts Suero

6 Gts SF
2 Gts Suero

6 Gts SF
2 Gts Suero

SERIE 1
6 Gts SF
2 Gts Suero

6 Gts SF
2 Gts Suero

6 Gts SF
2 Gts Suero

SERIE 2
2 gotas

2 gotas

2 gotas

2 gotas

2 gotas

2 gotas

2 gotas

2 gotas

SERIE 3

2 gotas

2 gotas

2 gotas

2 gotas

SERIE 1
AGREGAR A TODOS LOS TUBOS 2GTS SUSPENSIN HEMATIES PACIENTE

SERIE 2
AGREGAR A TODOS LOS TUBOS 2 GTS SUSPENSIN HEMATIES DEL GRUPO O
I

SERIE 3
AGREGAR A TODOS LOS TUBOS 2 GTS DE LA SUSPENSIN DE HEMATIES DE
CORDON O i

Incubar los tubos a 4 c ---- 24hs

PARA DETERMINAR RANGO TERMICO , EFECTUAR LAS TITULACIONES E

INCUBARLAS A 37 C ( 1H ) ,A 20 C ( 4 HS ) y A 4 C ( 24 HS )

V N : TTULO MAYOR 32
SI D (+ ) EN LA SERIE CON AUTOGLOBULOS Y GLBULOS
DE ADULTO, LA ESPECIFICIDAD ES ANTI I
SI D ( + ) EN LA SERIE DE AUTOGLBULOS Y GLBULOS
DE CORDN , LA ESPECIFICIDAD ES ANTI i
SI D ( + ) CON LAS 3 SUSPENSIONES ES NECESARIO
EFECTUAR UN PANEL IDENTIFICADOR .

ALOINMUNIZACIN
Formacin de Acs en una persona al serle inyectados Ags de los
cuales carece.
Efectuada por:
* Inyeccin IV de Ags (transfusiones)
* Embarazo incompatible donde el feto tenga Ags de
los cuales carece la madre.
Los Acs formados pueden ser: _ IgG
_ IgM
* Anti-A, Anti-B: en personas grupo O.

Acs IgG
(atraviezan la
Barrera Placentaria)

* Anti-D ( EHRN).
* Anti-C
* Anti-E
* Anti-K, Anti-c,

E H F N

Conjunto de manifestaciones patolgicas causadas por

aloimunizacin materna a Ag celulares presentes en el
feto heredados del padre que producen una respuesta
inmune (Ac) en la madre

Causas de inmunizacin
Embarazo (parto 0,25 ml hasta 25 ml - 3er
trimestre?)
Transfusin
Inyecciones de sangre (intramuscular) Puede
afectar 1er emb

Transplantes
Drogadiccin

Factores que reducen la posibilidad de

inmunizacin

Respuesta inmune deprimida de la embarazada La respuesta inmune

primaria es tarda y dbil. Esto explica por qu el primer hijo no es
afectado por la EHFN a pesar del pasaje de GR durante el tercer
trimestre de embarazo, excepto si existe sensibilizacin previa.
presencia concomitante de incompatibilidad ABO

la tercera parte de la poblacin est genticamente determinada a

no responder a la inmunizacin

No todas se inmunizan frecuencia inferior a la esperada respuesta inmune materna

Factores que incrementan el riesgo de inmunizacin

Placenta previa, desprendimiento placentario, versin externa,

cesrea, aborto, embarazo extrauterino, obtencin de vellosidades
coriales, amniocentesis, cordocentesis, drogadiccin.

Etiopatogenia
Estimulacin antignica durante el embarazo
Pasaje de hemates fetales a travs de la placenta
Ag D 38 das de gestacin
Respuesta secundaria materna
En sensibilizadas, una mnima cantidad de GR fetales alcanza para
desarrollar una respuesta anamnsica con produccin de IgG
Pasaje y accin de los anticuerpos maternos
IgG1 e IgG3 - transporte activo a travs de receptores especficos
en la placenta.
Fijacin de los Ac a los Ag fetales destruccin de las clulas en el
bazo e hgado del beb. Anemia, hepatoesplenomegalia, edema focalizado
en abdomen y cabeza, anasarca, hidrops fetalis.

Los anticuerpos maternos tambin se encuentran en calostro y leche.

CLASIFICACIN
Segn la especificidad del Ac
EHFN: por acs contra ags del sistema RH ( ms severa )

Madres RH ( neg) sensibilizadas con anti-D

EHFN: por acs contra ags del sistema ABO ( menos

severa )
Madres de grupo 0
EHFN : por acs contra ags de otros sistemas

CAUSAS DE EHFN

Incompatibilidad de grupo sanguneo materno fetal

Aloinmunizacin materna especfica contra un
determinado Ag
fetal.
Paso de Acs maternos al organismo fetal
Acciones derivadas de la unin de los Acs maternos
sobre los
hemates fetales.

Consecuencias de la hemlisis

Prenatal

Anemia

Postnatal

Ictericia Bilirrubina Kernicterus

Efecto de la incompatibilidad ABO

Proteccin contra la inmunizacin Rh:

anticuerpos anti-A y anti-B

ENFERMEDED HEMOLTICA DEL

RECIN NACIDO (EHRN)
* Ictericia

Signos

* Anemia
* Esplenomegalia
* Hepatomegalia

Causas + comn ( Incompatibilidad sangunea

materno-fetal)

Estudios durante el embarazo

Mujeres RhD negativas, multparas,
politransfundidas, abortos, muertes neonatales y
bebs afectados de EHFN.
Estudios a la pareja
ABO, Fenotipo Rh, Kell
Prueba de compatibilidad conyugal
Incompatibilidad potencial
Incompatibilidad real
Determinacin el estado homo/heterocigota RhD en
el padre
- serologa: genotipo ms probable
- biologa molecular: deteccin de 1 caja
Rhesus hbrida

DIAGNSTICO : Etapa prenatal

+ ABO , Fenotipo R
D dbil ( RH negativo )
Determinacin Ag Kell
INCOMPATIBILIDAD POTENCIAL
Mujer O C c D E E k
Hombre A C c D e e k
INCOMPATIBILIDAD REAL
Investigar Acs irregulares ( panel eritrocitario select)
- Medio salino
- Medio enzimtico
- LISS / Coombs

 ESTUDIOS
LA MUJER
EMBARAZADA
Acs
irregularesEN
: ttulo
e identificacin
16 / 18 sem
Si es ( - ) repetir 28 / 32 sem
Si es ( + ) repetir 20 / 22 sem c/ 15
dias
si aumenta
* Estudios de LA ( mujeres con ttulo > 16 + historia
obstetrica

* Genotipificacin R H D fetal

* Feto Ultrasonido -----EC ( hgado- bazo )

_ Muestra sangre fetal ( 18 sem )

PRUEBAS DE CONFIRMACIN

* A la madre : Tipificacin ABO Y RH ( VARIANTES DU )

Panel selector ( aloanticuerpos maternos )

* En el nio : Tipificacin A B O y R H
PCD
H b , Hto cordn , BRR I de cordn

Reticulocitos

Determinacin prenatal del genotipo RHD

Protocolo de estudio
Estudios inmunohematolgicos en sangre materna:
RhD y Anticuerpos Irregulares.
Extraccin de ADN de sangre perifrica materna y
lquido amnitico.
Genotipificacin RHD en ADN fetal.
Determinacin del origen fetal del ADN obtenido
del lquido amnitico.
Determinacin de la cigosidad RHD paterna.

T T O de la mujer aloinmunizada

PLASMAFRESIS (

ADMINISTRACIN DE GAMMA
GLOBULINA ( en altas dosis 400mg / kg de peso materno

pueden ser removidos hasta un 75 %

de alo Acs pero tienden a rebotar )

durante 5 das)

Postulados de accin :
* La Ig podra causar la inmunomodulacin de las clulas
TyB
maternas y efectuar una supresin de las
sntesis de Acs.
* Podria saturar los receptores Fc de la placenta
disminuyendo el pasaje de Acs antieritrocitarios.
* Podra atravezar la placenta y bloquear el sistema
monocito _ ma
crfago fetal, disminuyendo la destruccin de los
hematies .

T T O FETAL

Transfusin fetal intrauterina

HTO 30 %
24---26 sem de gestacin

Sangre : < de 96 hs de extrada

exenta de plasma y capa leucoplaquetaria
libre de C M V
)

irradiada ( evita el riesgo enf de injerto huesped

hematies A B O compatibles

HIDROPESA FETAL:
Transfusin fetal
intrauterina mediante
CORDOCENTESIS.
Induccin temprana del
parto
Transfusin directa de
glbulos rojos
empaquetados
(compatibles con la sangre
del beb) y tambin
exanguinotransfusin del
neonato para extraerle la
sangre que contiene los
anticuerpos maternos que
estn destruyendo sus
glbulos rojos.
Amniocentesis para
determinar la severidad
Control de la insuficiencia
congestiva y la retencin
de lquidos.

ETAPA POS NATAL----- T T O

Luminoterapia : oxidacin de bilirrubina a

bibiverdina

Exanguinotransfusin : corrige la anemia ,elimina

hematies sensibilizados, e Igs libres y reduce la
brr

Albuminoterapia : conjuga la Bili libre

El
tratamiento
del
neonato ya afectado
depende
de
la
severidad
de
la
condicin.
LEVE:

Aumento agresivo de
lquidos

Fototerapia usando
lmpara de bilirrubina.

KERNICTERUS:

Exanguinotransfusion
(pueden requerirse
varias)

Fototerapia

PREVENCIN

Madre R H ( - ) no inmunizada :
Dosis preventiva 28 sem

Dosis dentro de las 72 hs pos parto

con hijo Rh ( + )

La PREVENCIN es fundamental, y con esta vacuna

prcticamente puede evitarse la enfermedad tratando
a las mujeres Rh -, que an no han desarrollado Acs
frente al factor Rh +. (durante el 1er embarazo).

Esta inyeccin previene la sensibilizacin de ms del

95 % de las mujeres Rh-negativas. Sin embargo, los
estudios demuestran que alrededor del 2 % de las
mujeres embarazadas se sensibiliza antes de dar a
luz. Por esta razn se administra la inyeccin de RhIg
alrededor de la semana 28 del embarazo, as como
tambin despus del alumbramiento.

La gammaglobulina anti Rh, slo es efectiva en prevenir la

enfermedad.

NO LA CURA una vez que sta se ha presentado.

DESAFORTUNADAMENTE no existen medicaciones similares

para prevenir una isoinmunizacin debida a otro antgeno de los
eritrocitos (como Kell).

Existe alguna manera de deshacerse de los anticuerpos de la

madre?
No. Si bien una mujer puede no presentar sntoma alguno y
permanecer enteramente sana, puede seguir produciendo
anticuerpos como parte de su sangre. Si concibe y alumbra otros
bebs de sangre Rh-positiva, stos podran padecer la
intolerancia de Rh.

E H F N ----A B O

Caso ms frecuente Madre O Y feto A

Frecuentemente sin significado clnico
Se puede presentar en el primer embarazo

 EHFN

ABO

Ac involucrados NO son los Ac naturales/regulares

anti-A y/o anti-B y/o anti-B (IgM)

Ac formados como respuesta al estmulo antignico:

Transfusin (aloinmunizacin)
Embarazo anterior (aloinmunizacin)
Heteroantgenos (heteroinmunizacin): preparaciones
farmacuticas de origen animal, vacunas (medio de
cultivo cerdo), suero antitetnico (caballo)

Mecanismos de Accin de los Ac maternos

Hemolisis moderada (no hay generalmente formas graves

de la enfermedad)

Neutralizacin parcial de los Ac por los clulas

endoteliales, vasculares y tejidos del feto que poseen Ag
A/B

Fijacin dbil de las IgG sobre los GR, debido a la baja

avidez de los Ac y la escasa cantidad de Ag eritrocitarios
en el feto. Explicara negatividad TCD.

- Escasa actividad hemoltica de los Ac, minimiza la

hemlisis intravascular.

MECANISMOS DE ACCIN DE LOS ACS

MATERNOS

* Hemlisis moderada ( no hay formas graves )

* Neutralizacin parcial de Acs por las clulas endoteliales ,

vasculares, y tejidos del feto que poseen Ag A / B

* Fijacin dbil de las Igs sobre los Gr , debido a la baja avidez

de los Acs y la escasa cantidad de Ags eritrocitarios en el feto.
P C D neg

* Escasa actividad hemoltica de los Acs ( minimiza la hemlisis

intravascular )

ESTUDIOS A REALIZAR

Prenatal (embarazadas):
Podra investigarse en embarazada de grupo O y esposo A/B los
Ac anti-A/B de clase IgG (2-ME) pero solamente 1 de 3000
incompatibilidades ABO potenciales necesita
exanguinotransfusin.
Imposibilidad e inutilidad de un despitaje prenatal

Posnatal
Recin nacido:
Grupo ABO y RhD
TCD, TCD potenciado
Medios macromoleculares
Elucin e identificacin del Ac
Madre
Estudio de Ac anti-A y/o anti-B de origen inmune y titulacin.

ESTUDIOS A REALIZAR
PRENATAL

: ( embarazada )

madre O esposo A / B
Determinar ttulo de Ig G

_ POS NATAL : recien nacido

grupo A B O y R H
P C D ( +, - dbil )

HALLAZGOS HEMATOLGICOS EN EL RECIEN

NACIDO

* Aumento de reticulocitos . 10- 30 %

evidencia de proceso hemoltico compensado

* Eritroblastos en sangre perifrica 8---15 %

* Microesferocitos 80 %

T T O

* Luminoterapia

* exanguinotransfusin : ( slo si la anemia es

severa. Se utilizan gr O suspendidos en plasma
de grupo A B )