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DIABETES

MELLITUS

Trastorno heterogneo definido por la


presencia de hiperglucemia

Glucosa en ayuno >126


mg/dl

Glucosa plasmtica al
azar >200 mg/dl
Glucosa >200 mg/dl
despus de una dosis
de 75 g de glucosa por
va oral

La hiperglucemia se debe a una deficiencia


funcional de la accin de la insulina
Disminucin de la secrecin de insulina por las
clulas B del pncreas
Decremento de la respuesta a la insulina por
tejido blando
Incremento de las hormonas contrarreguladoras

90% de los casos de diabetes tienen


predisposicin gentica y se clasifica como
diabetes tipo 1 y tipo 2

Tipo 1 explica 5 a 10% de los casos de


diabetes primaria

Se caracteriza por la destruccin de clulas b


pancreticas con deficiencia de insulina
Afecta a individuos de menos de 30 aos de
edad
Presentan aumento de cuerpos cetnicos

Tipo 2 explica 90 a 95% de los casos


Ocurre con frecuencia en adultos
se relaciona con el aumento de la
resistencia a los efectos de la insulina
Reduccin de la secrecin de insulina
Se maneja con modificacin del estilo
de vida

DIABETESGESTACIONAL
3 a 8% poblacin en general
Recurren en embarazo subsiguientes
Tiende a resolverse en el momento del parto
El 50% puede evolucionar a la aparicin de
diabetes
Por lo general sucede en la segunda mitad de
gestacin

DIABETES TIPO
1
Es una enfermedad autoinmunitarios causada
por la destruccin selectiva de clulas B
pancreticas por linfocitos T dirigidos a
antgenos de clulas B
Infiltrados linfociticos de clulas CD4+ Y
CD8+citotoxicas, rodean a la clulas B
necrticas
Solo consta de clulas a secretoras de
glucagon y clulas s secretoras de
somatostatina

Los anticuerpos contra clulas de los islotes


Acido glutamico descarboxilasa
Protena tirosina fosfatasa-2
Anticuerpos contra insulina
Estn presentes en 50% de los diabticos recin
diagnosticados
50% se enlaza con los genes del complejo principal
de histocompatibilidad que codifica para antgenos
leucociticos humanos

DIABETES TIPO 2
Relacionada con los ndices crecientes de la obesidad
Hiperglucemia : resistencia de las clulas blanco a
los efectos de la insulina
Secrecin inadecuada de insulina por las clulas B
pancreticas
El tejido adiposo es la fuente primaria de mediadores
de resistencia a la insulina
Efectos txicos de cidos grasos libres excesivos
Secrecin disregulada de citocinas producidas en el
tejido adiposo

La exposicin crnica a hiperglucemia y


cidos grasos libres altos tambin
contribuye al deterioro de la secrecin de
insulina por clulas B
La diabetes juvenil (MODY) explica 1 a 5%
de los casos de DM tipo 2 se caracteriza por
el inicio de diabetes en individuos delgados
antes de los 25 aos

PATOLOGIA Y PATOGENIA
El tejido adiposo es mas sensible a la accin de la
insulina, la actividad baja de insulina puede suprimir
la lipolisis y aumenta el almacenamiento de grasa

Presentan incremento de las VLDL

Disminucin de protenas en el musculo

MANIFESTACIONES CLINICAS
Hiperglucemia:
Glucosuria son las cifras altas de glucosa exceden el
umbral renal para resorcin de glucosa
Esto causa una diuresisosmotica que se manifiesta
como poliuria o nocturia
Hay deshidratacin (polidipsia)
Perdidas orinaras de glucosa 75g x da
No controlada se acompaa de polifagia
Aumentan la osmolidad plasmtica

CETOACIDOSIS DIABETICA
En ausencia de insulina se estimula la lipolisis,
proporciona cidos grasos que se convierten en
cuerpos cetonicos en el hgado
DM 1 suceden hiperglucemia y cetosis profunda
DM 2 sucede durante infecciones, traumatismos
grave
Hiperglucemia grave 500mg/dl
Si continua la poliuria la disminucin del volumen
intravascular lleva a decremento del flujo sanguneo
renal
Perdida grave de liquido intracelular en el cerebro
lleva a coma

El incremento de la cetogenesis causa concentraciones


sricas aumentadas de cetonas y cetonuria
El cetoacetat y el B-hidroxibutirato sucitan a acidosis
metablica, reduce el pH de la sangre y el bicarbonato
srico
pH menos de 7.20 Respiracin de Kussmaul
En la diuresis osmtica hay perdida de sodio, potasio y
decremento de fosfato
Puede acompaarse de hipertrigliceridemia
El dolor en el abdomen puede deberse a estasis y
distencin gstrica
La cetoacidosis se trata con remplazo de agua, electrolitos
y administracin de insulina

COMA HIPEROSMOLAR
Se precipitan por reduccin de la
ingestin de lquidos con funcin renal
anormal que obstaculiza la depuracin
de cargas de glucosa excesiva
Estos individuos tienen suficiente
insulina para prevenir la cetogenesis
Tienen hiperglucemia y deshidratacin
mas profunda
Glucosa de 800 a 2400 mg/dl

HIPOGLUCEMIA
Ocurrente durante el ejercicio o con el
ayuno
Se caracteriza por el incrementos leves de
hormonas contrarreguladoras y cifras de
insulina deprimidas
Aumenta la produccin heptica de glucosa
e inhibicin del procesamiento de glucosa
en tejidos sensibles a insulina
Incrementa glucosa en sangre
Sntomas : liberan catecolamias, sntomas
neuroglucopenicos

Complicaciones microvasculares
Las cifras intracelulares altas de glucosa en
clulas que no pueden regular en direccin
descendente la entrada de glucosa suscitan
dao microvascular :
1. aumento del flujo por la va del poliol
2. incremento de la formacin del producto
terminal de la glucosilacion avanzada
3. activacin de la protena cinasa C
4. aumento del flujo por la va de la
hexosamina

El incremento es inducido por


sobreproduccin de especies de oxigeno
reactivas que se derivan de mitocondrias,
por aumento del flujo de glucosa por el
ciclo del acido tricarboxilico

Estos cambios incrementan la acumulacin


de protenas en las paredes de los vasos ,
perdida de clulas endoteliales y oclusin

VIA DEL POLIOL

Se estudia en clulas nerviosas y endoteliales


Contienen aldosa reductasa
Convierte la glucosa en sorbitol
El consumo de NADPH acompaa el decremento de
glucosa
Regenera glutatin reducido

La formacin de protenas glicadas se denominan


productos terminales de la glucosilacion avanzada
(AGE) da lugar a dao microvascular en la diabetes

1.- formacin de AGE intracelular a partir de


protenas involucradas en la transcripcin, altera la
expresin del gen endotelial
2.- formacin irreversible de enlaces cruzados de
aductos de AGE que se forman a partir de protenas
de la matriz da por resultado engrosamiento y
rigidez vascular
3.- unin de aductos de AGE extracelular receptores
AGE sobre macrfagos y endotelio

RETINOPATIA
La diabetes es la principal causa de ceguera
Se presenta despus de los 20 aos
95% DM tipo 1
60% DM tipo 2
Ocurre en dos etapas:
No proliferativa
Proliferativa

RETINOPATIA NO PROLIFERATIVA

Los microaneurismas de los capilares retinianos


aparecen como manchas pequeas de color rojo
Permeabilidad vascular aumentada
Exudados duros : color amarillo con bordes bien
definidos forman anillos alrededor del rea de fuga
Edema macular
Isquemia retiniana: areas de color amarillo
nebulosas con bordes poco definidos
Hemorragias retinianas
Dilatacin segmentaria de las venas retinianas

PROLIFERATIV
A
25% DM tipo 1
15% DM tipo 2
Causa importante de ceguera
Formacin de nuevos vasos
Hemorragia vtrea
Desprendimiento de retina

NEFROPATIAS
50% requiere dilisis o trasplante renal
Mas frecuente en DM tipo 1
Se produce por funcin glomerular altera
Las membranas basales de los capilares glomerulares
estn engrosadas y pueden obliterar vasos
Arterias glomerulares aferentes y eferentes estn
esclerotizadas
Glomerulosclerosis es difusa
Se vincula con esclerosis nodular (ndulos de
Kimmelstiel-Wilson)
Hiperfiltracion
Microalbuminuria
proteinuria

NEUROPATIAS
60% DM tipo 1
Importante causa de morbilidad
1.- una polineuropata distal, principalmente
sensorial
2.- neuropata autonmica
3.- neuropatas asimtricas

Polineuropatias distal simtrica

Desmielinizacion de nervios perifricos


Afecta nervios distales
Se manifiesta por perdida sensorial simtrica en la
parte distal de las extremidades inferiores
Perdida de fibras nerviosas con regeneracin axonal
disminuida
Engrosamiento de membranas basales

Neuropata autonmica
DM tipo 1
Afecta a el SNA
Sistema cardiovascular
Genitourinario
Gastrointestinal
Taquicardia
Hipotensin ortostatica
Disfuncin erctil
Incontinencia
Mononeuropatia y multiple

COMPLICACIONES
MACROVASCULARES
Infartos del miocardio
Apoplejas
Claudicacin
Gangrena de las extremidades inferiores
Aterosclerosis (hipertensin y hiperlipidemia)
Hipertensin : + Na extracelular , - renina
Sndrome metablico
hipertrigliceridemia

ULCERAS DIABETICAS DE
PIE
15% diabticos
2% amputaciones
1.- lesiones insensibles
2.- enfermedades macro y microvasculares
3.- infecciones
4.- falla en la cicatrizacin

INFECCIONES
Quimiotaxis de neutrofilos y fagocitosis
son defectuosas
Inmunidad mediada por clulas
anormal
Obstaculiza el flujo sanguneo
Infecciones por candida
Papilitis necrosante
Mucormicosis
Otitis externa maligna