Constipao Intestinal: como tratar

Dra. Elisa de Carvalho

Gastroenterologia Peditrica HBDF
www.paulomargotto.com.br
Braslia, 17/7/2011

Constipao Intestinal: importncia

1
Recife: 14,7 a
21,8%
Rio de Janeiro:
28%
Botucatu:
38,4%
Rib. Preto:
So Paulo:17%
26,8%
Porto Alegre:
36,5%
Mundial: 2 a 30%

Consultas peditricas: 3% a 5%
Gastroenterologistas: 20% a 30%

Constipao intestinal: como tratar

Constipao intestinal
Doenas orgnicas
Doenas digestivas

Constipao crnica funcional

Doenas extra digestivas

Aganglionose adquirida
Doenas endcrinas e metablicas
Alergia alimentar
Diabetes melito e insipidus
nus anteriorizado
Hipercalcemia - Hipocalemia
nus ectpico anterior
Hipotiroidismo
a
i
g
o
l
nus imperfurado
Doenas
neurolgicas
o
i
t
e
a
Doena celaca
Anormalidades da medula espinhal
e
m
r
o
f
Doena de Hirschsprung
Encefalopatia crnica
Con
Estenose anal
Uso de frmacos
Fibrose cstica
Anticidos
M formao anorretal
Anticolinrgicos - Anticonvulsivantes
Pseudo-obstruo intestinal
Codena - Sais de ferro

Recm-nascidos
e
Lactentes

Crianas
maiores e
adolescentes

Constipao intestinal: lactentes

Constipao funcional em lactentes
Sinais caractersticos
Freqncia
Idade

Evacuao
semanal

0 3 meses
L. Materno
Frmula
6 -12 meses

Caracterstica

5 40
5 28
5 28

Doenas orgnicas
Especialmente: aleitamento materno exclusivo.
Disquesia
Esforo e choro, antecedendo a evacuao de fezes pastosas.
(at 6 meses de vida).

Pseudoconstipao
Evacuao de fezes macias, < 3 vezes por semana, nos lactentes em aleitamento exclusivo.

Constipao funcional lactentes

Constipao funcional em lactentes
Aleitamento materno e alimentos
complementares

Frmulas artificiais

Frutas: ma (sorbitol)
Gros: feijo, lentilha

Frmulas com prebiticos

Laxante: lactulose
1 a 3 mL/kg/dia

Alergia alimentar: APLV

Constipao em lactentes: alergia alimentar

Lactentes:amamentao

Frmulas

Aps o desmame e a introduo de frmulas artificiais.

Incio: introduo de frmulas
Eritema perianal
Sangue nas fezes

Dor para evacuar

Sinais de atopia
Histria familiar de atopia

Teste teraputico: frmulas hipoalergnicas

Summary of Updated Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and
Nutrition. JPGN, 2006: 43(3)405-407.

Constipao em lactentes: alergia alimentar

Soja: protena alergnica

Idade: > 06 meses

Melhor resultado: alergias IgE mediadas
Barreira intestinal ntegra

Frmulas hipoalergnicas/no alergnicas

Protena: forma
terciria
Alergenicidade

Parcialmente
hidrolisada

Extensivamente
hidrolisada

Aminocid
os

Constipao intestinal funcional: lactentes

Impactao: no evento comum nesta faixa etria
Desimpactao
Supositrios de glicerina
Clister: microenemas de sorbitol

No se recomenda: leo mineral, enemas de fosfato e laxantes

estimulantes.

No se aconselha o treinamento esfincteriano.

Se este foi iniciado, de modo precoce, orientar interromper!

Constipao crnica funcional: crianas maiores e adolescentes

Doenas orgnicas
Doenas digestivas

Doenas extra digestivas

Aganglionose adquirida
Alergia alimentar
nus anteriorizado
nus ectpico anterior
nus imperfurado
Doena celaca
Doena de Hirschsprung
Estenose anal
Fibrose cstica
M formao anorretal
Pseudo-obstruo intestinal

Doenas endcrinas e metablicas

Diabetes melito e insipidus
Hipercalcemia - Hipocalemia
Hipotiroidismo
Doenas neurolgicas
Anormalidades da medula espinhal
Encefalopatia crnica
Uso de frmacos
Anticidos
Anticolinrgicos - Anticonvulsivantes
Codena - Sais de ferro

Constipao crnica funcional

95 % a 97 % dos casos

Constipao crnica funcional

Erros alimentares
Alergia alimentar

Anorexia
(por infeco)

Fissura
anal

Aspectos
emocionais

Fezes endurecidas
Evacuao dolorosa
Medo de evacuar
Reteno fecal
Fezes impactadas

Megarreto

Outras causas de
constipao

Fezes mais duras e

calibrosas

Escape fecal
Calibre
Sensibilidade

Abertura do esfncter anal

interno, sem o fechamento
voluntrio do externo.

Relaxamento
EAI

A conscincia do escape
s ocorre com o contato
das fezes com a pele.

Tratamento: 03 etapas

Primeira etapa: promover a eliminao das fezes impactadas.

Objetivos
do
tratamento:
Desimpactao: etapa essencial para o sucesso do tratamento!

Regresso da distenso do reto e do clon, recuperao da sua motilidade e da dinmica das evacuaes.
Segunda
etapa:
formao de
macias
para
que as evacuaes
dolorosas.
Restaurar
a confiana
dafezes
criana
nela
mesma
e melhorarno
suasejam
autoestima.
Manuteno: fundamental
para
que
o
paciente
perca
o
medo
de
evacuar
e
a
postura
de
reteno
fecal.
Restaurar a dinmica familiar, alterada em muitos casos.
Evitar
as recidivas.
Terceira etapa: Treinamento para
recondicionar
o hbito intestinal e as evacuaes.

Constipao crnica funcional

Tratamento: 1 etapa
Desimpactao
Via retal

Via oral

Enema de fosfato hipertnico

Laxantes osmticos

Enema de soluo glicerinada

Laxantes lubrificantes
Laxantes estimulantes

Desimpactao via retal

Enema fosfatado
Dose: 3 a 6 mL/kg, mximo de 135 mL.
Tempo de uso: 2 a 3 dias (at 5 dias).
Efeitos colaterais: hipernatremia, hipocalemia, hipocalcemia e hiperfosfatemia.
No recomendado:
Menores de dois anos
Obstruo intestinal
Insuficincia renal

Soluo glicerinada 12%: 10mL/kg

Mais
utilizada

Desimpactao: via oral

leo mineral: laxante emoliente
Dose: 15 a 30 mL/ano de idade, at 240 mL/dia
20 a 50 mL/vez
Risco de aspirao e pnemonia lipodica.
No recomendado: Menores de dois anos
Neuropatas
Pacientes com DRGE

Polietilenoglicol (PEG): laxante osmtico

Mais
Molcula capaz de formar pontes de hidrognio com 100 molculas de gua.
utilizado
Hidrata o contedo fecal

Desimpactao via oral: PEG

Dose: 1,0 a 2,0 gr/kg/dia, mximo de 100 gr.
Crianas e adolescentes (12 a 18 anos): 04 sachs/dia, com mximo de 08 sachs/dia.
Tempo: 03 a 05 dias.
Preparado comercial:13,12gr/sach.

Taxa de sucesso: 90% em 3 a 4 dias.

Efeito: pode ser mais demorado, comparado aos enemas.

Incio: pode aumentar o escape e a dor abdominal.

a
i
c

u
t
a

l
a

d
No invasiva e evita manipulaes dolorosas em pacientes
que j
n
e
T
apresentam medo de evacuar.

Desimpactao
Durao desta fase: 3 a 5 dias

Internao

PEG em altas doses: via SNG

*Cuidado com risco de aspirao
Lavado contnuo:
15ml/kg/hora at o mximo de 40ml/kg/hora ou 1 litro/hora, por 04 horas.
25 ml/kg/hora por 06 horas.
Em geral: desimpactao em 8 a 24 horas.

Constipao crnica funcional

Tratamento: 2 etapa
Manuteno: Iniciar apenas aps esvazimento do colo.
Laxantes
Dieta
Hbitos de vida

Tratamento de manuteno: laxantes

Estimulantes

Emolientes

Osmticos

Sene

leo mineral

Hidrxido de magnsia

Bisacodil

Lactulose

Picossulfato

Polietilenoglicol

Estimulam a secreo e
a motilidade.

Emulsificam as fezes e
absoro de gua.

Carreiam gua para luz

intestinal.

Tratamento de manuteno: laxantes estimulantes

Xarope de sene (8,8 mg de Sene/5 mL): 2 a 6 anos: 2,5 a 7,5 ml/dia
6 a 12 anosa: 5 a 15 ml/dia
Podem alterar a mucosa colnica e
ocasionar dano neuromuscular e dismotilidade.
Sene: hepatite, osteoartropatia hipertrfica e nefropatia.
Bisacodil: litase urinria.
Utilizado como terapia de resgate!

Aps melhora: retornar para osmticos

Tratamento de manuteno: laxante emoliente

leo mineral
Dose: 1 a 3 mL/kg/dia

Risco: aspirao e pneumonia lipodica.

No utilizar: Menores de dois anos
Neuropatas
DRGE

Tratamento de manuteno: laxantes osmticos

Hidrxido de magnsia: 1 a 3 mL/kg/dia
Pequeno percentual absorvido e o restante cria um gradiente osmtico.
Lactulose (10g/15mL): 1 a 3 mL/kg/dia (doses crescentes para evitar a flatulncia).
Dissacardeo sinttico (galactose e frutose) resistente lactase e no absorvido.
Colo: produo de AGCC (ao das bactrias).
Polietilenoglicol: 0,25 a 1,0 gr/kg/dia, dose nica.
Mais
Se necessrio: 2x/dia.
Polmero orgnico: pouco absorvido e no metabolizado pelas bactrias colnicas.utilizado

Laxantes osmticos: seguros, eficazes e bem tolerados, a curto e

longo prazos.
Escolha: preferncia da criana e na experincia de uso.

Tratamento de manuteno: laxantes osmticos

Ficha tcnica: recomenda para maiores de 02 anos.
PEG: menores de 02 anos.
Loening-Baucke V, Krishna R, Pashankar D. Polyethylene Glycol 3350 without electrolytes for the treatment of functional cons- tipation in
infants and toddlers. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2004;39:536
Michail S, Gendy E, PreudHomme D, Mezoff A, Pashankar D, Loening-Baucke V, et al. Polyethylene Glycol for constipation in children younger
than eighteen months old. J Pediatr Gas- troenterol Nutr. 2004;39:1979 .

PEG: menores de 01 ano.

National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Constipation in children and young people. Diagnosis and mana- gement of
idiopathic childhood constipation in primary and secondary care. Quick reference guide. Mayo 2010.

Sem sabor
Dose
Macroglol (3350 KDa), com eletrlitos. Manipulado: PEG (4000 KDa), sem eletrlitos.
individualizada
Em geral: no ocasiona distrbios eletrolticos.

Tratamento de manuteno: laxantes

Dose inicial: ajustada at que seja alcanada a dose mnima (dose de manuteno).
Permitir evacuaes de fezes macias, indolores, sem medo ou dor, sem ocasionar fissuras e o
esvaziamento completo do reto/sigmide.

Voltar o aumentar a dose, ao final de dois dias sem evacuar.

Tempo de uso: longo (3 a 24 meses).
Suspenso: evacuaes regulares e sem dor ou dificuldade (pelo menos 02 meses).
Suspenso precoce: recidiva e falha teraputica.

Tratamento: dieta
Corrigir erros alimentares.
Organizao da dieta (alimentao saudvel).
Bom aporte de lquidos e dos alimentos ricos em fibras.
Aumentar o consumo de leguminosas (feijo, ervilha, lentilha e gro de
bico), milho, pipoca, coco, verduras, frutas (com casca e bagao) e o farelo
de trigo.
Pirmide alimentar:
2 a 4 pores de frutas
3 a 5 de hortalias
6 a 11 de cereais
Leguminosas, sementes, oleaginosas
dos cereais integrais
Gros e frutas secas ou in natura ingeridos com casca

Fibras
APROVEITAR
O ESPAO NA
HORIZONTAL
Dieta equilibrada com aporte suficiente de fibra.

Antes da fibra comercial:No

dietausar
rica em
frutas,
verduras, legumes
fundos
chapados
(cores
e cereais.
solidas)
Idade em anos + 5 a 10 gramas, com mximo de 25 a 30 gr/dia.
gua: necessria
para hidratao
das fezes.
Procurar
usar textura
e no usar
Dieta: no preocupao
fase de desimpactao.
fundo na
branco
fibras com obstruo terminal

bolo fecal: estimula contrao colnica

Dor abdominal
Gases
Escape fecal

3 etapa : recondicionamento do hbito

No adiar as evacuaes.
intestinal
As crianas so estimuladas a permanecerem sentadas no vaso sanitrio, com apoio fixo para
os ps, aps as principais refeies, aproveitando o reflexo gastroclico.

Para as crianas em treinamento esfincteriano, recomenda-se a interrupo deste treinamento, at que o

paciente apresente melhora da constipao.

Sucesso do tratamento: educao aos pais e

desmistificao
de
conceitos
Cooperao mdico-famlia / relao de confiana
Importante: melhor adeso
Esclarecimentos sobre a
fisiopatologia da constipao e
do escape fecal.
Escape fecal: no volontrio.
Situaes constrangedoras
desencadeam sentimentos de
fragilidade, inferioridade e
baixa autoestima.
Os laxantes no causam
dependncia a longo prazo.

No fazer treinamento
coercitivo.
No punir por acidentes.
Estmulos positivos!

Biofeedback
Indicao: anismo (contrao paradoxal do assoalho plvico)
Dissinergia do assoalho plvico

Novos frmacos
Bloqueadores dos receptores da setorotonina ou ativadores dos canais de cloro.
Frmacos: Tegaserode, Lubiprostona, Almivopan e Prucalopride.
Estimulam a motilidade e a secreo intestinal: sem estudos em crianas.

Constipao crnica funcional: tratamento

Obrigado!

PE
G

Recondicionament
o
Manuteno
Osmticos
Estimulantes
DesimpactaoPEG
Enemas
CCF: excluir doenas orgnicas