Introduccin.

En toda instalacin industrial ocurren situaciones o

eventos no deseados, los cuales impactan
negativamente en el proceso tecnolgico.
Segn, estadsticas ms del 65 % de tales eventos
tienen su origen en problemas asociados al desempeo
humano.
Es objetivo de este curso dar a conocer las
herramientas principales para realizar los anlisis causa
raz cuando ocurran eventos indeseables y tomar
medidas correctivas para evitar que se repitan.

PREVENIR
es:
CAMBIAR TIEMPO POR INFORMACION,
PASAR DE LA EVIDENCIA DE LOS
PELIGROS AL ANALISIS DE LOS
RIESGOS, ES AVANZAR DEL INSTINTO DE
CONSERVACION A LA INGENIERIA
APLICADA

Principales Definiciones.
Evento: Suceso o situacin no deseable que ocurre al desarrollar una
actividad.

Causa Raz: La (s) causa (s) fundamental (es) que, si es (son) corregida
(s), prevendr (n) la recurrencia de un evento o condicin adversa.La
mayora de los eventos tienen mltiples causas que se combinan entre s
para producir un evento.

Anlisis Causa Raz: Es un mtodo utilizado para identificar la (s)

causa (s) raz (ces) de problemas o eventos y las acciones correctivas
asociadas.

Factor Causal: Una condicin, accin o situacin que propicia la

aparicin o desarrollo de un evento.

Factor contribuyente aparente: Causa que por si misma no

propicia el evento, pero es suficientemente importante como para
reconocer que requiere una accin correctiva necesaria para mejorar la
calidad del proceso.

Principales Definiciones.
Actos Subestandards (Causas Directas). actuaciones de
omisin que conducen directamente al accidente
Condiciones Subestandards (Causa bsica). Causa
vinculada a los hechos, prcticas operacionales y
procedimientos organizativos que crean las condiciones para
la ocurrencia de un accidente
Accin Correctiva: Hechos o acciones que se realizan para
prevenir la recurrencia de un evento para corregir la
desviacin (tendencia) del comportamiento normal de un
sistema.
Falla Activa. Cambia el estado del equipo y/o sistema,
disparando inmediatamente consecuencias indeseables.

Principales Definiciones.
Falla Latente. Debilidades no detectadas relacionadas con
la organizacin o con equipos defectuosos; tienden a estar
dormidas, eg. Estados degradantes de componentes y
sistemas.

Requerimientos para
implementar el proceso
Apoyo del nivel directivo.
Crear un ambiente de trabajo que fomente la
identificacin y correccin de problemas.
Entrenar al personal en la metodologa de Anlisis
Causa Raz.
Efectuar las investigaciones lo ms pronto posible.
Crear un proceso de registro y seguimiento de
tendencias.
Crear un mecanismo que permita aprender de los
errores impulsando el proceso de mejora continua.
El anlisis no busca Culpables.

LEY DE MURPHY

Si alguien alguna vez puede hacer

algo incorrecto, alguien as alguna
vez lo har.

Cuando hacer al ACR

Ante incidentes o accidentes con gran repercusin
sobre:
La disponibilidad o la confiabilidad del proceso.
La seguridad.
La economa.
El medio ambiente.
Ante incidentes frecuentes en equipos y/o
sistemas.
Al detectar fallos recurrentes a lo largo de la
explotacin de un equipo.
Al detectar sucesos similares en equipos
redundantes de un sistema.

Con el anlisis se logra

saber
QUE PAS.
COMO OCURRI.
POR QU PAS.

recomendacin
Anote lo que haga
Haga lo que anot
Verifique lo que hace

PASOS BSICOS.
1. Recoleccin de datos.
2. Anlisis del evento.
3. Validacin de las Causas races y Factores
Contribuyentes.
4. Proponer Acciones Correctivas.
5. Presentar los resultados a la Direccin.
6. Seguimiento de las Acciones Correctivas.
7. Monitorear los resultados del proceso y actuar
si es necesario.

Recoleccin de datos.
Es importante comenzar esta fase inmediatamente
despus de ocurrido el evento o identificacin del
problema para asegurar la veracidad y exactitud de
la informacin.
La informacin recolectada debe tener en cuenta las
condiciones antes, durante y despus de
ocurrido el evento, personal implicado (incluyendo
acciones tomadas), factores ambientales y otra
informacin importante. Se debe fotografiar
Se deben conservar evidencias fsicas: componentes
fallados, juntas rotas, cables quemados, ordenes de
trabajo, procedimientos utilizados, etc.

Recoleccin de datos.
Preparar y realizar las entrevistas
Este proceso forma parte del anlisis, siendo su
finalidad la investigacin y no la crtica, no se debe
dejar el sentimiento de culpa en el entrevistado.
Las preguntas de esta entrevista son preparadas con
anterioridad para asegurar que toda la informacin
necesaria sea obtenida.
Las entrevistas se desarrollan de forma individual
con el personal que esta mas familiarizado con el
evento.

Recoleccin de datos.
Revisin de Registros.
Se deben revisar documentos importantes o partes
de ellos con el objetivo de tomar datos convenientes
y tiempos asociados al evento. Deben ser revisados:
oDocumentos de operacin.
oRegistros de mantenimiento.
oActas de reuniones.
oProcedimientos e instrucciones.
oDocumentacin del fabricante.
oOrdenes de trabajo.
oPruebas de laboratorios.

Anlisis del evento.

El propsito de esta fase es reconstruir el
evento.
Se desarrolla una secuencia cronolgica
detallada de hechos y actividades.
El anlisis de eventos identifica las causas
aparentes. La profundidad de este anlisis es
proporcional con la importancia o complejidad
del evento.
Para identificar las verdaderas causas de los
eventos se dispone de cinco mtodos de
anlisis. Para la mayora de los casos se
requiere utilizar ms de un mtodo.

Mtodos utilizados para

identificar la(s) causa(s)
de los eventos.
Anlisis de Causa - Efecto.
Anlisis de Arbol de Fallas.
Anlisis de Cambios.
Anlisis de Barreras.
Anlisis de Evaluacin del Comportamiento
Humano.

FACTORES CAUSALES O CONTRIBUYENTES

UTILIZADOS EN LOS ANLISIS CAUSA RAZ:

Comunicacin verbal
Comunicacin escrita
Diseo de interfase o condicin del equipo
Condiciones ambientales
Programacin de trabajos
Prcticas de trabajo
Organizacin del trabajo/planeacin
Mtodos de supervisin
Manejo de cambios
Manejo de recursos

FACTORES CAUSALES O CONTRIBUYENTES

UTILIZADOS EN LOS ANLISIS CAUSA RAZ:

Mtodos administrativos
Configuracin del diseo y anlisis
Especificaciones de equipo y fabricacin
Mantenimiento/pruebas
Operacin de la planta/sistema
Otras afectaciones externas

Anlisis de los
Factores
Se busca respuesta
a por que el factor analizado
es la causa del evento.
Los factores contribuyentes se ubican en una
tabla y se clasifican teniendo en cuenta, si el
factor es:
I Primario.
II Secundario.
III Posible.
Y por ltimo se recomiendan las ACCIONES
CORRECTIVAS

INDICADORES
Tiempo insuficiente para preparar el trabajo.
Tiempo insuficiente para efectuar el trabajo.
Cargas de trabajo no bien distribuidas entre el personal
Nmero insuficiente de personal calificado entrenado
asignados al trabajo.
El alcance del trabajo no identific interrupciones
Potenciales/efectos ambientales.
El alcance del trabajo no identific condiciones o
circunstancias especiales.
Planeacin de trabajo no coordinada con todas las reas
involucradas en la actividad.
Preparacin inadecuada del trabajo.
Problema para efectuar tareas/subtareas repetitivas.

n de la planta/sistema fue una causa?

FALLA NOTADA DURANTE.
Arranque.
Parada.
Operacin normal.
Operacin de Emergencia
(con desviaciones de la operacin normal).

LA FALLA FUE RESULTADO DE:

Componente operado fuera de sus parmetros de diseo
(normados).
Efecto de parmetros de operacin variando y fueron
evaluados apropiadamente.
Indicacin no precisa.
Insuficiente monitoreo del componente.
Condiciones de dao externo no corregido.
Comportamiento errtico no notado.
Subcomponente degradado contribuy a la falla.
Operado sin uso de procedimientos.
Envejecimiento de componentes.
Falta de mantenimiento preventivo.

 Por que un factor externo fue una causa?

Por efectos de la naturaleza
Huracn.
Cicln.
Vientos fuertes sobre lneas.
Inundacin
Interferencia de animales.
Descargas elctricas en la red.
Descarga elctrica directa.
Otras condiciones ambientales.
Por razones Humanas
Enfermedad en el trabajo.
Problemas de personal/distracciones.
Stress.
Sabotaje.
Vandalismo.

 Por que los procedimientos e instrucciones

escritas fueron una causa?
Por mtodos de presentacin de la informacin regulatoria,
operacional, etc.
Paso de instruccin/informacin en secuencia equivocada.
Deficiencia en formato.
Deficiencia en la presentacin de la informacin/referencias.
Falta claridad/palabras complejas o fallas gramaticales .
Ilegibilidad.
nfasis no apropiado en los pasos.
Deficiencias en ayudas (tablas, anexos)
Cambios en procedimientos no efectuados por el usuario.

Por el contenido de la informacin.

Informacin insuficiente para identificar el documento
correcto.
Inexactitudes tcnicas.
Omisin de informacin relevante.
No coordinado apropiadamente con la inclusin de
cambios.
No diseada para usuarios de poca experiencia.
Informacin muy genrica (no para el equipo especifico)

No hay procedimientos
Procedimiento necesario pero no ha sido escrito.
Procedimiento escrito pero no es utilizado

 Por que el mantenimiento/pruebas fue una

causa?
Por el Mantenimiento

Mantenimiento correctivo efectuado no corrigi el

problema.
Otros problemas durante la ejecucin de actividades de
mantenimiento no corregidos.
Reensamblaje incorrecto de componente.
Mantenimiento preventivo inadecuado.
Mantenimiento preventivo no efectuado.
Trabajo en la cercana contribuy a la falla.
No se conoce los puntos crticos de
ensamblaje/desensamble.

Por las Pruebas.

Prueba requerida no efectuada.
Prueba post-mantenimiento /modificacin inadecuada.
Prueba no efectuada como estaba programada.
Prueba no especificada.
Criterio de aceptacin de la prueba no especificado o
claramente establecido.
Equipo de prueba inapropiado.
Resultados de la prueba no revisados para aceptacin por
personal apropiado.

Por la funcin del Control de la Calidad.

No se efectu el control de calidad requerido.
Requerimientos de control de calidad inadecuados.
Partes de repuesto inadecuado, incorrecto.
Los registros que avalan la correcta ejecucin de los
trabajos no fueron realizados o no estn completos.

 Por que el ambiente fue una causa?

Por las condiciones del ambiente de trabajo
Alumbrado insuficiente.
Diseo inadecuado del lugar de trabajo.
Muchas personas en el rea.
Area de trabajo desordenada (agua, aceite en el piso,
etc.)
Nivel de ruido excesivo.
Temperatura/humedad no confortables.
Exposicin a tuberas calientes, equipos no seguro,
exposicin a riesgos elctricos.
No se cuenta con los medios de proteccin
requeridos.
Existen condiciones inseguras.

PROPUESTA DE ACCIONES
CORRECTIVAS
INMEDIATAS
(para causas directas)

Sustituir herramientas daadas.

Cerrar huecos.
Sustituir protecciones y barreras.
Impartir instrucciones y entrenamientos
inmediatamente.
Implementar acciones remediales
(mantenimientos correctivos)

PROPUESTA DE ACCIONES
CORRECTIVAS
PERMANENTES
(para causas bsicas)
Redisear procesos y procedimientos.
Revisar entrenamientos y capacitacin en
general.
Cambiar requerimientos de mercado.
Establecer Equipos de Proteccin Personal
necesarios.

RESULTADOS PRESENTADOS A LA
DIRECCION
(FORMATO)

Identificacin de la informacin.
Evaluacin.
Descripcin.
Anlisis de Causas.
Recomendaciones y Plan de Accin.
Cuantificacin de Prdidas.

ACCIONES DE SEGUIMIENTO Y
MONITOREO DE LA DIRECCION
Asignacin de prioridades.
Emisin de informacin externa
(retroalimentacin de efectos).
Revisin formal del plan de mejoras.
Reuniones de revisin y seguimiento.
Control de cronogramas de ejecuciones.
Cuantificacin de eficacia.
Implantacin de cambios y mejoras
comprobadas.