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CA CERVIX

Dr. Hugo Dvila


Dra. Lavinia Gonzlez
Dra. Ana Heredia

CUELLO UTERINO

Crvix en un rgano diana para los


carcingenos virales-qumicos, pueden
dar lugar a carcinomas infiltrantes.
En todo el mundo el carcinoma de cuello
de tero constituye cerca del 15% de
todas las muertes por cncer en la
mujer.

PROCESOS INFLAMATORIOS

CIRVICITIS AGUDA Y CRONICA.

La menarquia, produccin de estrgenos


por el ovario
la maduracin de la
mucosa escamosa vaginal y cervical.
Al desprenderse
el gucgeno
sustrato para los agentes aerobios y
anaerobios vaginales.

Crecimiento de bacterias
ph
vaginal.
Endocervix es sensible. Sufre
transformacin del epitelio cilndrico
escamoso.
E. escamoso exceso, desaparece
papilas cilndricas superficiales, tapa y
obstruye orificios de criptas y formacin
de quistes mucosos ( Naboth )

Asociacin
infiltrado inflamatorio.
Mezcla de leucocitos polimorfonucleares
y clulas mononucleares.
Inflamacin intensa
perdida del
revestimiento epitelial (erosin y
ulceracin)
Signos de reparacin del epitelio atipia
o displasia de reparacin.

POLIPOS ENDOCERVICALES

Tumoraciones inflamatorias inofensivas que


aparecen en un 2 5 % de mujeres adultas.
Importancia. Producen un manchado
vaginal o un sangrado que despierta
sospecha de alguna lesin.
Plipos
conducto endocervical.
Varan de pequeas formaciones a masas
5cm.
Legrado simple.

VIRUS DEL PAPILOMA


HUMANO

El pvh pertenece a la familia Papovaviridae y


es un virus DNA, se clasifica en cutneo y
mucoso.
Se discute la evidencia epidemiolgica de la
causalidad entre el PVH y el cncer de crvix
y los mecanismos de oncognesis del virus.

REVISTA
REVISTA COLOMBIANA
COLOMBIANA DE
DE OBSTETRICIA
OBSTETRICIA Y
Y GINECOLOGA
GINECOLOGA VOL.
VOL. 54
54 NO
NO 2
2 .. 2003
2003

EPIDEMIOLOGA DEL PVH

La infeccin por el papilomavirus humano(PVH),


es la enfermedad de transmisin sexual mas
comn en el mundo; al menos el 60% de las
mujeres con vida sexual activa menores de 35
aos han tenido infeccin genital por PVH.
La prevalencia mundial de esta infeccin de
transmisin sexual (ITS), (aunque se describen
otras formas de transmisin) oscila entre el 5% y
el 40%, dependiendo del tipo de poblacin
estudiada
y los mtodos de deteccin (tabla 1).1
REVISTA
REVISTA COLOMBIANA
COLOMBIANA DE
DE OBSTETRICIA
OBSTETRICIA Y
Y GINECOLOGA
GINECOLOGA VOL.
VOL. 54
54 NO
NO 2
2 .. 2003
2003

Tabla 1. Prevalencia de PVH

Pas
Estados Unidos
Mxico
Colombia
Argentina

%
10 . 55%
44%
34%
32%

EPIDEMIOLOGA DEL
CANCER DE CRVIX
El cncer del cuello uterino es el segundo
cncer
en las mujeres luego del cncer de mama a
nivel mundial, correspondiendo al 15% de
ellos,
su pico de incidencia es a los 51 aos y es
la primera
causa de mortalidad por cncer
ginecolgico.

Patogenia

EDAD TEMPRANA DEL PRIMER COITO


LAS PAREJAS SEXUALES NUMEROSAS
UNA PAREJA MASCULINA CON MUCHAS
PAREJAS SEXUALES PREVIAS

Robbins: Patologa ectructural y funcional 6ta edic

Otros factores estn implicados en la


progresin de esta infeccin, a saber:
Multiparidad
Uso prolongado de anticonceptivos orales
Cigarrillo
Inmunosupresin
Otras ITS (Chlamydia trachomatis y herpes
virus 2)
Factores sexuales, entre otros

Multiparidad:

se demostr que la multiparidad


aumenta el riesgo de carcinoma
escamocelular de crvix entre las
mujeres positivas para PVH, con un OR
de 3,8 cuando la mujer ha tenido 7
ms embarazos a trmino

Uso prolongado de
anticonceptivos:

el riesgo de cncer de crvix es casi tres


veces mayor en las mujeres que han
usado anticonceptivos por 5 a 9 aos
(OR 2,82) en comparacin con aquellas
que nunca los han usado o lo han hecho
por un tiempo menor; este riesgo es de
4 cuando el uso es mayor de 10 aos.
(OR 4,03).6

Cigarrillo e
inmunosupresin:

se ha demostrado que los productos de


desecho y metabolitos
del cigarrillo se
encuentran en las secreciones cervicales y
que estos inhiben la presentacin de
antgenos por parte de las clulas de
Langerhans,
evitando
posiblemente
el
reconocimiento del PVH por el sistema
inmune, igualmente en las pacientes con
VIH/sida se ha encontrado una mayor
probabilidad de desarrollar el cncer y un
menor tiempo de progresin.

Factores sexuales:

al parecer no son un riesgo como tal, si


no que exponen a la mujer al PVH
(principal factor de riesgo), se han
mencionado los siguientes: inicio
temprano de relaciones sexuales,
promiscuidad, entre otros.

Epitelio escamoso
lesin escamosa
intraepitelial
bajo grado
VPH de bajo
riesgo
6,11,42-44

Infrecuente

carcinoma epidermoide
infiltrante

Actividad sexual

Exposicin al VPH

Zona de transformacin cervical

epitelio cilndrico
endocervical

lesin glandular
alto grado
intraepitelial
(adenoma carcinoma
VPH de alto
in situ)
riesgo
VPH de alto riesgo 16
16,18,31,33,35
y 18

tabaquismo,
anticonceptivos
orales,

paridad
elevada,alteracin
del estado
inmunitario

alteraciones
genticas en el
huesped,tiempo

Robbins: Patologa ectructural y funcional 6ta edic


Adenoma carcinoma infiltrante

Segn el riesgo de
carcinogenicidad :

Tipo de VPH

VPH De Alto riesgo se asocian al ca cervix


Y de Bajo riesgo se asocian a los
condilomas
BAJO RIESGO: 6,11, 18,31 Y OTROS
Estudios in vitro indican q los tipos de alto
riesgo poseen la capacidad de producir la
transformacin maligna y esta vinculada a
ciertos oncogenes virales (genes E6 y E7).
VPH 16 y 18 se une al gen supresor tumoral
p53 y acelera su degradacin proteoltica
Robbins: Patologa ectructural y funcional 6ta edic

Sntomas
Los cnceres cervicales en etapas iniciales generalmente
no causan sntomas. Cuando el cncer se agranda, las
mujeres pueden notar uno o varios de estos sntomas:
Sangrado vaginal anormal
Sangrado que ocurre entre los perodos menstruales
regulares
Sangrado despus de relaciones sexuales, de un lavado
vaginal o del examen plvico
Perodos menstruales ms prolongados y ms
abundantes que antes
Sangrado despus de la menopausia

Publicacin de los NIH 092047S Edicin revisada en Junio de 2009


Impreso en Agosto de 2009

Sntomas
Mayor secrecin vaginal
Dolor plvico
Dolor durante las relaciones sexuales
Estos sntomas pueden ser causados por
infecciones
u otros problemas de salud. Slo un mdico
puede
determinarlo con seguridad si se trata de cancer.
Publicacin de los NIH 092047S Edicin revisada en Junio de 2009
Impreso en Agosto de 2009

Neoplasia cervical
intraepitelial

La neoplasia cervical intraepitelial (abreviado NIC, o


tambin CIN por las siglas en ingls de cervical
intraepitelial neoplasm) es un crecimiento anormal y precanceroso de clulas escamosas en el cuello uterino.
La mayora de los casos de NIC permanecen estables o
son eliminados por el sistema inmune del individuo sin
intervencin mdica.
Sin embargo un pequeo porcentaje de casos progresan
a cncer cervical, usualmente, por razn de la clula
invasora, en un carcinoma de clulas escamosas.
La causa principal de las neoplasias cervicales
intraepiteliales
es
una
previa
infeccin de transmisin sexual,
en
particular
el
virus del papiloma humano (VPH), especialmente las
cepas oncognicas 16 y 18.
http://es.wikipedia.org/wiki/Neoplasia_cervical_intraepitelial

Epidemiologa
Menos del 5% de las citologas de cuello
uterino resultan en una displasia cervical,
trastornos que son ms frecuentes en las
edades reproductivas, en particular entre
25 a 35 aos. Los factores de riesgo ms
frecuentemente asociados con la aparicin
de NIC son las mltiples parejas sexuales,
previo diagnstico de verrugas genitales,
infeccin por el VIH y las relaciones
sexuales contnuas antes de los 16 aos. [2

Histologa

Los cambios microscpicos iniciales que


corresponden al desarrollo de una neoplasia
cervical intraepitelial son las displasias del
epitelio, es decir, la superficie que recubre el
cuello uterino, lo cual es indetectable y
asintomtico en la mujer. Los cambios
celulares asociados con una infeccin por el
VPH, tales como los coilocitosuna clula
epitelial
superficial
escamosason
encontrados comunmente en los NIC.[3

Clasificacin

Los NIC tienen tres grados


distintivos, basados en el
espesor de la invasin por
parte de las clulas
escamosas:
NIC1 (Grado I), es el tipo de
menor riesgo, representa
solo una displasia leve o
crecimiento celular anormal
y es considerado una lesin
escamosa intraepitelial de
bajo grado. Se caracteriza
por estar confinado al 1/3
basal del epitelio cervical.

NIC2 (Grado II), es considerado una lesin


escamosa intraepitelial de alto grado y
representan una displasia moderada,
confinada a los 2/3 basales del epitelio
cervical.

NIC3 (Grado III): en este tipo de lesin,


considerada tambin de alto grado, la
displasia es severa y cubre ms de los
2/3 de todo el epitelio cervical, en
algunos casos incluyendo todo el grosor
del revestimiento cervical. Esta lesin es
considerada como un carcinoma in situ.

Recientemente, la clasificacin de las lesiones


precancerosas ha sido reformulada,
agrupndose las lesiones en solo dos tipos, de
acuerdo con las dos posibles decisiones
teraputicas (observacin o intervencin
quirrgica). Segn el nuevo sistema:
las lesiones NIC-I (CIN-I) se han renombrado
como LSIL (por low grade squamous
intraepitelial lesion, lesiones intraepiteliales
escamosas de bajo grado);
las lesiones NIC-II y III (CIN-II y III) se
denominan HSIL (por high grade SIL).
La mayora de las LSIL se curan
espontneamente, y slo un pequeo
porcentaje progresan a HSIL, por lo que las
LSIL no se tratan como una lesin premaligna.
La frecuencia de las HSIL es una dcima parte
de la frecuencia de LSIL.

Progresin

Existen evidencias que el cncer de


cuello puede ocurrir sin que haya una
detectable progresin a lo largo de los
tres estadios y que una neoplasia
intraepitelial de alto grado puede ocurrir
sin que primero haya existido como una
lesin de bajo grado.

Progresin

Ms del 80% de LSIL y 100% de HSIL


estn asociados con VPH de alto riesgo.
VPH 16 es el tipo de virus del papiloma
humano asociado con mayor frecuencia
en ambos tipos de lesiones. Aunque la
mayora de HSIL derivan de LSIL,
aproximadamente el 20% de los casos
de HSIL aparecen "de novo", sin LSIL
previos

Progresin

El riesgo de desarrollar cncer depende


slo en parte del subtipo de VPH, ya que
tambin depende del estado inmunitario
de la persona y de condiciones
ambientales. La progresin hacia
carcinoma invasivo, si llega a ocurrir,
puede ocurrir en pocos meses o
producirse durante ms de una dcada.

Diagnstico

Por lo general, se descubre durante un examen


ginecolgico de rutina llamado Papanicolaou. El
propsito de este examen es diagnosticar el
trastorno en estadios iniciales mientras no haya
an progresado a un carcinoma invasivo y poder
tratarlo con facilidad.
Por razn de que estas clulas rara vez contienen
glucgeno en sus superficies, durante la
inspeccin con Lugol, el cuello uterino se aprecia
yodo-negativas. Sin embargo, muchas de estas
lesiones se tornan blanquecinas con la aplicacin
de cido actico al 3-5% durante una colposcopia.

La aparicin de este tipo de lesiones en el cuello uterino


es indicativo para una citologa y referir su estudio a un
patlogo.
Tratamiento
Aunque la displasia epitelial tiene el potencial de
desaparecer espontneamente, las lesiones persistentes
deben ser removidas, mediante ciruga, quemados
qumicos, de calor (LEEP), lser o por congelacin
(crioterapia).
En ocasiones, especialmente para los casos ms
avanzados su apela a una tcnica poco invasiva conocida
como escisin electroquirrgica con asa, as como una
conizacin. Es esencial hacer un seguimiento constante
cada 3 a 6 meses segn lo indique el profesional de salud
especializado en enfermedades ginecolgicas.

Carcinoma Epidermoide

Desde el segundo decenio hasta la vejez


40 a 45 Ca Infiltrante
30 aos en las lesiones precancerosas
alto grado
Comienzo precoz vida sexual activa
Adquisicin mas temprana de HPV

MORFOLOGIA

CARCINOMA CERVICAL INFILTRANTE

FUNGOSO O EXOFITICO
ULCERADO
INFILTRANTE

+ frecuente Fungosa ---- masa


neoplsica evidente que sobresale por
encima de la mucosa.

Carcinoma cervical avanzado ----------contiguidad afectando peritoneo, vejiga,


urteres, recto y vagina, adems
ganglios linfticos locales y a distancia

Estadios del Cancer Cervical

ESTADIO 0. Carcinoma in situ (NIC III)


ESTADIO I. Carcinoma confinado al cuello
uterino
Ia. Preclnico (microscopia)
Ia1.

infiltracin microscpica mnima del


estroma (carcinoma mnimamente infiltrante)
Ia2. menor de 5 mm de profundidad (carcinoma
microinfiltrante)
Ib. Carcinoma histolgicamente infiltrante
estadio superior al Ia2

ESTADIO II. + cuello uterino, no alcanza


la pared plvica, afecta a la vagina pero
no alcanza su tercio inferior.

ESTADIO III. Hasta la pared plvica,


afecta el tercio inferior de la vagina.

ESTADIO IV. + all de la pelvis verdadera


o infiltra la mucosa de la vejiga o el
recto; incluyen los casos con
diseminacin metastsica

10 al 25 % son
Adenocarcinomas, originan en las
glndulas endocervicales asociados al
VPH tipo 18
carcinomas adenoescamosos, presentan
patrones glandulares escamosos mixtos
carcinomas indiferenciados

Evolucin Clnica

Signo de enfermedad suele ser la


descamacin de clulas anmalas del
cuello uterino.
Recomienda el examen citolgico (frotis de
Papanicolaou) en todas las mujeres que
inicien su vida sexual activa
Ex. Colposcpico --- lesiones NIC se
caracterizan por placas blanquecinas del
cuello uterino despus de aplicar acido
actico sobre el mismo

ltimos casos estos tumores pueden


producir: hemorragia vaginal irregular,
leucorrea, dolor o sangrado con el coito,
disuria

TRATAMIENTO

Dependen del estadio del tumor


Lesiones precursoras comprende el
seguimiento mediante frotis de
Papanicolaou, crioterapia, el lser y la
escisin con asa de alambre.
Los canceres infiltrantes ---histerectoma
Las lesiones avanzadas a la radiacin

Pronostico y supervivencia

Carcinomas Infiltrantes depende del


estadio en que el Cancer se descubre por
primera vez.
Supervivencia a los 5 aos:

80 90% ESTADIO I
75% ESTADIO II
35% ESTADIO III
10 15% CA ESTADIO IV (mueren como
consecuencia de la extensin local del tumor
+ que por la metstasis a distancia.

CONSIDERACIONES HISTRICAS (I)

A- CITOLOGA NEGATIVA + COLPOSCOPIA NEGATIVA


B- CITOLOGA CIN I-II (Displasia leve
-moderada) +
COLPOSCOPIA NEGATIVA
C)- CITOLOGA NEGATIVA O DUDOSA +COLPOSCOPIA
SOSPECHOSA (Z.R.A)
D- CITOLOGA CIN III + COLPOSCOPIA POSITIVA

(En la actualidad y siguiendo a Bethesda la CIN II la incluiramos con la CIN III, e


en la H-SIL)
47

CONSIDERACIONES HISTRICAS (II)

MUJER SANA---------------------REVISIN ANUAL

48
(O SEGN FACTORES DE RIESGO)

CONSIDERACIONES HISTRICAS (III)

CITOLOGA A LOS SEIS MESES Y SI PERSISTE


DESTRUCCIN LOCAL

49

(EN LA ACTUALIDAD NO PROCEDEMOS EXACTAMENTE AS


DADA LA CLASIFICACIN DE BETHESDA)

CONSIDERACIONES HISTRICAS (IV)

BIOPSIA DIRIGIDA

BIOPSIA NEGATIVA
BIOPSIA CIN-II
I
BIOPSIA CIN III

50

CONTROL SEMESTRAL
DESTRUCCIN LOCAL
CONIZACIN CERVICAL

CONSIDERACIONES HISTRICAS (V)

BIOPSIA DIRIGIDA
BIOPSIA POSITIVA (CIN III)
BIOPSIA NEGATIVA
SE CONFIRMA LA CIN
NO SE CONFIRMA
51

CONIZACIN O HISTE
RECTOMA

LEGRADO ENDOCERVICAL
CONIZACIN

REVISIN ANUAL (Falso positivo

GRACIAS