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HISTORIA CLNICA

NOMBRE: D.S
RAZA: mestiza

ESTADO CIVIL: Casada


EDAD: 44 aos
SEXO: Femenino
OCUPACIN: desempleado RESIDENCIA: San Miguelito

Enfermedad Actual:
Paciente femenina de 44 aos de edad que ingresa con un cuadro de ms o menos 5
das de evolucin con dolor tipo clico (intensidad 3/5) en hipocondrio derecho que
aumenta con la ingesta de alimentos asociado a nauseas, vmitos y prdida del apetito.
Niega algn otro signo o sntoma

Antecedentes Familiares:
Paciente con padres sanos y vivos

Antecedentes Patolgicos Personales


Anemia falciforme: niega
Diabetes:
DM tipo 2
Artritis: niega
Cncer: niega
Cardiopatas: niega
Hipertensin: S
Hemofilia: niega
Tuberculosis: niega
Sfilis: niega
Alcoholismo: niega Epilepsia: niega
Hepatitis: niega
Bocio: niega

Antecedentes
Obsttricos
G5P5A0

Ginecolgicos

Antecedentes
Personales
no
Patolgicos:
Fuma: Niega
Licor: Niega
Drogas: Niega
Escolaridad: 1er ao
Secundaria
Calzados:
cerrados
Vivienda: paredes de bloque, techo de
zinc, piso de cemento, agua potable,
deposicin de excretas: inodoro.
Alimentacin: variada.
Otras enfermedades: niega padecer
otro tipo de enfermedades

Intervenciones Quirrgicas: Niega


Transfusiones de sangre y/o
infecciones: niega transfusiones
Antecedentes Traumticos: Niega
Hospitalizaciones Anteriores: Niega .

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas:


Digestivo: Paciente refiere dolor tipo
clico en cuadrante superior derecho,
nauseas y vomitos

Paciente niega sntomas relacionados en


los dems aparatos y sistemas.

Exploracin Fsica: P.A: 130/80


FC: 72
FR: 16
Inspeccin General: paciente consciente,
alerta, orientado en lugar tiempo y
espacio,
Cabeza: Normocefalico; sin lesiones
aparentes.
Ojos:
pupilas isocricas, normo
reactivas a la luz, escleras anictricas
Boca: mucosa oral hidratada, labios
rosados sin presencia de lesiones
aparentes
Nariz: sin desviacin de tabiquecentral,
narinas normales, rosadas, sin aleteo
nasal, ni presencia de secreciones o
moco.

Odos: pabellones auriculares simtricos


bien implantados, conducto auricular
externo permeable sin presencia de
tapn de cerumen
Cuello: simtrico, sin ingurgitacin
yugular, sin adenopata palpable,
Trax: Simtrico,
sin tiraje costal ni
lesiones aparentes
Corazn: Rtmico sin soplo ni galope
Pulmones: Buena entrada y salida de
aire, sin roncus, crepitos, ni sibilancias
Abdomen: Distensin abdominal, signo
de Murphy positivo .

Extremidades: Simtricas, sin edema, ni


lesiones aparentes , llenado capilar
menor a 3 segundos,
Msculo esqueltico: sin disminucin de
la fuerza en miembros superiores e
inferiores
Piel y mucosa: Mucosa oral, sub hidratada
, sin presencia de petequias, equimosis o
descamacin en la piel.
Sistema nervioso: paciente con Glasgow
15/15, , con reflejos superficiales y
profundos presentes.
Vascular perifrico: no se observaron
lceras o varices dolorosas. Pulsos distales
presentes.

Diagnstico provisionales: 1. Colecistitis Aguda

ISAIAS CABALLERO

LUIS WONG

Anatoma de la vescula biliar


Cuello
Cuerpo

Fondo

* La capacidad de la vescula biliar es


aproximadamente de 30 ml

Funciones de las vas biliares


La vescula biliar recibe la bilis.

La almacena
La centra por absorcin de agua y sales y la
enva al duodeno cuando el alimento llega ah.

Riego sanguneo, drenaje linftico


e inervacin
* La

arteria cstica irriga la vescula biliar. Se origina en la


arteria heptica derecha, las venas de la vescula biliar
penetran de manera principal en el hgado y se dividen en
capilares.

* La inervacin es a
travs del plexo
heptico

Colelitiasis - Coledocolitiasis
* Es la presencia de clculos a nivel de la vescula biliar y/o el
coldoco.

* Su origen griego lo ratifica etimolgicamente: chole: bilis y


lithos ; piedra.

Colelitiasis - Coledocolitiasis
*80 % de estos pacientes son asintomticos
*La probabilidad acumulada de presentar alguna

complicacin de la litiasis biliar es de 3% a 10 aos

Epidemiologa (%)

Hombres
8.6
8.9
5.3

(USA)

Mujeres
16.6
Blancos (no hispanos)
26.7
Mexicano-americanos
13.3
Afro-americanos

Tipos de Clculos:
Colesterol 80%

Pigmentarios

20%

Mixtos 0-1%

Complicaciones de la Litiasis
Vesicular
Complicacin

Porcentaje

Clico biliar

70 - 80 (2,3)

COLECISTITIS AGUDA

10

Colecistitis enfisematosa

<1 (3)

Sndrome de Mirizzi

<1 (3)

Hidrocolecisto

<1 (3)

Obstruccin del intestino delgado (leo biliar)

1 (3)

Obstruccin a la salida gstrica (sndrome de Bouveret )

<1(3)

Perforacin de la vescula

12 (3)

Pancreatitis biliar aguda

--

Colangitis supurativa/obstructiva

--

Colecistitis
Es la inflamacin de la vescula biliar que puede ser aguda o
crnica de acuerdo a la lesin histopatolgica,
principalmente dependiendo del tipo de infiltrado
inflamatorio.
La colecistitis aguda es la complicacin ms frecuente de la
litiasis biliar (10% de la poblacin general).
Se presenta en 3% de aquellos
pacientes con litos sintomticos

Patognesis
Factores desencadenantes
Obstruccin del paso de la bilis a travs del conducto cstico por un lito
(90%)
Lesin de la mucosa vesical
Obstruccin
intermitente
lleva a un aumento en la
presin intraluminal y junto
con bilis supersaturada de
colesterol estimulan respuesta
inflamatoria.
El
trauma
intraluminal
provocado por litos estimula
sntesis de prostaglandinas I2 y
E2 que median respuesta
inflamatoria
Infeccin
bacteriana
secundaria con organismos
entricos ocurre en 20% de los
casos.

Los microrganismos que ms


comnes
Escherichia
coli,

Anaerobios

Klebsiella
pneumoniae,

Clostridium
perfringens,

Enterococcus
faecalis

Bacteroides
fragilis o

Enterobacter
spp.

Pseudomonas.

Patognesis y factores de riesgo


para la colecistitis acalculosa
Sepsis
Choque

Transfusin masiva
Comorbilidad

Deshidratacin

(cncer, DM,
enfermedad
vascular)

Oclusin microvascular e hipercoagulabilidad

COLECISTITIS ACALCULOSA

Evolucin clnica de las diversas


patologas biliares.
ALTERACION INICIAL

ENTIDAD PATOLOGICA

EVOLUCION CLINICA

Bloqueo del cstico o


cuello vesicular
(Litiasis)

Clico Biliar

Resolucin en horas.
Episodios recidivantes

Colecistitis Aguda

Requiere hospitalizacin
Resolucin en 7-10 das
Complicaciones poco frecuentes
Tratamiento con colecistectoma

Colecistitis
aguda
acalculosa

Pocas manifestaciones clnicas


Cuadros graves
Complicaciones frecuentes
Tratamiento : Colecistectoma
Colecistostoma?

Irritacion o Dao del


epitelio vesicular
(isquemia, toxicos,
grmenes)

Manifestaciones clnicas
El clico biliar inicia sbitamente, incrementa rpido en intensidad en 15 minutos y
puede durar hasta 3 horas.
75% de colecistitis aguda tiene
antecedente de clico biliar

Posterior al inicio del dolor


aparecen fiebre, nuseas y vmitos

Dolor en colecistitis dura > 6 h


Al inicio tambin es de tipo
visceral y constante a pesar de
llamarse clico

Ictericia en 20% de los pacientes,


ms frecuente en los ancianos
(compresin del coldoco / Sndrome
de Mirizzi)

Dolor localizado en hemiabdomen


superior (epigastrio e hipocondrios)

25% de los pacientes se presenta


sin antecedentes relacionados

Dolor parietal localizado en


hipocondrio derecho, irradiado a
regin subescapular y rea clavicular
derechas

En la colecistitis acalculosa el
cuadro puede ser insidioso y
depender de las condiciones
predisponentes

Datos en la exploracin fsica

Paciente febril

Taquicardia

Ictericia

Dolor en hipocondrio
derecho
(donde se puede palpar
la vescula hasta en
una tercera parte de
los casos)

Limitacin de
movimientos

Signo de Murphy a
palpacin y
ultrasonogrfico
sensibilidad de esta
maniobra es menor en
ancianos.

resistencia voluntaria e
involuntaria a la
palpacin del abdomen.

Secuelas de la colecistitis aguda


Evolucin esperada de la colecistitis aguda es hacia la
resolucin en 7 a 10 das
Colecistitis gangrenosa

Fstula colecistoentrica

Hasta 30% de los casos


Factores de riesgo: Masculino >50 aos
con leucocitosis >17,000
Mas comn en fundus
Ciruga de urgencia

- Duodeno y colon (ngulo


heptico)
- Neumobilia en radiografa

Perforacin vesicular
10% de los casos
Retraso en atencin
Mejora temporal de sintomas
Inicia peritonitis
Mortalidad 30%
Formacin de abscesos pericolecisticos

Ileo biliar
Pacientes ancianos sin causa
aparente de obstruccin intestinal
Mortalidad 20%
1 Neumobilia
2 Obstruccin intestinal
3 Litos en sitios inusuales

Diagnstico de colecistitis aguda


Considerar la colecistitis aguda como la primera posibilidad diagnstica en pacientes con
dolor abdominal agudo. Si el diagnstico se basa slo con base en datos clnicos se va a
incluir a una tercera parte de casos que no corresponden a colecistitis aguda

Dolor constante en
cuadrante superior
derecho (constante > 12
horas)

Respuesta
inflamatoria
Fiebre
Leucocitosis
PCR elevados

Dolor en el cuadrante
superior derecho
Signo de Murphy (+/), Masa palpable (+/-)

Diagnostico diferencial
Ulceras ppticas
perforadas

Apendicitis
aguda

Obstruccin
intestinal

Colangitis aguda
bacteriana

Clico renal o
biliar

Pancreatitis
agudas

Pielonefritis,
hepatitis aguda,
hgado
congestivo

Laboratorio

Leucocitosis (desviacin a la
izquierda)
Persistencia de leucocitosis y
mala
evolucin
clnica,
sospechar colecistitis purulenta
o gangrenada

Elevacin
leve
de
las
aminotransferasas y pueden
elevarse
levemente
la
bilirrubina srica (entre 2 y 4
mg/dL) y la fosfatasa alcalina

Amilasa srica puede estar poco


elevada
>1000 U/dL en los casos de
coledocolitiasis o pancreatitis
aguda asociada

Triada de
Charcot
ICTERICIA
FIEBRE

DOLOR ABDOMINAL
Pentada de Reynaud

Sepsis
Deterioro
neurologico

Manejo y Tratamiento
Ante la sospecha clnica de una colecistitis aguda se debe:
Ingreso en el hospital

NXB + rehidatacion IV +
Liquidos de
Mantenimiento

LAB : hemograma,
gasometra, quimica :
bilirrubina, amilasa,
transaminasas y
fosfatasa alcalina srica,
hemocultivos

RX trax y abdomen,

USG abdominal

EKG

SNG

controlar el dolor con


meperidina 75 a 100 mg
VO cada 3 horas

Manejo y Tratamiento
Si el cuadro clnico no es especialmente grave, el paciente
se encuentra estable, no es un anciano, ni diabtico, ni
padece alguna otra enfermedad debilitante, se deben
administrar antibiticos activos para:
E.coli,

Klebsiella
pneumoniae,

Enterobacter
y

Antibiticos a utilizar:
Cefalosporina de 3 generacin
Amoxicilina/clavulnico + tazobactan

Enterococcus
spp.

Manejo y Tratamiento
Cuando el cuadro clnico es grave:

temperatura
>38,5C,

Ictericia

signos de
peritonitis,

leucocitosis
>14.000/ml,

bilirrubina >3
mg/dl,

amilasa >500
UI/l,

inestabilidad
hemodinmica,

liquido
peritoneal,

gas en vescula
o en su pared,

dilatacin de
las vas biliares

Los microorganismos mas frecuentes son:


Clostridium perfringens, Pseudomonas
aeruginosa y el Bacteroides fragilis.

Tazobactan +
Gentamicina
Asociacin Imipenem

Tratamiento Quirrgico
Colecistectoma por va laparoscpica es el tratamiento de eleccin y
se realiza durante las 72-96 horas de iniciados los sntomas
10 a 15 % tienen que ser sometidos a descompresin biliar de
urgencia por falta de respuesta
20% de los pacientes con colecistitis aguda necesitan una ciruga de
urgencia
Resuelve la colecistitis aguda y hay resolucin completa del dolor
recidivante en la mayora (82%) de los pacientes con clico biliar y
litiasis
En aquellos casos de colecistitis acalculosa casi la mitad pueden
persistir con manifestaciones vagas dolorosas