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INFERTILIDAD Y

ESTERILIDAD

Definicin

Infertilidad: usencia de embarazo


despus de un ao de actividad coital sin
medidas anticonceptivas (primaria y
secundaria)

Fecundabilidad: probabilidad de lograr un


embarazo en un ciclo menstrual

fecundidad: la de tener un nacido vivo en


un solo ciclo

Infertilidad primaria: en la que no ha


habido embarazos previos

Infertilidad secundaria: en la que hubo


una gestacin anterior aunque no
necesariamente un nacido vivo

Causas
1.
2.
3.
4.

5.
6.
7.

Factor masculino
Disminucin de la reserva ovrica
Trastornos ovulatorios
Lesin, obstruccin o adherencias
tubaricas circundantes
Factores cervicouterinos e inmunitarios
Factores uterinos
Factores no explicados.

Factor masculino

Fisiologa
Testculos tienen dos tipos celulares:
Clulas de Srtoli: revisten los tbulos
seminferos (espermatogenesis), estimuladas por
la FSH para secretar inhibina

Las clulas de Leydig: sitio de sntesis de


andrgenos, estimuladas por LH para secretar
testosterona
FSH y testosterona actan en los tbulos
seminferos para estimular la espermatogenesis.

75 das para que los espartogonios se


desarrollen en espermatoziodes
maduros

Espermatozoides
maduros

Epiddimo: maduran y
adquieren movilidad a los
12 a 21 das

Eyaculacin: liberacin
espermatozoides maduros
del conducto deferente

Licuefaccion: aparece 20 a
30 min despus de la
eyaculacin por enzimas
proteolticas en el liquido
prosttico

Capacitacin: proceso
bioqumico y elctrico en
la mem. Superficial
externa del
espermatozoide ocurre en
el moco cervicoutrino

Reaccin acrosomica
liberacin de enzimas
ruptura de la memb ext. y
fusin con la memb. ext
del acrosoma

Penetracin del
espermatozoide a la
zona pelucida del
ovocito

Anlisis del Semen

Volumen
Concentracin
Morfologa
Movilidad de los espermatozoides
PH
Concentracin de fructosa
Cifras de leucocitos en semen

Valores normales en un
anlisis de semen

Volumen
Concentracin de
espermatozoides
Movilidad
Morfologa

> 2.0 ml
> 20 mill/ml
> 50%
>30% de formas
normales

Volumen espermtico

Volumen normal 2 a 6 ml
Disminucin por eyaculacin retrograda
Aumento por periodos prolongados de
abstinencia o inflamacin de las
glndulas accesorias
Ausencia de fructuosa o pH alto pueden
vincularse con obstruccin de las
conductos eyaculadores o disfuncin de
las vesculas seminales

Concentracin espermtica: Definida como


el numero de espermatozoides por mililitro
eyaculado en total.

Movilidad espermtica: porcentaje de


gametos con movilidad progresiva en el
eyaculado.

Morfologa espermtica: se define como


aceptable mas de 30% de formas normales

Leucocitos: mas de 5 mill/ml de clulas


redondas o leucocitos mas de 1 milln/ ml
se considera anormal indican prostatitis o
clulas germinativas inmaduras

Anlisis de penetracin espermtica:


pretende medir la capacitacin de un
espermatozoide

Factores causales de la
infecundidad masculina

Pre testiculares: endocrinos


(hipogonadismo), trastornos coidales
(disfuncin erctil, psicosexuales) fracaso
de la eyaculacin (psicosexual despus
de intervencin quirrgica, neurolgico,
relacionado a frmacos)

Postesticulares:
Obstructivos(epididimarios, congnitos,
infecciosos) del conducto deferente
(genticos: fibrosis qustica, adquiridos:
vasectoma), hostilidad epididimaria,
infeccin de glndulas accesorias,
inmunitarios (idiopticos, posvasectomia)

Testiculares: genticos (sd. Klinefelter,


deleciones del cromosoma Y, sd. De
cilios inmviles) congnitos
(criptorquidia) infecciones (orquitis),
calor, quimioterapia, frmacos,
radiacin, vasculares (torsin,
varicocele) inmunitarios, idiopticos

Varicocele

Dilatacin anormal de las venas del


interior del cordn espermtico.
Se presentan normalmente del lado
izquierdo por la desembocadura directa
de la vena espermtica en la vena renal
de ese lado.
Incremento en la temperatura testicular
Reflejo de metabolitos txicos.

Inseminacin artificial

Colocacin de semen completo o


espermatozoides procesados dentro del
aparato reproductor femenino en
ausencia de coito.
En casos de: hipospadias graves,
eyaculacin retrograda, anomalas de la
ereccin y disfuncin psicosocial que
impiden el coito.

Tcnicas de inseminacin para


infecundidad no explicada

Intrauterina
Intracervical
Intraperitoneal
Intrafolicular
Inyeccin dentro de las trompas de
Falopio

Azoospermia: clasificacin y
tratamiento

Usencia de espermatozoides en el
eyaculado y se encuentra en el anlisis
del semen en 5% de parejas en estudio
por infecundidad

Obstructiva y no obstructiva
Sistema de reclasificacin por Sharif
causas pretesticulares, testiculares y
postesticulares

Azoospermia pretesticular

Representa todas aquellas condiciones


en las que el eje hipotalamo- hipfisis no
estimula la espermatogenesis
Causas congnitas, adquiridas,
idiopticas de hipogonadismo
hipogonadotropico.
Los estudios incluyen cuantificacin de
LH FSH, testosterona y prolactina sricas
y estudio de imagen de la hipfisis

tratamiento

Hormonal suele ser eficaz, administracin


de hormona liberadora de gonadotropina
en forma pulstil.
Tratamiento alternativo con gonadotropina
corionica humana 1000 a 2500 UI dos
veces por semana
Combinacin con gonadotropina corionica
humana mas gonadotropinas
menopusicas humanas a 150 UI 3 veces x
sem

Azoospermia testicular

Insuficiencia gonadal signo distintivo.


causas: congnitas o genticas (sd.
Klinefelter, microdelecion del
cromosoma Y)
Adquiridas (radioterapia, quimioterapia,
orquitis)
Cifras altas de LH y FSH concentracin
baja de testosterona

Tratamiento

Inyeccin intracitoplamatica de
espermatozoides. Indicaciones:
Infecundidad grave cifra total de
espermatozoides mviles < 3%
Espermatozoides carentes de acrosoma,
inmviles
Por causas diferentes de factor
masculino

Azoospermia postesticular

Eje hipotalamo-hipofisis, y
espermatogenesis normales
Ausencia congnita y obstruccin del
conducto deferente conductos
eyaculadores o disfuncin de los mismos
Un pH bajo(6.7-8) cifra disminuida de
fructosa puede sealar una ausencia
congnita u obstruccin

Vasectoma causa mas


frecuente de azoospermia
postesticular

Se diagnostica mejor la obstruccin del


epiddimo por deferentografia o
demostracin de espermatogenesis
normal en una biopsia testicular.
Mtodos teraputicos: aspiracin del
epiddimo proximal
Vasoepididimostomia microquirrgica

Tratamiento

Medico: resolucin de causas


subyacentes endocrinolgicas o
infecciosas

Quirrgico: procedimientos para corregir


varicoceles, inseminacin artificial.

Relacionado con ART

Inseminacin por donador

Varones con azoospermia


Parejas con factor masculino de
infecundidad significativo que no desean
ART
Mujeres sin compaero masculino que
quieren embarzarse
Tasa de xito: en < 30 aos sin otros
factores de infecundidad alcanzan hasta el
62% despus de 12 ciclos de tratamiento.

Edad y Disminucin de la
reserva ovrica

Se ha demostrado el vinculo entre la edad


de la mujer y la disminucin de su
fecundidad declinacin que se inicia a
principios del cuarto decenio de vida pero
se acelera al termino de este y al
principio del quinto
La edad del ovocito mas que la del
endometrio la que contribuye a esta
declinacin (disminucin de reserva
ovrica)

Pruebas de deteccin de
reserva ovrica

FSH por 3 das por estimulacin con


citrato de clomifeno
Inhibina B en suero
Ultrasonografia transvaginal

Factor Ovulatorio

Constribuyen con 30 a 40% de los casos


de infecundidad femenina
Duracion normal del ciclo menstrual 2535 dias y la mayoria presentaciclos de
27 a 31 dias
El diagnostico inicial puede incluir:
anovulacion (ausencia completa de la
ovulacion) y oligoovulacion (ovulacion
poco frecuente)

Mtodos para demostrar la


ovulacin

Vigilacion hormonal luteinizante:


secrecin sbita de LH se presenta a las
34 a 36 horas su secrecin y su pico
mximo de 10 a 12 hrs
Temperatura corporal basal: secrecin de
progesterona por el ovario solo despus
de la ovulacin y la hormona es
termgena, produce un incremento de la
temperatura de 1.5 grados durante la
fase folicular del ciclo menstrual.

Progesterona srica a la mitad de la fase


luteinica: el aumento de esta es un dato
de ovulacin, debe coincidir con la mitad
de la fase luteinica generalmente entre los
21 a 23 das de un ciclo de 28 (>3ng/ml)

Vigilancia ultrasonografica: desarrollo del


folculo hasta que ocurre la rotura del
mismo

Sndrome de ovarios
poliquisticos

Causa mas frecuente de oligoovulacion y


anovulacion
Puesto que las mujeres conjuntamente
puede desarrollar hiperplasia
endometrial realizar biopsia antes de
iniciar tratamiento de induccin de la
ovulacin: restablecimiento teraputico
de liberacin del ovocito por ciclo en una
mujer con ciclos anormales o sin ellos.

Citrato de clomifeno

Primera intervencin para la induccin


medica de ovulacin en pacientes con
ovarios poliquisticos
Estrgeno dbil estimula la actividad
antagonista de estrgenos
Tratamiento quirrgico: reseccin en
cua
Efectos secundarios: bochornos,
vasomotores, nauseas, vmitos.

Otros trastornos
anovulatorios

Hiperprolactinemia: alteraciones
hipofisiarias
Hipogonadismo hipogonadotropico:
niveles bajos de LH FSH y estradiol,
disfuncin del eje hipotalamohipofisario.
Hipotiroidismo: poco claro el vinculo

Factores tubaricos,
paratubaricos y peritoneales

Factores tubarios incluyen dao u


obstruccin de las trompas de Falopio y
suelen asociarse a enfermedad
inflamatoria plvica, intervencin
quirrgica o tubarica previa

Pruebas diagnosticas

Histerosalpingografia: utilizada para


valorar la permeabilidad tubarica, por
que tiene una sensibilidad del 85 a
100%, suele hacerse a los 6- 11 das del
ciclo
Laparoscopia: mejor tcnica para
diagnostico de enfermedad tubarica
Otras modalidades: salpingografia y
faloposcopia

Tratamiento
Tratamiento quirrgico dirigido a:
a) Correccin de enfermedad de perianexo
b) Correccion afectacin tubarica proximal
distal combinada
c) Correccion de anomalas tubaricas
iatrogenas

Factores Cervicales

Prueba poscoital: factor cervical es una


de las causas de infecundidad de 5% de
las parejas
Diseada para valorar la calidad del
moco cervical, presencia y numero de
espermatozoide mviles
Anticuerpos antiespermatozoides

Factores Uterinos

La anatoma y la funcin uterinas son


determinantes crticos de la
implantacin del embrin, crecimiento y
desarrollos fetales subsiguientes
Imgenes: histerosalpingografia
Histerosonografia
Anomalas congnitas del tero:
vinculadas con infecundidad, perdida
gestacional espontanea

Exposicin al dietilestilbestrol: la
exposicin in utero a dosis alta presentan
riesgo de malformaciones, parto
pretermino o incompetencia
cervicouterino
Anomalas adquiridas: miomas, polipos
endometriales, sinequias intrauterinas
Defectos de la funcion endometrial y fase
luteinica: dos biopsias endometriales de
la fase luteinica muestran retraso del
desarrollo histolgico

Factores infecciosos

Chlamidya trachomatis
Mycoplasma
casi 20% de casos de salpingitis,
pueden causar dao tubario.

Enfermedad sistmica

Cualquier enfermedad sistmica,


insuficiencia renal, insuficiencia heptica
o cncer metastasico, mal
funcionamiento del eje hipotlamohipfisis

Infertilidad no explicada

Anlisis del semen


Confirmar ovulacin
Cuantificacin progesterona srica
Histerosalpingografia
TSH
FSH en el da 3
Prolactina srica

Tratamiento

Citrato de clomifeno: dos vulos por ciclo


a dosis bajas
Hiperestimulacion ovrica controlada e
inseminacin intrauterina

Tratamiento con
gonadotropinas
Puede utilizarse para estimular el
desarrollo folicular ovrico e inducir
ovulacin:
Sd.ovarios poliquisticos anovulatorios
Hipogonadismo hipogonadotropico
Superovulacion o hiperestimulacion
ovrica controlada
Hiperestimulacion ovrica en
fecundacin in vitro

Dosis bajas y aumentar en el da 6 mximo


de 1 a 1.5 ampollas
Pacientes con ovarios poliquisticos una
ampolla diaria
Hipogonadismo hipogonadotropico una
ampolla completa diaria
Dosis hasta 6 7 das, se cuantifica el
estradiol.
Se aumenta si no ha habido respuesta 1 a 2
ampollas por da cada 3 a 4 das dosis max
6-8 ampollas

contraindicaciones

En mujeres con insuficiencia ovrica primaria


con aumento de las cifras de hormona
estimulante del folculo
Disfuncin tiroidea y suprarrenal no
controlada
Lesin orgnica intracraneal
Hemorragia uterina anormal no diagnosticada
Quistes en aumento de volumen
Hipersensibilidad a gonadotropinas
embarazo

Administracin de
gonadotrofina coronica
humana

Cuando el folculo mas grande mide 18


a19 mm o mas, se administran 10,000 UI
de hCG IM
Si se dispone de hCG recombinante
subcutanea

Tecnologa de reproduccin
asistida

Implica intervencin para la


recuperacin de ovocitos que incluye:
Fertilizacin in vitro
Inyeccin intracitoplasmatica de
espermatozoides
Transferencia en fresco de gametos
Ovocitos de donadora

Componentes principales
de ART

Regulacin descendente con agonista de


GnRH
Hiperestimulacion ovrica controlada y
vigilancia de los folculos mediante USG
trasvaginal y cuantificacin del estradiol
srico
Maduracin de los ovocitos con hCG
Recuperacin de ovocitos

Complicaciones

Embarazos gemelares y mltiples


Embarazos ectpicos
Riesgo de cncer despus del
tratamiento para infertilidad
Sd. De hiperestimulacion ovrica:
complicacin por completo iatrogenica
exclusiva del tratamiento de
infecundidad