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Delirium

Dra Manuella de Sousa Toledo

Casos clinicos

Paciente de 65 anos é internado com
queda do estado geral e confusão mental.
Paciente com quadro de infecção do trato
urinário e apresenta de base um quadro
demencial em investigação.
Paciente encontra-se de alta e a família
informa que hoje ele amanheceu confuso.
Paciente internado com quadro de
confusão mental há um ano.

Casos clinicos

Paciente de 65 anos é internado com
queda do estado geral e confusão mental.
Paciente com quadro de infecção do trato
urinário e apresenta de base um quadro
demencial em investigação.
Paciente encontra-se de alta e a família
informa que hoje ele amanheceu confuso.
Paciente internado com quadro de
confusão mental há um ano.

Introdução

A palavra delirium deriva do latim delirare, que
literalmente significa estar “fora dos trilhos”; e em
sentido figurativo, “estar pertubado, desorientado”.

Foi uma das primeiras desordens mentais descritas
na história da medicina.

Introdução  É uma manifestação neuropsiquiátrica de doença orgânica. . sendo os mais utilizados o “estado confusional agudo” e a “confusão mental aguda”. especialmente hospitalizados.  Na literatura encontram-se mais de 30 sinônimos. que acomete principalmente pacientes idosos.

. da percepção. das emoções e do ritmo sono-vigília. do pensamento. da memória. do comportamento psicomotor.Definição  Síndrome cerebral orgânica sem etiologia específica. caracterizada pela presença simultânea de perturbações da consciência e da atenção.

 Em 36-67% dos casos não é feito o diagnóstico correto de delirium. tratável e potencialmente reversível .Importância  É a urgência médica mais freqüente entre idosos hospitalizados.  Prevenível.

Importância  Graves conseqüências:       Aumento de mortalidade (cerca de 10 vezes) Prolonga internação hospitalar (em 2 vezes) Aumenta a incidência de quedas e de úlceras por pressão Aumenta declínio funcional Aumenta custos: cuidados e reabilitação Institucionalização .

Epidemiologia  10 a 30% dos idosos à admissão hospitalar  60% dos idosos em ILP  Idosos internados:      Pós operatório: 15 a 53% UTI: 70 a 87% Pacientes terminais: cerca de 80% Taxa de mortalidade hospitalar: 22 a 76% Taxa de mortalidade em 1 ano: 35 a 40% .

 desprezo das suas consequências clínicas.Problema  Em 70% ou mais dos casos não é reconhecido por médicos e enfermeiros  Em parte devido à flutuação do nível de consciência. .  Confundido com demência.

córtex fusiforme. gânglios da base. tálamo. com disfunção no córtex pré frontal. córtex frontal e têmporoparietal. língula. particularmente no hemisfério não dominante .Fisiopatologia Estudo EEG demonstra diminuição difusa da função cortical profunda Estudos neurofisiológicos e de neuroimagem interrupção generalizada na função cortical superior. estruturas subcorticais.

Evidências menores mostram participação da noradrenalina. melatonina Citocinas IL1.Fisiopatologia Neurotransmissores déficit de acetilcolina (PRINCIPAL CAUSA). IL2.glutamato. IL6. excesso de dopamina. TNF alfa e interferon podem aumentar a permeabilidade da barreira hematoencefálica e a altera neurotransmissores Hipercortisolismo crônico por ativação do SNA Simpático secundário à doença ou trauma tem efeito deletério na serotonina hipocampal . GABA. serotonina.

baixo nível de atividade. > 65anos Estado cognitivo demência. história prévia de delirium Comprometimento funcional dependência. história de queda Deficit sensorial diminuição da acuidade visual e auditiva . imobilidade. depressão.Vulnerabilidade do Paciente Características demográficas homem.

doença neurológica. doença terminal . doença renal e hepática crônica.Vulnerabilidade do Paciente Diminuição da ingestão oral desidratação. psicoativos Comorbidades doença grave. comorbidades múltiplas coexistentes. desnutrição Drogas: polifarmácia. trauma ou fratura. distúrbio metabólico.

DROGAS  Álcool/hipnóticos-sedativos (intoxicação/abstinência)  Anticonvulsivantes  Antidepressivos  antibióticos  Antihipertensivos  Antiparkinsonianos  Corticosteroides  Digitálicos  Bloqueadores H2  Imunossupressores  Anti-histamínicos  Anticolinérgicos .MUDANÇA DE AMBIENTE  Hospitalização  Cateteres/sondas 7.INFECÇÕES 2.TRAUMATISMOS  Cirurgia/anestesia  Dor  Queimaduras/fraturas 5.DESORDENS DO SNC  Estados pós-convulsivos  TCE  AVE  Hidrocefalia  Tumores primários/metástases 4.DISTÚRBIOS METABÓLICOS  Distúrbios eletrolíticos  Hipóxia/hipercapnia  Hipo/hiperglicemia  Insuficiência hepática/renal  Deficiência de tiamina 3.PRIVAÇÃO DO SONO 6.Fatores Precipitantes 1.

déficit de memória.Desorganização do pensamento discurso incoerente ou desorganizado.Características Clínicas 1. alteração da linguagem . sustentar.Alteração do nível de consciência flutuação 6.Curso flutuante sintomas tendem a vir e ir ou aumentar e diminuir em 24h 3.Início agudo abrupto em horas ou dias 2.Desatenção dificuldade em focar.Déficits cognitivos desorientação. idéias ilógicas ou não claras 5. manter conversa ou seguir comandos 4.

ansiedade. medo. sono freqüente 10.Distúrbios da percepção ilusões ou alucinações 30% 8. paranóia. sonolência diurna. euforia .Características Clínicas 7.Alteração do ciclo sono-vigília insônia. irritabilidade.Distúrbios emocionais labilidade.Distúrbios psicomotores Hiperativo agitação e hipervigilância Hipoativo letargia com marcada restrição da atividade motora Misto 9. apatia.

Diagnóstico CLÍNICO    Anamnese Avaliação de fatores predisponentes e precipitantes Exame físico CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS   DSM-IV Confusional Assessment Method (CAM) .

Diagnóstico CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE DELIRIUM PELO DSM-IV 1. distúrbio da linguagem) ou desenvolvimento de uma alteração da percepção que não é mais bem explicada por demência preexistente.distúrbio desenvolve-se em um curto período de tempo (de horas a dias). com tendência a flutuações no decorrer do dia 4.alteração cognitiva (deficit de memória.alteração da consciência (redução da clareza da consciência em relação ao meio ambiente). de que o distúrbio é causado por conseqüências fisiológicas diretas de uma condição médica .Existem evidências. com redução da capacidade de direcionar. focar e manter a atenção 2. estabelecida ou em evolução 3. desorientação. exame físico ou achados laboratoriais. a partir da história.

Início agudo 2. Pensamento desorganizado 4.Diagnóstico CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PELO CAM ( 1 e 2 + 3 ou 4 )     1. Alteração no nível de consciência . Distúrbio da atenção 3.

Diagnóstico Diferencial Síndromes Demenciais Transtornos Psiquiátricos  Depressão  Psicoses  Transtorno bipolar Insultos Neurovasculares .

Prevenção É O MELHOR TRATAMENTO!         Identificar e corrigir fatores de risco Providenciar boa comunicação e orientação Corrigir déficits sensoriais Garantir balanço hidroeletrolítico adequado Providenciar tempo de sono adequado Minimizar uso de medicações Evitar drogas psicoativas Evitar restrição física .

Prevenção       Mobilização precoce Estimular auto cuidado Preservar boa função vesical e intestinal Evitar uso de sondas e cateteres Compensar patologias crônicas Providenciar ambiente e estímulo ambiental adequados .

Prevenção ESTIMULO AMBIENTAL APROPRIADO Ambiente calmo e confortável Baixa luminosidade Calendário Relógio Objetos familiares Comunicação com familiares e amigos Evitar mudanças de leito e da equipe médica .

. etc.Avaliação História através de um bom informante    Velocidade de mudança no comportamento do paciente Flutuação do estado mental Busca de fatores precipitantes # drogas # infecções # quedas.

Avaliação Exame Físico   Observar o comportamento Detectar sinais de doenças sistêmicas Investigação  Exames laboratoriais .

Avaliação TODOS OS CASOS            Hemograma completo VHS Uréia e creatinina Eletrólitos. cálcio e glicose Testes de função hepática Análise urinária Urocultura Hemocultura Eletrocardiograma Enzimas cardíacas Radiografia de tórax QUANDO INDICADOS       Gasometria arterial Testes toxicológicos Sorologias Eletroencefalograma TC ou RNM de crânio Exame do LCR .

Tratamento  Tratar a causa base  Tratamento de suporte  Tratamento sintomático .

Tratamento Suporte:  envolve equipe multidisciplinar  Corrigir desidratação e distúrbios hidroeletrolíticos  Evitar complicações do imobilismo  Combater a desnutrição .

Tratamento Suporte:  Presença de familiar  Ambiente calmo e confortável  Ciclo sono-vigília normal  Evitar restrição física .

Tratamento Medicamentoso  Reservado para pacientes com agitação severa que colocam sua integridade em risco ou das pessoas ao seu redor  Iniciar doses baixas e ajustar até efeito desejado  Manter dose efetiva por 48 a 72 horas .

0mg a cada 30min por via oral ou parenteral (IM ou EV) Efeitos adversos: sintomas extrapiramidais (dose > 3.5-1.0 mg/dia.Tratamento Haloperidol     Antipsicótico típico Droga de escolha 0. aumenta intervalo QT no ECG. Síndrome neuroléptica malígna .

Tratamento Antipisicóticos Atípicos  Alternativa na contra-indicação ao uso do haloperidol  Risperidona. olanzapina e quetiapina .

Tratamento Benzodiazepínico  Delirium secundário à abstinência de álcool ou benzodiazepínicos .

Delirium: Precursor de demência??? .

mostrando a interposição de mecanismos clínicos. metabólicos e celulares . déficit colinérgico e inflamação.Delirium X Demência  Importante relação porém causa e efeito ainda não está bem estabelecido  Demência é o principal fator de risco para delirium  Aproximadamente 66% dos casos de delirium ocorrem em pacientes com demência  Estudos mostram que delirium e demência se associam com diminuição do metabolismo cerebral.

Delirium X Demência Delirium em pacientes demenciados:     piora do status cognitivo (pacientes podem não retornar ao seu estado basal) piora da funcionalidade perda de independência desfechos desfavoráveis .

Delirium in older . Pacientes com diagnóstico prévio de demência tiveram declínio de 5 ptos após 12 meses. et al.Delirium X Demência Pacientes com antecedente de delirium:  maior incidência de declínio cognitivo a longo prazo  Scores de MEEM em pacientes com delirium após 2 meses e após 12 meses tiveram um declínio de aproximadamente 3 ptos. Cole M. McCusker J.

Conclusão  Delirium é um dos maiores eventos adversos previnível entre idosos durante hospitalização  Muitos aspectos dos cuidados intra hospitalares contribuem para o desenvolvimento do delirium: efeito colateral de drogas. SVD. desidratação. complicações de procedimentos invasivos. desnutrição. ambiente inadequado  Indicador de qualidade hospitalar . imobilização. privação do sono.

.

Obrigada! .