Kaki Diabetes

  
dr Shahrul Rahman, Sp.PD
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Sumatera Utara
1

Pendahulua
n
Diabetes melitus (DM): Sekumpulan peny.
MT 
Hiperglikemia
Akibat ggn sekresi, kerja insulin/ke-2 nya
Hiperglikemia kronis  kerusakan, disfungsi berbagai
organ
Komplikasi: J. pendek /panjang  morbi. /morta. ,
K.hidup 
Ulserasi : Tungkai bawah, dengan/ tanpa infeksi
dan menyebabkan kerusakan jaringan
dibawahnya
Kaki Diabetes ( KD )

2

Masalah Kompleks  Alasan rawat RS  biaya mahal 15% DM mengalami KD  6-20% rawat RS/thn  Ulkus : 85% Kontribusi Amp. 3 . selulitis. ulkus gangren / osteomie. 70% ulkus sembuh  berulang tempo 5 thn 50% ulkus di ampu.15-40 X lebih sering :Non DM.non trauma ekstre.tempo 5 thn.  Reamp.KD :Dermopati.bawah Resiko amp.

: 4-10%. P > W.   4 . neuropati dan infeksi.Kendala:Kurangnya pengetahuan/ kemampuan penderita akan pentingnya mengenal / mengetahui gejala awal/ perawatan KD  Komplikasi berlanjut/ berat Amputasi Insiden dan Prevalensi Insiden: 2-3 % : Preval. Jarang diusia 40-49  > 60 thn Patogenesis Terdapat tiga faktor : Angiopati.

5 .

retinopati.nutrien/AB ke lesi.neuropati)/ Gangguan Vaskuler  Makroangiopati(stroke.Penyakit Pemb.15 %(10TH).sel otot polos. Agregasi dan adhesi platelet.mediator/kematian sel-jar  Menghambat penyembuhan luka Sering pd. pe viskositas plasma. lemak. kolesterol dan kalsium  mikrotrombi arteri-arteri kecil. 45% (20 TH) :  Mikroangiopati (nefropati. arteriol dan venula 6  penyumbatan . Defosit sel .infark miokardial serta PVP) Penebalan basement membran. obliterans)  Keluhan Terganggu = SuplaiO2 ke sel-2/jar.Darah Periferal DM  Aterosklerosis (aterosk.transp.DM tipe 2  8 %(Dx).1.fs.

peronealis.  (a. kebiasaan merokok. tibialis serta cabang-2nya. Faktor risiko selain DM  hipertensi. kaki dingin. proksimal. nyeri nokturnal. Gejala/tanda: 4 stadium:I: asimtomatik.klinis:klaudikasio intermiten.darah terkena: dibawah lutut  a.Pemb. nyeri menetap waktu istirahat berkurang bila tungkai terjungkai. Gamb. distal kedua tungkai. II: klaudikasio dislipidemia.femoralis.aorta) Multisegmental.iliaka. III: nyeri waktu istirahat dan IV: gangren 7 .usia dan genetik intermiten. terlambatnya pengisian vena setelah elevasi tungkai. denyut arteri (-).

denyutan arteri tibialis post.Pallor on elevation. 8 .1. hilang bulu (-) di tungkai/punggung kaki. B.infeksi Insufisiensi osteomie. dingin. berkilat. (+).Dependent rubor. jar.  vaskuler lebih berat : ulserasi.Pemanjangan masa pengisian vena/kap. kulit kaki menipis.gangren/ Tiga tanda sig. subkutaneus atropi. A.Pemeriksaan fisik kaki. edema. kuku menebal./ arteri dorsalis pedis/(-). C. Perubahan bentuk kaki.

anti agregasi trombosit III / IV : Sudah harus difikirkan tindakan operatif 9 . Perubahan gaya hidup. Oksimetri transkutan. dan Magnetic Resonace Imaging (MRI) Pengobatan Pengobatan  tergantung stadium.Platismografi (pulse volume recording). I : Mengurangi faktor risiko II : Mengurangi faktor risiko. Terapi farmakologi  obat vasoaktif. Doppler laser. Doppler ultrasonik.Pemeriksaan khusus Angiografi.

87 % kasus DM.DM penyebab lain disingkirkan. Kontribusi ulkus 10 .disfungsi saraf perifer pd pend. menjalani ampu. Rawat inap.Neuropati Diabetik (ND) Didapati tanda/gej. diluar trauma.2.

Biokimia : kelainan dlm jmlh dan bentuk protein sel saraf. Anatomi sistem saraf perifer : 3 sistem saraf : sistem saraf sensorik. motorik dan otonom 11 .Fungsional : Ggn kemampuan penghantaran impuls. baik sensorik maupun matorik.

transport aksonal/ aktivitas Na+/K+. darah akibat hiperglikemi. Kelebihan glukosa  sorbitol dan fruktosa  Akumulasi  pe mioinositol/aktivitas Na+/K+-ATPase  menganggu transport aksonal  kecepatan hantar saraf tepi   Teori vaskuler (Hypoksik-Iskemik) Terjadi pe  aliran darah ke endoneurium OK resistensi pemb. Berbagai faktor metabolik: Penebalan pemb.Penyebab ND: Belum diketahui  Multifaktotial : Teori metabolik. terganggunya. vaskuler dan Neurotrophic factor Teori metabolik Hiperglikemia: Pe KGD intraseluler. darah. . hiperplasi sel endotelial  iskemia.ATPase  menimbulkan 12 degenerasi akson. agregrasi platelet.

neurotrophic factor jumlahnya ber  sehingga transport aksonal yang retrograde terganggu. Nerve growth factor (NGF) misalnya merupakan protein yang memberi dukungan besar terhadap kehidupan serabut saraf dan neuron simpatis. Teori Neurotrophic factor (NF) NF sangat penting untuk sistem saraf dalam mempertahankan perkembangan dan respon regenarasi sistem saraf. Teori lain Laminin dan Autoimun 13 . Pada penderita DM.

karbamazepin 14 4. Nyeri inflamasi dipicu oleh di lesi serabut saraf afferen  menyebabkan munculnya mediator inflamasi: prostag. Penatalaksanaan ND  Nyeri neuropati menyebabkan disabilitas penyakit primernya. bradikinin.NSAID:khususnya  Nyeri muskuloskeletal dan neuroartropati. E2. imipramin. sertralin. 2. Antidepresan : amitriptilin. Antikonvulsan: gabapentin. histamin.  Pengobatan ND bersifat simtomatis: 1.  Bertanggung jawab  nyeri muskuloskeletal dan nyeri artropati. Antiaritmia : mexiletine . serotonin dsb Mediator tsb langsung/tdk mengaktivasi / mesensitisasi nosiseptor  timbul nyeri spontan/ hiperalgesia primer. 3.

Peneliti lain : kokkus gram (+) aerobik 89 %.3. pernanahan/ berbau lekositosis.Infeksi Penanganan segera./ C0.1988 : gram (T (+)72% Strepto. Mudah tjd infeksi  iskemia.L < 10. Proteus.1984  infeksi kaki berat.8(Stapilo. . 2/3 Ps DM Kuman polimikrobial : aerob/anaerob.  Gibbons/Eliopoulus. gangren. Ps DM : Infeksi kaki berat tdk selalu tjd pe T. Bacteroides dan Peptostreptoccus). Klebsiela. Leu.10 /mm gram (-) 49% (E. B)3) dan 3 dijumpai tanda –2 infeksi < 37. mikrotrombus  abses. sepsis dan osteomielitis  Tanda-2 infeksi: demam.aerogenosa. edema.coli. Pseudo. erytema.  jamur candida albicans. basil gram (-) 15 aerob 36 %/ anaerob 17 %. gram(-) /(+) tidak Leichter dkk.

clindamycin plus ceftazidime or cefepime or cefotaxime or ceftriaxone. vancomycin(Vancocin) Moderate to severe cellulitis with ischemia or significant local necrosis Ampicillin/sulbactam Ticarcillin/clavulanate (Timentin). oxacillin Lifeor threatening infection Ticarcillin/clavulanate orpiperacillin/tazobacta m. clindamycin plus ciprofloxacin (Cipro). amoxicillin/clavulanate potassium (Augmentin). cefazolin (for Staphylococcus aureus). ceftazidime (Fortaz) or cefepime (Maxipime) orcefotaxime (Claforan) or ceftriaxone (Rocephin) plus metronidazole (Flagyl). Localizedcellulitis (outpatient) Dicloxacillin (Pathocil) Cephalexin (Keflex). 16 . nafcillin (Unipen). oralclindamycin (Cleocin) Moderate to severe cellulitis (inpatient) Dicloxacillin (Pathocil) Cefazolin (Ancef).Tabel-1:Regiment antibiotik empirik pada Ulkus KD Scenario Drug of choice Alternatives* Mild to moderate. with or without an aminoglycoside Clindamycin plus ciprofloxacin or tobramycin (Nebcin). piperacillin/tazobactam (Zosyn). ampicillin/sulbactam (Unasyn). imipenem/cilastin (Primaxin) or meropenem (Merrem). vancomycin plus cefepime. vancomycin plus aztreonam (Azactam) plus metronidazole. ceftazidime plus metronidazole limb- *--Persons with serious beta-lactam allergy may be given alternative agents. clindamycin IV.

kedalaman luka. iskemia.Sistem Klasifikasi Derajat Luka Pada KD Baik/sering digunakan/dipakai luas/mudah penggunaannya: memberikan gambaran rinci  UKD membantu Perencanakan strategi perawatan/dapat memprediksikan hasil  penyembuhan/ tindakan amputasi anggota gerak bawah./ fasia bgn dlm tanpa abses/ osteomielitis 3 Ulkus dalam dengan atau abses.ligamen. kalus. tembus kulit s/d ketendon. Sistem klasifikasi  menggambarkan karakteristik KD: daerah luka. neuropati.kulit utuh dan mungkin tdpt deformitas kaki seperti :claw. 1 Ulkus superfisial dan terbatas di kulit 2 Ulkus dalam . infeksi. Tabel-2. Katagori derajat luka berdasarkan klasifikasi Wagner GRADE STAGE 0 Tidak ada luka terbuka.osteomielitis.hallux valgus dll. kapsul sendi. sepsis sendi 4 Gangren terbatas pada jari kaki /kaki bagian distal dengan atau tanpa selulitis 5 Gangren luas seluruh kaki 17 .

jgk pjg dapat dicegah keberadaannya dgn skrening dini  Indentifikasi resiko tinggi :   Neuropathy symptom score (NSS)  Neuropathy disability score (NDS)  Vibration perception threshold (VPT)  Semmes weinstein monofilament (SWM)  Joint mobility 18  Maximal plantar foot pressure .Tabel-3.kapsul sendi atau tulang Luka dengan abses. atau sepsis sendi B Infeksi Infeksi Infeksi Infeksi C Iskemik Iskemik Iskemik Iskemik D Infeksi dan iskemik Infeksi dan iskemik Infeksi dan iskemik Infeksi dan iskemik E Ulkus KD: Kompli. Katagori derajat luka berdasarkan klasifikasi Texas GRADE S T A D 0 I II III A Tidak ada luka Luka superfisial Luka sampai tendon.selulitis.

kaki neuropati: neuropati yang lebih menonjol. 2. Tabel-4. ujung jari. permukaan plantar dibawah kepala metatarsal Sepsis Nekrosis lokal Edema Sendi charcot Iskemik (Neuroiskemik) Tidak hangat. nadi berkurang Biasanya sensasi berkurang Ulkus biasanya pada tepi kaki. tumit Sepsis Nekrosis atau ganggren Iskemik : kaki kemerahan. kalus Ulkus biasanya pada ujung jari. sirkulasi baik. spesitifitas 79-100% 19 . pols lemah dan dingin Pemeriksaan keterlibatan tulang                                Osteomielitis: kompli. Perbedaan gambaran klinis kaki Neuropati dan Neuroiskemi  Neuropati Hangat.nadi intak Sensasi berkurang.ulkus KD plg sering dijumpai sulit mendeteksi secara klinis  Radiografi biasa nilai akurasinya 50-60%  MRI : sensitifitas 77100% .kaki neuroiskemik: dijumpai neuropati dan gangguan sirkulasi. sakit.1.

Penatalaksanaan Ulkus KD  Tujuan penatalaksanaan ulkus KD: Agar terjadi penutupan/ penyembuhan luka dgn sempurna/mencegah ulkus berulang  Perawatan: konservatif.Konservatif  Ditentukan tingkat keparahan (grade).nekrosis. membersihkan luka dan me trombosit/growth factor  membersihkan luka dirumah minimal 2 X/ hari.vaskularitas/infeksi. kuretage.  Kultur pus (konfirmasi infeksi mencapai 95 %). me bacterial load. Grade 1 dan 2  Sebaiknya pasien dirawat dirumah sakit.  Debridement ulkus: menghilangkan benda asing. debridement dan irigasi. tindakan pencegahan dan intervensi bedah 1. jar. pertahankan kaki lebih tinggi dan cegah 20 .

dilakukan tindakan bedah ataupun amputasi. Grade –3:  Pasien harus dirawat diRS: debridement.  Terapi standar dgn AB IV (10-12 minggu)  Intervensi bedah dilakukan bila infeksi telah mengenai tulang dan tidak terjadi penyembuhan luka.  Ulkus 75% akan menutup selama 2 minggu dan sekitar15% yang memerlukan tambahan pengobatan. Grade 4-5  Pasien harus dirawat dirumah sakit. kultur pus.Luka terbuka ditutupi dgn Kasa steril. untuk evaluasi luka. 21 . evaluasi keterlibatan pembuluh darah perifer dan biopsi tulang  membantu pemilihan pengobatan. tdk lengket dan kering  Dikontrol perawat setiap 3-7 hari.

Pencegahan Pencegahan ulkus KD:Pengontrolan KGD. pemerikasaan dan perawatan kaki secara dini  Penilaian faktor resiko  Deteksi dini /terapi agresif pada lesi baru. tes vaskular noninvasif jika ada indikasi. Pemerikasaan denyut nadi  Evaluasi klaudikasio dan nyeri saat istirahat  Menilai pulsasi kaki.  22 Modifikasi khusus jika perlu . sepatu yg dalam dan lebar. sepatu karet. berperan sbg protektif terhadap cidera. Perawatan ke ahli Podiatri  Kunjungan reguler. Sepatu proteksi  Memiliki ruangan yg adekuat.2.Mengatur diet dan penggunaan obat-obatan.

antara jari kaki  Kaki dibersihkan setiap hari.  Perawatan kuku  Pemeriksaan tapak kaki reguler setiap hari. berjalan menggunakan alas kaki. memcuci kaki dengan air hangat. Edukasi  Hindari rokok.Mengurangi tekanan  Sepatu tempahan  Memiliki bantalan yang lembut Pembedahan propilaksis  Memperbaiki deformitas : Hammer toe. Charcots foot  Mencegah ulkus berulang. mempergunakan sabun lembut dan mempergunakan krem/ 23 losion .

recombinant platelet derivat growth factor (PDGF) atau kultur dermis Prognosis Komplikasi jangka panjang tetap saja berlangsung KGD tidak terkontrol komplikasi lebih serius Tingkat penyembuhan ulkus :Tingkat klasifikasi luka. semangkin tinggi tingkat derajat luka semangkin sulit suatu luka akan sembuh dengan demikian akan meningkatkan angka 24 morbiditas dan mortalitas . Pendekatan baru: hyperbaric oxsygen therapy (HBOT).Pendekatan baru Ulkus KD: Tidak semua ulkus mengalami penyembuhan sempurna.

25 .

26 .

27 .

28 .