Valeria Acosta, Lucía Agustoni, Camila Álvarez

,
Patricia Anadón, Maia Arcari, Guadalupe Artola,
María Noel Aquistapace, Valentina Bascuas,
Karina Baz, Andrea Bautes.

Agosto 2013

Proceso inflamatorio agudo de la apéndice cecal
que puede comprometer parte o la totalidad del
órgano.

Es la urgencia quirúrgica abdominal más frecuente.
Constituye alrededor del 60% de todos los cuadros
de abdomen agudo.
Del 5 al 15% de la población sufre este cuadro en
algún momento de su vida.
Puede ser de fácil diagnóstico en algunos casos,
pero se complica en las edades extremas de la
vida.
Su pronóstico es favorable cuando se interviene
precozmente.
Importante sospechar siempre esta posibilidad.
Complicaciones de rápida evolución y gravedad.

 Dos picos de incidencia:
 10-25 años.
 A partir de los 40 años.
 La frecuencia es levemente mayor en
varones.
 Después de los 35 años la incidencia en
hombre/mujer se iguala.

 El extremo craneal forma el yeyuno y la parte superior del íleon.  El extremo caudal forma el divertículo cecal. El intestino primitivo se divide en el intestino anterior. . el colón ascendente y los 2/3 proximales del colón transverso. intestino medio e intestino posterior.  El resto del extremo caudal forma la parte inferior del íleon. a partir del cual se desarrolla el ciego y el apéndice.

.

2.. .  Generalmente ubicado en el cuadrante inferior derecho del abdomen. El apéndice vermicular.5 cm por debajo de la válvula ileocecal.  Medidas: 10 cm largo (variable de 2-20 cm). cecal o apéndice originado de la superficie posteromedialposterointerna del ciego. aprox. diámetro de 7-8 mm. aunque esta posición no es constante.

Posibles topografías: .

 La base es donde se unen las 3 tenias: anterior. posteromedial y posterolateral. .

. la cual nace generalmente de la arteria cecal posterior y otras veces de la arteria ileocólica que deriva de la arteria mesentérica superior. ramas de la arteria ileocólica.  Las venas son satélites de las arterias y tributarias de la vena mesentérica mayor.  El apéndice está irrigado por la arteria apendicular.Vasos y nervios:  El ciego está irrigado por las arterias cecales anterior y posterior.

.

 Parásitos (oxiuros.  Bridas estenosantes o acodaduras. .  Fecalitos.  Cuerpos extraños (restos de alimentos. áscaris). bario condensado). Obstrucción de la luz apendicular por:  Hiperplasia de folículos linfoides submucosos.  Tumores del ciego o del Apéndice.

1.Obstrucción de la luz apendicular Aumento de la presión intraluminal. Proliferación bacteriana.Distensión 2.Perforación .Gangrena 3.

En la microscopia se ve un infiltrado inflamatorio a nivel de la submucosa. Apendicitis aguda congestiva o catarral: se caracteriza por hiperemia y edema. .

Se pueden formar abscesos focales dentro de la pared. . La acumulación de moco y la éstasis del contenido apendicular favorecen el desarrollo bacteriano.  Apendicitis aguda supurada: Aparición de exudado fibrinopurulento. Apendicitis aguda flemonosa: superficie mate. eritematosa. Infiltrado inflamatorio y ulceraciones superficiales focales en la mucosa.

. venoso y linfático que origina necrosis gangrenosa de aspecto verde negruzco que se extiende por la pared hasta la serosa. Apendicitis aguda gangrenosa: Compromiso arterial.

.No existe una correlación clínico patológica exacta. Importante para poder descartar la posible concomitancia de Adenocarcinoma Apendicular.

 Variabilidad clínica : hace que a veces el diagnóstico sea difícil . Anorexia: característico.ALTA SOSPECHA Síntomas: Triada de Murphy:  Dolor : Cronología de Murphy. vómitos asociados o después del dolor. retromesentericas. localizaciones variables del apéndice como retrocecales.  Náuseas . pélvicas. pacientes que consumen medicamentos como analgésicos o antibióticos.  Fiebre. Hay presentaciones atípicas en un 44 % de pacientes en edades extremas. .

Punto de Lanza apéndice pélvico. . Signo de Blumberg : indica irritación peritoneal. Punto de Morris. Signo de Rovsing: indica irritación peritoneal. Signo de AARON : Signo de Gueneau de Muusy : signo de peritonitis.Signos. Signo del Psoas : irritación cercana al psoas. Signo del Obturador: Apéndice pélvico. Signo de Mc Burney. Retrocecal. Punto de Lecene patognomónico de apendicitis retrocecales y ascendente externa.

Signo de Mcburney: .

Signo del Psoas: .

Signo del obturador: .

Signo de Rovsing: .

EL DIAGNÓSTICO ES CLÍNICO .

Algoritmo diagnóstico. Sospecha de apendicitis aguda Examen clínico Signos inequívocos Signos equívocos Ecografía Cirugía + Cirugía Observación +/Laparoscopía .

NIÑOS MUJERES HOMBRES ADULTO MAYOR Gastroenteriti s viral Enfermedad inflamatoria pélvica Enfermedad de Crohn Diverticulitis Adenitis mesentérica Ruptura de folículo ovárico Diverticulitis de Meckel Colecistitis aguda Invaginación intestinal Salpingitis aguda Cólico renal Obstrucción intestinal Neumonía basal Endometriosis Torción testicular Carcinoma de colon Embarazo ectópico roto Ulcera duodenal perforada ITU Epididimitis aguda .

 Hemograma: aproximadamente un 70% de pacientes con AA tienen una leucocitosis mayor a 10. con desviación izquierda (aumento de PMN)  Radiografía abdominal: cobra importancia en los casos retrocecales. . No hay signos radiológicos patognomónicos.000.Se solicita paraclínica para apoyar el diagnóstico y/o descartar diagnósticos diferenciales.

tiene un alto índice de falsos positivos por lo que no define la conducta a seguir. . abscesos). Ecografía Abdominal: puede confirmar o excluir el diagnóstico y permite identificar complicaciones de la AA (peritonitis.

Fibrolaparoscopía diagnóstica: se utiliza principalmente en cuadros agudos de abdomen en mujer joven en edad reproductiva. Los signos topográficos de la AA son un engrosamiento de la apéndice mayor a 6mm. TC: falsos positivos son sólo 7%. . también podemos ver la presencia de un absceso. con signos de inflamación periapendiculares.

Examen de orina con sedimento.En caso de sospecha de apendicitis en mujeres en edad fértil solicitar: βHCG. . Ecografía abdominal. Interconsulta con ginecólogo.

.  Directivas: erradicación del foco: Apendicetomía laparoscópica o convencional. Indicación: resección quirúrgica del apéndice.  Riesgos: Son moderados tratándose de una cirugía de urgencia que si bien tiene baja mortalidad operatoria está sujeto a las complicaciones vinculadas a la anestesia general y al terreno del paciente. Por la patología. Por el procedimiento.  Oportunidad: urgencia (menor a 6 hs). limpieza peritoneal en caso de ser necesario.

 Controles.v diluído en 100 cc de SF a pasar en 30 minutos.sulbactam 1.  Metoclopramida i. Preoperatorio:  Reposo relativo.v / 6 hs.  Ranitidina 1 ampolla de 50ml i.  Suspensión de la vía oral: ayuno de 6hs para líquidos y 8 hs para sólidos.5 g i.  Analgesia: ketoprofeno 1 ampolla de 100mg diluída en 100 ml de SF a pasar en 30 minutos.  Anestesia: general.v. 10 mg (1 ampolla) sin diluir c/6 hs.  Colocación de VVP  Hidratación: Aporte basal de 1litro de SF / 8hs + 2g KCl por litro de SF (cuidado en pacientes con comorbilidades asociadas: HTA. IC).  Dipirona 1 ampolla de 1g i.  ATB: se comienzan una vez claro el diagnostico: Ampicilina. .v.

 Incisión / Exploración/ Procedimiento: Laparotomía o cirugía convencional. Laparoscopía. .

Transversal. se descartará la presencia de exudado peritoneal. Subumbilical. Incisión: Oblicua (de Mc Arthur – Mc Burney). .  Exploración: Será del foco. cultivo y antibiograma. que de existir se aspirará y se enviará una muestra para estudio bacteriológico con directo.

• Técnica sencilla conocida por todos los cirujanos.  Cierre de planos. Procedimiento:  Incisión.  Disección.  Invaginación del muñón apendicular. ligadura y sección de base del apéndice. ligadura y sección escalonada del mesoapéndice. • Bajo costo.  Identificación del apéndice inflamado. al no romper las fibras musculares.  Lavado profuso de la cavidad abdominal con suero salino en peritonitis aguda difusa.  Ventajas: • Al ser un abordaje en el sentido de las capas musculares.  Apertura de fascia transversalis y peritoneo.  Disección. se decide apendicectomía. . son poco frecuentes las eventraciones.  Dislaceración de las fibras musculares.

cultivo y antibiograma. .  Puerto de 5 mm entre los dos anteriores: a la izquierda de los músculos rectos del abdomen. Incisión:  Puerto de 10 mm supraumbilical (óptica). que de existir se aspirará y se enviará una muestra para estudio bacteriológico con directo. se descartará la presencia de exudado peritoneal.  Exploración: Será del foco.  Puerto de 5 mm suprapúbica.

ligadura y sección de base del apéndice. Procedimiento:  Colocación de trócares. . se decide apendicectomía.  Disección.  Identificación del apéndice inflamado.  Exploración abdominal completa.  Disección. ligadura y sección escalonada del mesoapéndice. Extirpar apendicalito.  Insuflar el peritoneo con CO2.  Aspirar inmediatamente cualquier vertido de líquido.

Exploración de toda la cavidad abdominal.Introducir el apéndice en una bolsa para muestras y se extirpa junto con la puerto a través de la herida umbilical. Cierre de planos. . Quitar trócares.

• Pacientes obesos: es menor la incisión y disminuye complicaciones y eventraciones. . • Menor cicatriz. • Menor índice de complicaciones postoperatorio. • Menor tiempo de recuperación postoperatoria. • Pacientes con peritonitis aguda difusa. persisten dudas diagnósticas. • Pacientes en los que a pesar de una TAC y una ecografía. • Descarta patologías asociadas.  Preferencias de la laparoscopía: • Mujeres en edad fértil donde el abdomen agudo puede deberse a alguna patología ginecológica.Ventajas: • Confirma el diagnóstico antes de comenzar la cirugía propiamente dicha.

 Mantener herida seca y limpia.  En 48 hs en apendicetomías no complicadas.  ATB ampicilina –sulbactam 1.5g / 6hs i.  Analgesia. náuseas/vómitos.  Reposo relativo.  Control en policlínica en 7 días. infección de la herida operatoria.o. con la herida en buenas condiciones y superado el lapso de mayores complicaciones analizadas. generalmente a las 48 hs. .  Retirar en un mes resultado de anatomía patológica.v diluído en 100 cc de SF a pasar en 30 min. Postoperatorio:  En sala de cirugía general.  Evitar aumento de esfuerzos.  Analgesia con dipirona 1 g (1 ampolla) i.  Ranitidina 150mg / 12 hs v. fiebre.  Valorar: estado general.v hasta el alta.  Dieta de salud.  ATB. tracto urinario y digestivo.  Comienzo con la vía oral: dieta blanda o de salud.  Alta:  Se otorgará cuando retome la V/O.

LAPAROSCOPÍA LAPAROTOMÍA Tiempo operatorio Menor Mayor Estancia hospitalaria Menor Mayor Dolor posoperatorio Menor Mayor Incorporación a la actividad física habitual En menos tiempo En más tiempo Infecciones de la herida operatoria Menor Mayor .

Plastrón apendicular. Absceso apendicular. Oclusión intestinal. .Peritonitis aguda.

. Abscesos intraabdominales. Fístula. Pileflebitis portal. Infección de herida operatoria. Íleo paralítico.Hemorragia. Eventración. Adherencias.

1 %. complicaciones. Depende de la etapa evolutiva. En general es bueno. . tratamiento. terreno del paciente.  Mortalidad  Apendicitis aguda no complicada 0.  La principal causa de muerte es la sepsis incontrolada por abscesos intraabdominales no drenados.  Apendicitis aguda perforada 3%. edad. etc.  Apendicitis aguda perforada en adulto mayor 15%.

Terciaria: Tratamiento de la complicaciones.Primaria: no existe. Secundaria: diagnóstico y tratamiento oportuno evitando la evolución a las grandes complicaciones. .

P. Parrilla Paricio. 2010. pag.: 469-474.: 826-827. Decimo-octava edición.Octava edición. En: Patología estructural y funcinal Robbins y Cotran. 2010. Tubo digestivo. Hernandez Aguera. Lujan Mompean y Q. pag. Médica Panamericana.Jerrold R. En: Tratado de cirugía Sabiston. España. En: Manual de asociación española de cirujanos. Turner. Apendicitis aguda. Kirkwood. MD. MD y Kimberly S. Elsevier. El Apéndice. España. J.: 1333-1347. pag. John Maa. . 2009. Elsevier. España.