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Ecografa Obsttrica Normal

Xavier Bayona Figueroa


Enoc Comeca Mamani
Luciano Capar Cabrera
Adrian Condori Mancilla

GENERALIDADES
La ecografa fue introducida en el campo obsttrico en 1958 por Ian
Donald y colaboradores.
A partir de 1970, se han introducido mejoras en los equipos.
LA ECOGRAFA ES SEGURA?
La ecografa producira dao trmico y cavitacin (no hay evidencia).
SE DEBE REALIZAR SISTEMTICAMENTE?
Debera ser una prueba rutinaria de screening? Se ha observado que no
hay diferencias significativas con la evaluacin clnica.
QUIN DEBE REALIZAR LA ECOGRAFA OBSTTRICA?

INDICACIONES
Estimacin de la edad gestacional.
Evaluacin del crecimiento fetal (patologa de insuficiencia
uteroplacentaria, identificada).
Sangrado vaginal de etiologa indeterminada durante el embarazo.
Determinacin de la presentacin fetal cuando no es posible
hacerlo en la evaluacin durante el trabajo de parto.
Sospecha de gestacin mltiple.
Discrepancia entre tamao uterino y datos clnicos.
Masa pelviana detectada clnicamente.
En sospecha de mola hidatiforme.

INDICACIONES
Sospecha de embarazo ectpico.
Sospecha de muerte fetal.
Localizacin de DIU
Perfil biofsico del bienestar fetal (despus de la semana 28)
Sospecha de polihidramnios u oligohidramnios.
Sospecha de abruptio placentae
Como adyuvante de amniocentesis.
Como adyuvante de cerclaje cervical.

EL EXAMEN ECOGRFICO ES UN ACTO MDICO , POR TANTO EN


GINECOLOGA Y OBSTETRICIA DEBE CUMPLIR CON TRES CONDICIONES
LEGALES NECESARIAS :
1. DEBE SER REALIZADO y REPORTADO POR UN MEDICO CIRUJANO COLEGIADO
2. CON CAPACITACIN PROFESIONAL SUFICIENTE/ESPECIALIDAD EN
-OBSTETRICIA/ O IMAGENOLOGA - RADIOLOGA .

GINECOLOGA

3.TENER CONCENTIMIENTO INFORMADO DE LA PACIENTE (ORAL / ESCRITO)

Niveles de calidad del examen ecogrfico


ECOGRAFIA DE NIVEL I (Inicial)
-Atendida por profesionales de
la salud con entrenamiento bsico
familiarizados con aspectos normales del
embrin y feto, capacez de reconocer
aspectos de anormalidad,derivan casos a
expertos.
ECOGRAFIA DE NIVEL II (Intermedio)
-Atendida por mdicos
ecografistas (Radilogos y Gnecoobstetras)con capacitacin avanzada en
ecografa
obsttrica,manejan
transductores
endo-vaginales
y
abdominales,detectan marcadores de
* aneuploidias
ECOGRAFIA DE
(Avanzado) de
y NIVEL
realizanIII pruebas
bienestar fetal.

-Atendida por mdicos ecografistas de Centros exclusivos en diagnstico


pre-natal ,que manejan equipos de alta resolucin con doppler color,expertos
en marcadores de aneuploidias, ecocardiografa y cordocentesis.

Nmero de examenes ecogrficos durante el


embarazo
Se recomiendan 3 exploraciones ecogrficas a lo largo de una
gestacin normal ,una en cada trimestre

1ra.Ecografa= 8 - 12 semanas ; deteccin de patologa del I trimestre


(aborto,ectpico,mola) precisar la edad gestacional x FUR, vitalidad
embrio-fetal Translucencia nucal , malformaciones y patologa
ginecolgica asociada.
Control de gestantes con signos indirectos de malformaciones
pasan a ECO nivel III
2da.Ecografa=18 - 22 semanas (deteccin de cardiopatas, flujometra
para arteria uterina (notch persistente),longitud del crvix ; evaluacin
sistemtica de anatoma fetal placentacin, Lquido Amnitico.
3ra.Ecografa=34 - 36 semanas(deteccin RCIU, SFC, flujometra
umbilical, perfil biofsico hemodinmico).

ECOGRAFA OBSTTRICA EN EL PRIMER


TRIMESTRE DEL EMBARAZO
INDICACIONES:
i.

Confirmar la presencia de una gestacin intrauterina

ii.

Evaluar la presencia de embarazo ectpico.

iii.

Estimar la edad gestacional

iv.

Diagnosticar y evaluar gestacin mltiple

v.

Confirmar actividad cardaca

vi.

Evaluar sangrado vaginal

vii. Evaluar dolor plvico


viii. Evaluar localizacin de un DIU concurrente con gestacin
ix.

Evaluar masas anexiales, plvicas o anomalas uterinas.

x.

Evaluar signos de sospecha de anomalas congnitas

. CONTRAINDICACIONES: Que no haya consentimiento.

CONSIDERACIONES
El examen debe ser realizado por un mdico capacitado en ecografa bsica
gineco-obsttrica.
El examen puede realizarse por va transabdominal o transvaginal considerando
que la ltima permite mejor visualizacin en gestaciones menores de 10 semanas,
en tero retroverso y en obesas.
La ecografa del primer trimestre se puede realizar hasta las 13 semanas y 6 das o
LCN hasta 85 mm. Momento ideal 12 semanas.
La ecografa transvaginal puede evaluar estructuras una semana antes que la va
transabdominal.

PROCEDIMIENTOS GENERALES:

i.

Explicar a la paciente el inters de la exploracin, su desarrollo y la va a usar.

ii.

Vejiga adecuadamente llena para el examen plvico si la gestacin es menor a


las 12 semanas y no se cuenta con transductor transvaginal.

iii. Vejiga vaca para examen transvaginal.


iv.

Paciente en decbito dorsal para la ecografa transabdominal y en posicin


ginecolgica para la va transvaginal.

v.

El transductor cubierto por un preservativo colocndose gel entre el


preservativo y el transductor y fuera de este.

vi.

Uso de guantes de bioseguridad.

vii. Realizar cortes tranversales y longitudinales en tero y anexos.

PROCEDIMIENTOS ESPECFICOS:

i.

Documentar localizacin y nmero de saco gestacional.

ii. Identificar el embrin y medir longitud corona nalga


Reportar la presencia o ausencia de actividad cardaca
Documentar el nmero de embriones o fetos.
Realizar estudio del tero, crvix y anexos.

IDENTIFICACIN DEL SACO GESTACIONAL


Consiste en un rea hipoecognica redondeada que corresponde a
la cavidad corinica y un halo que corresponde al trofoblasto. El
saco gestacional normal se caracteriza por tener doble halo
ecognico.
El tamao umbral para la deteccin del saco gestacional es de 2 a 3
mm que comprendera entre las 4 semanas y 1 da y las 4 semanas y
3 das de edad gestacional.
La posicin normal del saco gestacional es la parte medial o
superior de tero. El saco se implanta en la decidua endometrial,
entonces ste debera estar adyacente al complejo de ecos de la
cavidad lineal central.

Signo intradecidual

Signo del saco decidual doble

IDENTIFICACIN DEL SACO VITELINO


La vescula vitelina es una estructura qustica redondeada de pared
fina vista por fuera de la cavidad amnitica. Tiene una regin
perifrica ecognica bien definida y un centro anecognico. Al final
del primer trimestre ya no se detecta por ecografa.
Se visualiza desde la quinta semana hasta la doceava semana. Llega
a alcanzar un mximo de 6 mm hacia las 7 semanas, esto
corresponde a una longitud corona nalga (LCN) de 30 s 45 mm.
Dimetros mayores obligan a descartar patologa embrionaria.
Es visible por Ecografa transvaginal cuando el saco gestacional es
mayor de 20 mm (7 semana de edad gestacional).

Dimetro medio del saco vitelino

Dimetro medio del saco vitelino

UTV a la 5 semana de amenorrea

IDENTIFICACIN DEL EMBRIN


El umbral de deteccin del embrin se produce cuando el
disco mide 1 a 2 mm de longitud (5 a 6 semana de edad

gestacional y un dimetro promedio del saco gestacional entre 5 y 12 mm).

Las contracciones cardiacas comienzan a los 36 das de edad


gestacional. En la prctica, de forma rutinaria, la actividad
cardaca debera detectarse cuando el embrin alcanza una
longitud de 4 a 5mm, esto corresponde a una edad
gestacional de 6 a 6.5 semanas (dimetro medio de saco gestacionalDMS- de 13 a 18 mm).

Por va transabdominal, la actividad cardaca debera ser


evidente a las 8 semanas de edad gestacional (DMS de 25 mm).

ACTIVIDAD CARDIACA
Durante el primer trimestre la
actividad cardaca vara con la
edad gestacional.

Antes de las 6 semanas la


frecuencia es relativamente
baja. (100-115 LPM).
Luego, aumenta con rapidez
hasta las 8 semanas (144 a
159 LPM).
Despus de las 9 semanas se
mantiene entre 137 y 144
LPM.

Longitud corona-nalgas
Aumenta a razn de 1mm/da.
A la 6 semana el embrin cambia de forma (desde un disco
aplanado hasta una estructura en forma de C).
Para mayor confiabilidad se sugiere medir tres veces en tres
imgenes satisfactorias y tomar el promedio. Puede resultar
engaosos medirla por va transabdominal en gestaciones
menores de 7 semanas y mayores de 12 semanas, porque el
feto se encuentra algo ms flexionado.

Aparicin secuencial de estructuras embrionarias

IDENTIFICACION DE LAS MEMBRANAS


FETALES Y PLACENTA
La membrana amnitica se desarrolla en forma simultnea
pero por lo general no se identifica, sin embargo a veces
puede observarse como una estructura membranosa
contigua al embrin pero en el lado opuesto del saco vitelino.
Esto se conoce como el signo de la doble burbuja.

IDENTIFICACION DE LAS MEMBRANAS


FETALES Y PLACENTA
A pesar que la membrana amnitica se desarrolla en forma
simultnea por lo general no se identifica, sin embargo a
veces puede observarse como una estructura membranosa
contigua al embrin pero en el lado opuesto del saco vitelino.
Signo de la doble burbuja.

DETERMINACION DE LA EDAD GESTACIONAL

S
Se hace sobre la historia de menstrual que es riesgoso por q
muchas mujeres no tienen certeza de su fecha incluso cuando la
historia menstrual se conoce con seguridad, variaciones
individuales en el momento de la ovulacin pueden modificar la
longitud del ciclo de 25 a 35 das.
Mayor seguridad en el primer trimestre.
Medicin del saco gestacional .

Ejm. Saco gestacional de 5mm + 30 das = 35 das de edad


gestacional

A partir de las 4 semanas y media


podemos observar la vescula o saco gestacional, que mide
0,5-1 cm
Presenta un aspecto redondeado con contenido lquido,
rodeada por una corona de trofoblasto (signo doble decidual).

Edad gestacional (el embrin crece 1mm/da, la vescula vitelina


crece 1mm/semana; el saco gestacional crece 1.5 mm/da). A partir
de la 5,5 semanas
Aspecto redondeado.
Presencia de vescula vitelina.
Polo embrionario puede llegar a verse adyacente al saco.
El pediculo de fijacion es muy corto el polo embrionario esta
pegado a la pared.

partir de la sexta semana : 2-6 mm.


Siempre en actividad
Saco vitelino.
Polo embrionario.
Actividad cardiaca aprox. 118 -130

Para embarazos entre 43 y 67 dias se puede estimar sumando 42 a la longitud


embrionaria. Esto tiene una precision limite de 95% +/- 3dias
Antes de la 8 semana de E.G a causa de la
importante flexin de la cabeza, la mayor
longitud a lo largo del eje mayor es en
realidad la medicin cuello nalgas (LCN
=15-22mm )
Hacia el final de la fase embrionaria del
desarrollo, con la extensin gradual de la
cabeza y la regresin de la cola, se hace
posible una verdadera medicin coronilla nalgas
A las 10 semana de E.G (LCN=31-41mm ),
los miembros se tornan visibles y el intestino
se hernia dentro de la base del cordon
umbilical.
La
cabeza
es
desproporcionamente grande en relacin a
la longitud corporal.

Al final de l primer trimestre el feto tiene una


apariencia casi humana (LCN=42-54mm),
obsrvese la proporcionalidad relativa entre
el tamao de la cabeza y la longitud completa
del cuerpo

ACTIVIDAD CARDIACA
La deteccion ecografica de la
actividad cardiaca no solo confirma
un embrion vivo si no que tambien
se considera un pronostico
favorable.

La deteccin de la frecuencia
cardiaca en embriones pequeos
puede no ser detectable debido a su
tamao.

Levi y Col. Sugierieron en un corte de 4


mm. De LCN debido a que, en su
experiencia, todos los embarazos
normales tenian actividad cardiaca
cuando el embrio alcanzaba esta
longitud, mientras la actividad cardiaca
estaba ausente en un 18% de embriones
con una medida de LCN menor a 4 mm.

TRANSLUCENCIA NUCAL
Es la evaluacion del espesor de la traslucencia nucal posteror,
una delagada membrana a los largo de la nuca de la mayoria
de los embriones al comienzo de la 10 semana.
Debido a que un cuello fetal extendido producira una medicion
falsamente aumentada. La traslucencia nucal siempre deberia
medirse con el cuello fetal en posicion neutra.
Cuando hay una traslucencia nucal engrosada y un cariotipo
normal el feto permanece en riesgo; un 27 % mostro un amplio
rango de alteraciones cromosomicas, defectos cardiacos y
sindromes genticos
La presencia de translucencia nucal fetal >3 mm est
asociada con un riesgo 10 veces mayor de anomalas
cromosmicas y su normalidad, con un riesgo tres veces
menor.
Sin tener en cuenta el cariotipo, una traslucencia nucal
engrosada con frecuencia resuelve o se toma menos
prominente a medida que el embarazo progresa ; y la
resolucion no deberia considerarse tranquilizadora.

TRANSLUCENCIA NUCAL

TRANSLUCENCIA NUCAL : NORMAL < 3mm - ANORMAL > 3 mm (a las 11 sem.))


SENSIBILIDAD: 77%
(Rasgo fenotpico comn de cromosomopatas,defectos
cardacos , sndromes genticos,displasias esquelticas,hernia diafragmtica,etc.)

..
+
+

4 mm

2 mm

4 mm
5 mm

Conclusin
La ecografa
transvaginal cambio la
clnica de la
evaluacin de las
pacientes durante el
primer trimestre.

En mujeres
asintomticas, puede
determinarse el
numero de sacos
gestacionales y
precisar la fecha de
embarazo.

En mujeres con
amenaza de aborto, la
ecografa es el primer
estudio requerido para
las consideraciones
clnicas.

La ecografa de primer
trimestre puede
ayudar a diagnosticar
el problema especifico
e intentar el
tratamiento temprano
y apropiado

EXMENES ECOGRFICOS
DEL SEGUNDO Y TERCER
TRIMESTRE

Numero fetal y vida fetal


Posicin fetal
Determinacin de la edad gestacional y el
peso
Volumen del liquido amnitico
Placenta
tero y anexos

Embarazos
mltiples
Morbimortalidad
Evaluacin del fondo
uterino

Subestimacin

Asociacin del cuerpo de


un feto con la cabeza de su
gemelo
Corionicidad

Determinar
Amnionicidad

Vida fetal
LCF
Movimientos
fetales

Posicin y
presentacin fetal

Determinacin de la
edad gestacional y el
peso
Menos precisa que en las ecografas mas tempranas
Se utilizan ciertos parmetros: DBP, CC, CA, LF
Tener en cuenta los estados patolgicos al decidir que partes
corporales utilizar
Toda ecografa debe relacionar la edad ecogrfica con la edad
menstrual
Peso fetal calculado no solo en gramos sino en percentil

Se utiliza la
medida de la
difisis
osificada del
fmur fetal
como valor
predictivo para
calcular la edad
gestacional

EVALUACIN BSICA DEL CORAZN


FETAL:
Frecuencia cardiaca fetal (120 - 160),
y ritmo regular, en modo M
rea cardiaca (1/3 de la caja
torcico)
Imagen de 4 cmaras simtricas.
(imagen tetracameral)

REVISIN SISTEMTICA DE LA
ANATOMA FETAL NORMAL:
Cabeza: forma, simetra de eje
medio, ventrculos, cerebelo,
cisterna magna, pliegue nucal.
Cara: rbitas oculares, hueso nasal,
ngulo fronto-nasal, orificios nasales,
labios, paladar, mentn, ubicacin de
orejas.

REVISIN SISTEMTICA DE LA
ANATOMA FETAL NORMAL:
Nuca: muesca(s) sugestivas de
circular de cordn al cuello.
Columna vertebral: integridad de su
trayecto

REVISIN SISTEMTICA DE LA
ANATOMA FETAL NORMAL:
Trax: corazn,
ecogenicidad pulmonar,
movimientos
respiratorios, integridad
del diafragma.
Abdomen: integridad
de la pared abdominal,
cmara gstrica,
ecogenicidad heptica,
riones y pelvis renal,
vejiga urinaria.

REVISIN SISTEMTICA DE LA
ANATOMA FETAL NORMAL:
Extremidades: identificacin de todos
sus segmentos, tonicidad muscular
Genitales: identificacin de bolsas
escrotales, testculos y pene (Signo
de la tortuga); o en caso contrario
vulva (grano de caf).

INDICES CORPORALES
FETALES
1. ndice Ceflico (IC): es la relacin DBP/ DFO X 100;
cuyo valor normal es 78.3% +/- 8% (+/- 2 DS).

Si el IC < 70% es igual a dolicocefalia, si IC > 86% es igual a

braquicefalia;

sta ltima se

puede asociar a patologa fetal.

En cualquiera de estos casos no utilizar el DBP para el clculo


de edad gestacional.

2. Relacin CC/CA: valor normal > 1 hasta


aproximadamente 36- 38 semanas, luego disminuye
hasta el parto. Sensible para Detectar el RCIU asimtrico
(70%)

El ndice Ceflico es la relacin


entre DBP (B) y DFO (o) por 100

Circunferencia o permetro ceflico

INDICES CORPORALES
FETALES
3. Relacin LF/CA: valor normal 22% 2% (2
DS). Un valor > 24% indica RCIU asimtrico.
Valor < 20% son sugestivos de macrosomia fetal
4. Relacin LF/DBP. Valor normal: 79% 8% (
2 DS), desde las 22 semanas. Permite la
deteccin de anormalidades de la cabeza y
miembros; y clasificacin de RCIU. Si es < 70%
descartar la LF y si es > 86% descartar el DBP.

Circunferencia abdominal (CA)


La edicin es a nivel de piel debe
verse la Cmara gstrica, la vena
umbilical y columna vertebral

Longitud femoral puede


presentarse como hueso
recto en el II trimestre

Considerar:
a) Una ecografa del primer trimestre o incluso antes de la
semana 20 es importante para el diagnostico de anomalas en
el crecimiento.

b)Los ndices antes mencionados sirven para detectar


anomalas en el crecimiento del feto tanto en la falta de
crecimiento (restriccin de crecimiento intra uterino) como el
crecimiento excesivo (macrosomia fetal).
c) Se denomina restriccin de crecimiento intrauterino a
aquella condicin en los cuales al feto se le condigna un peso
menor al percentil 10 para la edad gestacional, Se denomina
macrosomia fetal cuando al feto evaluado se le consigna un
peso mayor al percentil 95 para la edad gestacional

EVALUACIN PLACENTARIA
Y DEL LQUIDO
AMNIOTICO

EVALUACIN PLACENTARIA
Identificacin y localizacin
de la placenta y su relacin
con el Orificio Cervical Interno
(OCI) para excluir placenta
previa (ecografa
transvaginal), la cual se
diagnostica a partir de las 28
semanas.
Grosor placentario a nivel de
la insercin del cordn
umbilical (2-4cm)
Identificar ecos sonolcidos
detrs del parnquima que
puedan sugerir un
desprendimiento de placenta

EVALUACIN DEL LQUIDO


AMNIOTICO

Calcular el ndice de Lquido


Amnitico (ILA) segn Phelan.
Para ello dividir la cavidad
uterina en 4 cuadrantes y
sumar el valor del mayor pozo
vertical de cada uno de ellos.
El valor normal es de 5 - 25
cm, a partir de las 22
semanas.
ILA > 25 cm es polihidramnios
y amerita descartar anomalas
principalmente neurolgicas
y/o gastrointestinales.
LA < 5 cm es oligoamnios y
amerita descartar RPM,
insuficiencia placentaria y/o
patologa renal fetal.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Ecografa Abdominal. Pedro Groppa Editorial El Ateneo.1990.
2. Manual de ecografa gineco obsttrica. Programa SICAP del INMP. 2000
3. Ultrasonografa en Obstetricia Mara Okumura. Marcelo Zugaib. Editora
Sarvier.2012.
4. Libro texto de Medicina Perinatal. Asim Kurjak- Parthenon Publishing.
2011.
5. Sociedad Espaola de Gineco Obstetricia .SEGO. Protocolos
6. ISUOG Education Commitee. Minimum standards for ultrasound training
for residents in Obyn. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology.
7. RADIUS study .The effect of prenatal ultrasound screening on
perinatal outcome. N England J. Medicine 2008:329:821-27.
8. Fetal biometry al 4300 mts compared to sea level in Per. Ultrasound in
Obstetrics and Gynecology 2010, 16: 9 18
9. Ultrasonografa en Ginecologa y Obstetricia. Ayrton Roberto Pastore
AMOLCA . 2012.