You are on page 1of 20

CASO CLNICO

Kenji Nagakane J.
XI Semestre

ANAMNESIS
Varn de 36 aos de edad, bebedor diario de cerveza (entre 500 y 750 ml)

y bebidas espirituosas desde hace 15 aos, sin otros antecedentes


patolgicos personales o familiares, que consulta de urgencias por fiebre
termometrada de 39 C y dolor abdominal. En la anamnesis destaca la
evolucin del cuadro clnico (al menos 2 semanas con malestar abdominal
difuso) y la ausencia de otros sntomas.

EXPLORACIN FSICA
En el examen fsico destaca obesidad (ndice de masa corporal de 34).
Gran afectacin del estado general.
Palidez mucocutnea
Fiebre de 39,5 c
FC: 120 lpm sin soplos
FR 28 rpm con hipoventilacin basal izquierda.
Abdomen globuloso, doloroso a la palpacin en flanco y fosa ilaca

izquierda, y se aprecia calor y edematizacin de la zona.

PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
Leucocitos: 34,500/mm
Neutrfilos: 84%

Plaquetas: 171,000/mm
Protrombina 52,7%
Amilasa: 434 UI/l

TC de Abdomen: aparece

coleccin en el compartimento
pararrenal anterior y en psoas
izquierdo, comunicados a nivel de
fosa ilaca izquierda.
Se aprecia tambin un pequeo

derrame pleural izquierdo


(reactivo) y un edema subcutneo
en flanco abdominal izquierdo. La
vescula es alitisica y el
pncreas es informado como
normal.

INTERVENCIN QUIRRGICA
Ante esta situacin se decide el drenaje quirrgico urgente, con la

sospecha como primera opcin de un absceso primario del psoas con


extensin a espacio perirrenal. Se seleccion una va de abordaje
extraperitoneal mediante una incisin suprainguinal transversa izquierda
que permiti el acceso a la coleccin descrita.

Se obtuvieron unos 250 ml de material con tono grisceo y no maloliente,

que se envaron en sistema de transporte aerobio y anaerobio para su


estudio microbiolgico.

El cultivo result positivo para C. striatum. Tras limpieza profusa de la

cavidad abscesual, se posicionaron por contraincisin 2 drenajes para


lavado.

Tomografa

realizada
ingreso

computarizada
3

das

despus

del

ante

la

sospecha

de

hematoma
diagnosticndose
grado E.

retroperitoneal,
pancreatitis

Tomografa

realizada

computarizada
por

sobreinfeccin,

sospecha
en

la

de

que

se

objetiv

nueva

coleccin

pararrenal

posterior,

que

se

evacu por va percutnea, con


bacteriologa

positiva

Acinetobacter baumannii.

para

Tomografa computarizada de

control previa a la retirada de


catter de pig-tail en situacin
pararrenal posterior.

Peridicamente se fueron realizando controles microbiolgicos de la herida

y del lquido de drenaje. Una vez conseguida la negativizacin de los


cultivos, se procedi a suprimir el aislamiento de contacto, a la retirada del
drenaje (dbito final alrededor de 25 ml al da) y de la antibioticoterapia.

Se dio de alta hospitalaria para seguimiento ambulatorio.

INFECCIN PANCRETICA
La infeccin pancretica ocurre en menos del 5% de pacientes afectados de

pancreatitis leve, mientras que se sita por encima del 33% en los casos severos
de acuerdo con la clasificacin de Atlanta. Rara vez se presenta en ausencia de
tejido necrtico, y su frecuencia se incrementa cuando est afectada ms de la
mitad de la glndula. En cualquier caso, el proceso infeccioso puede presentarse
de 3 formas diferentes:
Necrosis infectada. Consiste en la presencia de tejido necrtico intra o extrapancretico con

cultivo positivo, sin objetivarse la existencia de coleccin purulenta evidente


Absceso pancretico. Corresponde a una coleccin de material purulento en ausencia o con

escasa presencia de tejido necrtico, con una pared de colgeno y tejido de granulacin.
Seudoquiste pancretico infectado. Coleccin de lquido localizada en la regin pancretica,

parecida al absceso, tambin delimitado por una pared de colgeno y tejido de granulacin.

CLASIFICACIN ATLANTA Y
CLASIFICACIN BALTHAZAR

CLASIFICACIN RANSON

ABSCESO DEL PSOAS


El absceso del psoas es una infeccin grave y potencialmente tratable del

retroperitoneo, que representa menos del 6% del total de las colecciones


purulentas intraabdominales, por lo que precisa de un alto ndice de
sospecha para llegar al diagnstico. Se ha descrito ms frecuentemente en
varones y se divide en primarios y secundarios.
Los primarios se producen por diseminacin hematgena y estn relacionados con una serie

de factores de riesgo como edad avanzada, diabetes mellitus, alcoholismo (factor


predisponente en nuestro caso, que se averigu tardamente), inmunodepresin,
traumatismos musculares y virus de la inmunodeficiencia humana.
Los secundarios son los ms prevalentes y tienen su origen en rganos adyacentes
digestivos, genitourinarios y en la columna vertebral. Precisamente, los secundarios a
enfermedades digestivas (pancreatitis, diverticulitis, Crohn, apendicitis, etc.)son los ms
frecuentes y los de mayor morbimortalidad, y confrecuencia tambin se asocian a
alcoholismo, diabetes y neutropenia.

TOMOGRAFA
COMPUTARIZADA
La prueba diagnstica por excelencia es la TC, que ofrece datos respecto a

su origen, extensin, tamao, afectacin de rganos vecinos y eleccin de


la va de abordaje quirrgico.

El tratamiento se realiza mediante puncin percutnea guiada por TC o con

tratamiento quirrgico, que resulta de eleccin en los abscesos de psoas


secundarios a procesos abdominales cuando haya que tratar el foco
inflamatorio original.

PANCREATITIS Y ABSCESO
PANCRETICO
La pancreatitis aguda severa suele ocurrir entre la segunda o tercera semana del ataque inicial, y

se manifiesta con un sensible deterioro clnico del paciente que se suele acompaar de fallo
multiorgnico y una elevada morbimortalidad.

La presencia de gas retroperitoneal en la TC o la presencia de microorganismos en una puncin

con aguja fina son los signos indicativos de infeccin.

El absceso pancretico que se constituye en el seno de la necrosis tisular, suele ser multiloculado,

lo que dificulta el drenaje percutneo y casi siempre exige intervenciones agresivas,


especialmente al inicio del proceso infeccioso, realizando necrosectomas cuidadosas y
desbridamientos minuciosos para disminuir el riesgo de hemorragia grave por erosin de los
vasos peripancreticos.

la llegada de grmenes hasta el territorio pancretico o peripancretico afectado sigue diversas

rutas, la ms habitual es la translocacin directa desde el tracto digestivo, especialmente el


colon, pero tambin es posible a travs de las vas hematgena y linftica desde un foco sptico a
distancia y, finalmente, por va ascendente desde la va biliar principal o el duodeno.

La mayora de los grmenes encontrados en la infeccin pancretica son enterobacterias

gramnegativas, y aproximadamente un tercio de las infecciones son polimicrobianas.

CORYNEBACTERIUM
STRIATUM
Las bacterias pertenecientes al gnero Corynebacterium son bacilos grampositivos

pleomrficos, aerobios o anaerobios facultativos, no mviles y no formadores de


esporas. Son comunes en suelo, agua y residen en piel y mucosas de humanos y
animales.

La mayor parte de estas bacterias se consideran comensales de la piel y mucosas, y en

ocasiones establecen una simbiosis con Staphylococcus epidermidis para generar un


conflicto de competencias con S. aureus, e impedir as la colonizacin de las mucosas
por dicho germen. Los trabajadores de las factoras de fibra de vidrio estn
especialmente expuestos a la presencia de estos microorganismos en el aire.

se han identificado en casos de sepsis, endocarditis, infecciones del tracto urinario y

peritonitis primaria en pacientes sometidos a dilisis peritoneal, y son ms frecuentes


en pacientes inmunodeprimidos, con enfermedades hematolgicas malignas
(leucemias, linfomas), hospitalizacin prolongada y sometidos a instrumentalizacin
mltiple.

Son sensibles a la Vancomicina, Teicoplanina, Carbapenems

ACINETOBACTER BAUMANII
Acinetobacter es un cocobacilo gram negativo, aerobio estricto, no fermentador, catalasa positivo,

oxidasa positivo, e inmvil, cuya especie ms representativa es Acinetobacter baumanii.

Uno de los rasgos de este microorganismo es su gran facilidad para desarrollar resistencias

bacterianas.

los pacientes para la colonizacin o infeccin por cepas de A. baumanii incluyen: factores

dependientes del husped (ciruga mayor reciente, traumatismo, quemaduras) y factores externos
(estancia hospitalaria prolongada, ingreso prolongado en UCI, ingreso en un servicio donde A.
baumanii sea endmico, exposicin a equipamiento mdico contaminado, ventilacin mecnica, uso
de dispositivos intravasculares, sonda vesical, tubos de drenaje, tratamientos antimicrobianos previos)

Las infecciones nosocomiales en que se asla Acinetobacter incluyen: neumona asociada a ventilacin

mecnica, infecciones de piel y tejidos blandos, infecciones de heridas, infecciones del tracto urinario,
meningitis postquirrgicas o en relacin con drenajes ventriculares y bacteriemias primarias.

La resistencia de estos microorganismos suele estar elevada frente a un gran nmero de antibiticos,

incluyendo imipenem (a priori activo), y alcanza el 41,2% de los aislamientos, por lo que se han
propuesto tratamientos alternativos en monoterapia combinando varios antibiticos (ampicilinasulbactam, doxiciclina o minociclina, rifampicina, colistina y tigeciclina)

CONCLUSIN
En conclusin, lo que en principio pareca tratarse de un absceso primario

del psoas se constituy en una infeccin pancretica severa que


condicion la morbilidad del proceso y que, posiblemente junto a otros
elementos externos, determin la sobreinfeccin por un germen
oportunista, que afortunadamente se pudo controlar. La necesidad de
disponer de marcadores tempranos de la necrosis pancretica infectada
podr contribuir al diagnstico precoz de casos tan complejos como ste.
En

este sentido, se ha observado que los valores en suero de


procalcitonina e interleucina 6 se elevan precozmente en los pacientes que
desarrollarn necrosis infectada.

BIBLIOGRAFIA
Prez-Fernndez S, de la Fuente-Aguado J, Fernndez-Fernndez FJ, Rubianes Gonzlez M, Sopena

Prez-Argelles B, Martnez-Vzquez C. Psoas abscesses an up-dated perspective. Enferm Infecc


Microbiol Clin. 2006;24:313-8.

Cantasdemir M, Kara B, Cebi D, Selcuk ND, Numan F. Computed tomography- guided percutaneous

catheter drainage of primary and secondary iliopsoas abscesses. Clin Radiol. 2003;58:811-5.

Gadaez TR, Trunkey D, Kieffer RF. Visceral vessel erosion associated with pancreatitis. Arch Surg.

1978;113:1438-40.

Funke G, von Graevenitz A, Clarridge JE, Bernard KA. Clinical microbiology of coryneform bacteria.

Clin Microbiol Rev. 1997;10:125-59.

Rodrguez Baos J, Cisneros JM, Fernndez-Cuenca F, Ribera A, Vila J, Pascual A, et al. Clinical

features and epidemiology of Acinetobacter baumannii colonization and infection in Spanish


hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol. 2004;25:819-24.

Riche FC, Cholley BP, Laisne MJ, Vicaut E, Panis YH, Lajeunie EJ, et al. Inflammatory citokines, C

reactive protein, and procalcitonin as early predictors of necrosis infection in acute necrotizing
pancreatitis. Surgery. 2003;133:257-62.