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TRAUMA

ESOFAGICO
Dra. Angeles Reyes Arguello
MR Cirugia General
Tutor: Dr Henry Cortez Hodgson
Cirujano General
17 de Junio del 2013

HISTORIA
O En 1870 Billroth y Czerny

describieron la primer
reseccin esofgica, sin
reconstruccin del mismo.
O En 1913, Torek describe
la primer reseccin
esofgica transtorcica.
O Sin intento de
reconstruccin utiliza un
tubo de caucho que sala
de un esofagostoma
cervical y se conectaba
con una gastrostoma.
O La paciente sobrevivi 17
aos.

ANATOMIA
ORIGEN:
Intestino anterior,
endodermo y
mesodermo junto al
esbozo broncopulmonar
TAMAO:
25 cm adulto, va de C6
a T11

DIVISIONES:
Anatomica (Porciones):
Cervical
Torcico
Abdominal
Funcional:
Esfnter esofgico Superior
Cuerpo
Esfnter esofgico inferior
Oncolgica(Segn drenaje linftico):
Esfago superior
Esfago inferior

Estructura Macroscopica
No tiene serosa
O Tres capas
O Irrigacion: Arterias

tiroidea inf., Bronquiales,


Ramas aorticas, de las
intercostales,
diafragmaticas superiores
y gastrica Izquierda
O El riego arterial va hacia
la carina y el drenaje
venoso se aleja, en ambas
direcciones

GENERALIDADES
Lesiones raras, incidencia global < 1%
La mayora de las lesiones esofgicas son

iatrogenias o intraluminales (75%)

Trauma penetrante
HPAB: 7-57%
HPAF: 43-95%
Varia segn la serie consultada.

Trauma contuso no es comn

Heridas de cuello que se exploran el 24 33 %

tienen lesiones positivas y de estas en 10.8 al


12.6% hay lesin esofgica

Morbilidad y Mortalidad alta


Desafo teraputico
Controversias diagnosticas y teraputicas
Tasa de mortalidad oscila entre el 15 y el 34%
Causas

extraluminales
penetrante)

(trauma

cerrado

ETIOLOGIA

Incidencia de lesion por procedimiento:


Dilatacin de estenosis pptica 0.5%
Dilatacin por acalasia 1-3%
Escleroterapia 1-6%
Laser 5%
Terapia fotodinmica 4-6%
Colocacin de stent 5-25%
La localizacin ms frecuente es en esfago
torcico en 60%, luego en el cervical 30% y
finalmente en el abdominal en10%.

DIAGNOSTICO
Manifestaciones Clinicas
60-80% casos signos y sntomas (+)
Odinofagia, disfagia, hematemesis, sangre en
cavidad oral, crepitacin cervical, dolor o
hipersensibilidad en cuello trax o abdomen, tos
y estridor, fiebre, enfisema subcutneo, sonidos
crujientes mediastnicos (signo de Hamman).
Dependen de: localizacin, tamao de la lesin,
contaminacin, tiempo de evolucin, lesiones
asociadas.

La mejor manera de hacer un diagnostico precoz es


manteniendo un alto ndice de sospecha.

Triada de MAKLER: Fiebre


Dolor retro esternal
Taquicardia
O Sensibilidad: 80%
O Precisin: 72%

Especificidad: 64%

Independiente de la localizacion de la lesion el


dolor es el sintoma predominante asi tenemos
(segn frecuencia):

Dolor 52 al 81%

Fiebre 40 a 83%

Disnea

Crepitacion restroestenal

Vmito y choque.

Estudios Imagenologicos
Radiografas simples del cuello o del trax:
O Anormales en un 75-82% de los casos.
O Hallazgos: Enfisema subcutneo, aire retro

farngeo, neumotrax, derrames pleurales,


neumomediastino, ensanchamiento
mediastnicos.

O Nos orienta hacia la eleccion del estudio

definitivo, lo cual es controversial.

Esofagografa contrastada:
Uso inicial de material de contraste Hidrosoluble
(Gastrografin).
De ser negativo se utiliza Sulfato de Bario.
Sensibilidad: 62-94%
Especificidad: 94-100%
Precisin: 90-95%
Extravasacin de:
G--Riesgo de neumonitis en lesiones asociadas
traqueobronquiales,
SB-- Vigilar por mediastinitis quimica

Sindrome de Boerhaave, medio de


contraste en mediastino|en SGD

Esofagograma normal doble y


Extravasacin de medio de contraste por
perforacin pos emtica

Perforacin por intubacin


endotraqueal de Emergencias

Rotura esofagica + Neumotorax por


SNG

Prueba de aire durante la perforacin


esofgica durante la esofamiotoma

Mtodos Paraclinicos
O Endoscopia:
continuacin
Esofagoscopia rgida: Sensibilidad: 67-100%
Especificidad: 95%
Precisin: 94%
Esofagoscopia flexible: Sensibilidad: 100%
Especificidad: 80%
Precisin: 82-97%
Esofagograma+ Esofagoscopia: Precisin 100%.

Trauma Esofgico
O Riesgo de perforacin adicional durante

esofagoscopia: 0.1-1%
O TAC contrastada: mtodo auxiliar para

evaluar lesiones concomitantes, permite


definir si lesin esofgica es trans o
intramural.

TRATAMIENTO

Est determinado por la localizacin, el grado


de contaminacin, la condicin clnica y la
patologa esofgica subyacente.
Los objetivos teraputicos son:
Estabilizar al paciente.
Drenar las colecciones.
Controlar la infeccin.
Restablecer el trnsito digestivo.

Manejo Conservador
Estos criterios fueron propuestos inicialmente por Cameron en
979, siendo actualizados por Altorjay en 1997

1 Perforaciones intramurales.
2 Perforacin detectada en forma precoz, o si es en
forma tarda, que est circunscrita
3 Perforacin transmural que no est ubicada en el
abdomen, que est contenida en el mediastino y que
drena sin alteraciones al esfago.
4 Perforacin que no est asociada con obstruccin
esofgica o cncer
5 Sntomas mnimos y sin evidencia clnica de sepsis
6 Contar con exmenes radiolgicos en forma expedita
(radiologa contrastada y TAC

El tratamiento medico incluye:


Ingreso a Cuidados intensivos
NPO estricto (7 10 dias)
Nutricin parenteral
Antibioticoterapia adecuada
Aspiracin nasogstrica
Bloqueo de la secrecin digestiva
Analgesia
La respuesta clnica debe monitorizarse
meticulosamente ante el deterioro clnico, la
persistencia de dolor, la aparicin de signos de
sepsis y/o compromiso pleural o mediastinal debe
indicarse la exploracin quirrgica.

Manejo Quirurgico
Los criterios para decidir procedimiento
quirurgico dependeran de:
1 La localizacin de la lesin
2 Patologa esofgica previa
3 Magnitud de la contaminacin
4 Viabilidad del esfago
5 Estado general del paciente
Las posibilidades son:
Drenaje
Reparacin primaria
Exclusin
Reseccin con diversin
Reseccin con reconstruccin

ABORDAJE Qx
ESOFAGO CERVICAL:
O Abordaje: incisin en collar o esternocleido-

mastoidea estndar izquierda.

Reparacin primaria en una o dos capas.


Reforzamiento o no con colgajo de musculo.
Interposicin de musculo entre esfago y
trquea.
Drenaje a succin cerrada.
Pronostico favorable, mortalidad 0-16%.

ESOFAGO TORACICO:
O Menos comunes pero ms letales.
O HPAF
O Morbilidad: 60%
O Mortalidad: 36-50%
O Tasa de escape(fuga): 38%
O Diagnostico temprano, antes de pasadas 24

horas mejora el pronostico y modifica la


conducta teraputica.

O Esfago torcico alto:

Abordaje cervical o toracotoma derecha.


O Esfago torcico distal:
Toracotoma Izquierda o abdominal
Principios: Intervencin Temprana (<24 horas):
O Exposicion de toda la mucosa lesionada
O Debridamiento mnimo.

Principios de manejo
O Cierre en dos planos con una buja o dilatador

de Maloney(40- 46 Fr), dentro de luz esofgica


O Hilo monofilamento absorbible.
O Refuerzo de reparacin con colgajos pediculados
de tejidos normales adyacente como, pleura
parietal, fondo gstrico, msculos intercostales
o diafragmticos, pericardio, pulmn o epipln
O Drenaje mediastnico.
O SNG.

O Intervencin pasadas 24 horas desde momento

de la perforacin.
O Opciones: Derivacin esofgica.

Exclusin esofgica total descrita por Urschel.


Esofagectoma de Orringer y Stirling
Drenaje con tubo en T segn Abbott
+ Drenaje mediastinal y pleural amplio

Tcnica de Orringer para anastomosis


cervical luego de esofagectoma total transhiatal (1997)

Tcnica de Orringer para anastomosis


cervical luego de esofagectoma total transhiatal - 2

ABORDAJE
Endoscoico
STENTS ESOFAGICOS
La colocacin del stent est indicada en estenosis esofagicas
cuando las dilataciones se vuelven poco efectivas o
riesgosas, o cuando la frecuencia de las dilataciones es
inaceptable.
Es frecuentemente requerido en casos de estenosis
recurrente, despus de una radioterapia inicialmente
exitosa.
Una indicacin bien establecida es la fstula broncoesofgica.
Tambin es til en casos de neoplasias extraluminales que
con- llevan compresin de la luz esofgica (3). La adecuada
colocacin del stent se logra en 90 a 100% de los pacientes
con obstruccin esofgica primaria o secundaria.

Esophageal
Esophageal Stent
Stent Placement
Placement for
for the
the Treatment
Treatment of
of
Iatrogenic
Iatrogenic Intrathoracic
Intrathoracic Esophageal
Esophageal Perforation
Perforation
Presented
Presented at
at the
the Fifty-third
Fifty-third Annual
Annual Meeting
Meeting of
of the
the
Southern
Southern Thoracic
Thoracic Surgical
Surgical Association,
Association, Tucson,
Tucson,
AZ,
AZ, Nov
Nov 811,
811, 2006.
2006.

Nonoperative Treatment of 15 Benign Esophageal


Perforations With Self-Expandable Covered Metal
Stents
The Annals of Thoracic Surgery Volume 81, Issue 2,
February 2006, Pages 467472

Esophageal Stent Placement for the Treatment of


Spontaneous Esophageal Perforations
Presented at the Poster Session of the Forty-fifth Annual
Meeting of The Society of Thoracic Surgeons, San Francisco,
CA, Jan 2628, 2009.

BIBLIOGRAFIA
O Sabiston Tratado de Ciruga. Townsend,

Courtney and col. 17 edicin. Elseiver, Madrid


2005.
O Matox-Feliciano. Trauma. 4 edicion.Mcgraw-Hill
Interamrericana.2001.
O Shackelford. Ciruga del Aparato Digestivo.
Panamericana. 5 edicion.2005.
O Nyhus. El dominio de la Ciruga. 5 edicion.
2007

GRACIAS