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INSTITUTO VEVEZOLANO DE LOS SEGUROS

SOCIALES
HOSPITAL DOCENTE ASISTENCIALDr. RAUL
LEONI
Ciudad Guayana, Esatdo Bolivar, Venezuela
POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA

TUBERCULOS
IS
VIII COHORTE
Postgrado Medicina Interna 2010
Dr. Imad Rifay

TBC: Definicin
Enfermedad infecciosa crnica pulmonar
y extrapulmonar, adquirida mediante
inhalacin en la estructura alveolar del
pulmn de ncleos de gotitas que
contienen el bacilo de la TBC
(mycobacterium tuberculosis); se
caracteriza por perodos de infeccin
temprana (a menudo asintomtica),
latencia y potencial recurrencia *.
* American Thoracic Society/ Infectious Diseases Society of America

TBC: Generalidades

Enfermedad tan antiga como la humanidad.


Momias de 5.000 aos A.C. en Egipto.

El concepto de contagiosidad de la
enfermedad no se tuvo hasta el siglo XVIII.
R. Koch identific el agente etiolgico en
1882.

Los avances hicieron pensar en una


enfermedad prevenible y curable, y
augurar su eliminacin a principios
del siglo XXI.

TBC: Epidemiologa

Grandes cambios como consecuencia del


VIH.
1900- 1950: Mortalidad
10%
(250/100.000).
Luego decrece (5/100.000). Correspondiendo
principalmente a reactivaciones.

Desde 1985
empez a cambiar
dramticamente.

TBC: Epidemiologa

Entre 1985 -1992 la incidencia aument


un 18%.
Se estima que infectados VIH
corresponden al 30- 50% del total de
Relacin TBC- VIH:
casos.
Aumento

reportes en jvenes.
Aumento de Primoinfeccin.
Aumento resistencia multidrogas.
VIH es el mayor factor de riesgo para
reactivacin de infeccin latente (7- 10%/
ao).

TBC: Epidemiologa

Estimacin: Incidencia anual aumentar


un 40% en los prximos aos.
Incidencia mundial es muy variada.

EPIDEMIOLOGA DE LA TUBERCULOSIS EN VENEZUELA


MORTALIDAD E INCIDENCIA NOTIFICADA POR
TUBERCULOSIS
TASAS POR 100.000 HABITANTES
VENEZUELA 1936 - 2002

ACTIVIDADES DE LOCALIZACION DE CASOS


N DE S.R. EXAMINADOS Y CASOS BACILIFEROS REGISTRADOS
BOLIVAR 1996 - 2009

3 84

Fuente: Seminarios Tcnico Administrativo 1996-2009

Mycobacterium
Tuberculosis
(Bacilo de Koch)

Bacteria intracelular
aerobio estricto.
Forma bastoncillo.
Mide: 0,5m x 0,3 m.
Resiste la decoloracin
con alcohol y
cido.

Observacin extendido de
expectoracin
teido con
Ziehl- Nielsen.

Del
Del
Del
a)
b)
c)
d)

TBC: Factores
Predisponentes.

bacilo: virulencia; cantidad inoculada.


ambiente: hacinamiento.
husped:

Frmacos como ciclofosfamida, prednisona.


Infecciones virales como el VIH.
Otras: Diabetes Mellitus, linfomas.
Desnutricin: proteica, alcoholismo.

Edad: en los extremos de la vida.


Raza: menor en europeos, mayor en
negros.

Primoinfeccin: Contagio

Pequeas gotas 2- 3 m dimetro que son


aerosolizadas y se depositan en los alvolos.

> 105
bacilos/mL

Primoinfeccin: Contagio

Transmisin:
Baciloscopa

positiva (bacilferos).
En menor medida: Baciloscopa negativa
y cultivo positivo.

No son contagiosos:
Baciloscopa

y cultivo negativos.
Formas extrapulmonares.

De los contactos infectados un 10%


desarrollar la enfermedad a lo largo
de su vida.

TBC: Patogenia
Bacilo de Koch:
Variedades que producen infeccin en
hombre son: Humana y Bovina.
Altamente resistente a condiciones
fsicas y qumicas adversas.
Fuera del hombre es incapaz de
multiplicarse.
Difcil desarrollo en medio de cultivo:
Requiriendo entre 30 y 60 das.

TBC: Patogenia

Bacil
o
Koch

Resistente a Respuesta
Humoral.
Sensible a Respuesta
Celular.

Cuando alcanzan los alvolos son


ingeridos por macrfagos alveolares.
equilibrio entre actividad
bactericida del macrfago y la
virulencia del bacilo.

TBC: Patogenia

Virulencia:
N de bacilos.
Factores genticos: actividad catalasaperoxidasa, el factor colonizador de macrfago
(mce), factor sigma (sigA).
Composicin de la pared bacteriana rica en
lpidos, glucolpidos y polisacridos.
Antgenos proteicos:
Molculas de 30 y 32 kDa del complejo comn
BCG85 (median la adhesin e invasin de los
bacilos).
Antgeno 10 kDa (estimula proliferacin de
linfocitos).

TBC: Patogenia
Bacilos en
macrfa
gos

Multiplicac
in

Macrfa
go se
lisa
Bacilos liberados son ingeridos
por otros

macrfagos y monocitos que son atrados


desde el torrente sanguneo.
Los bacilos son transportados hasta los
ganglios linfticos regionales, desde
donde se diseminan hacia otras zonas del
cuerpo.

TBC: Patogenia.
2- 4 semanas postinfeccin

Respuesta inmune celular e


hipersensibilidad retardada.

Respuesta eficaz requiere:


Linfocitos CD8 citotxicos y
linfocitos CD4 con respuesta de tipo
Th1.

TBC: Patogenia

La respuesta Th1 conlleva:


Produccin de IF- y GM-CSF
potentes activadores de los macrfagos.
TNF- e IL-2
aumentan la
actividad microbactericida del macrfago.
IL-3
induce la formacin de clulas
gigantes.

Linfocitos CD8 citotxicos y linfocitos con


respuesta Th2 produciran la destruccin de los
macrfagos no activados y el dao tisular.
Estos dos tipos de respuesta, determinarn la
forma de tuberculosis que aparecer con
posterioridad.

TBC Primaria.

Aparece consecutiva a infeccin inicial.


Localizada principalmente en campos
medios e inferiores de los pulmones.

Localizacin ms
frecuente:
Lbulo Medio
Derecho:
Rodeado

ms
densamente
por nodulos linfticos.

TBC Primaria.
2 Formas de evolucin:
PROGRESIN
PRIMARIA

PRIMOINFECCI
N

COMPLEJO
PRIMARIO

CURACIN.
Bacilos en inactividad
metablica

TBC Primaria

En el perodo de multiplicacin previo a


Respuesta Inmune, hay invasin torrente
sanguneo, producindose diseminacin.
TBC Extrapulmonar.

Frecuente: Adenopatas hiliares o paratraqueal.

Inmunidad especfica
lesiones
granulomatosas: constituidas por la
acumulacin de macrfagos activados,
clulas epitelioides, clulas gigantes y

TBC Primaria

Aparicin
Necrosis Caseosa.
Aunque el M. tuberculosis puede
sobrevivir, su crecimiento queda inhibido
( PO2, pH cido).
Algunas lesiones curan
mediante fibrosis y
calcificacin
Complejo de
Ghon.

TBC Primaria:
Manifestaciones Clnicas
(nios)

Fiebre: Duracin: 10- 21 das. (70%)

Adenopata hiliar o mediastnica (65%).


Compresin va area con obstruccin
bronquial, hiperinsuflacin localizada
seguida de atelectasia.

Dolor Pleural (25%)


(50%)

Derrame Pleural

TUBERCULOSIS
PULMONAR
POSTPRIMARIA
PUEDE OCURRIR POR 3 MECANISMOS:
1. Progresin directa de una primoinfeccin
pulmonar reciente, adquirida en la niez
2. Reactivacin (reinfeccin endgena)
3. Reinfeccin exgena (superinfeccin)

LOCALIZACIN:
Segmentos posteriores de los lbulos
superiores.
Segmentos apicales de los lbulos inferiores.

TBC Postprimaria

Sinnimos: TBC secundaria, de


reactivacin,
del adulto,
reinfeccin90%
endgena.
Representa
de los casos adultos no

VIH.
Se debe a la reactivacin endgena de una
infeccin tuberculosa latente.
Excepcionalmente exgena.
VIH
Desnutricin
Causas:
OH
Insuficiencia Renal
Diabetes
Fcos.
Inmunodepresores

TBC Postprimaria

Multiplicacin activa
10-14 das
N
crtico para producir enfermedad cavitaria.

Localizacin ms
frecuente:
Segmentos
apicales y
posteriores de los
lbulos
superiores.
Tambin los

TBC Postprimaria

Evolucin:
En el centro de la lesin, el
material caseoso presenta
licuefaccin, va destruyendo
las paredes de los bronquios
y de los vasos sanguneos, y
se drena en ellos el
contenido
CAVERNAS.

Diseminacin
broncgena.

TBC Postprimaria:
Manifestaciones Clnicas
Inicio
insidioso.
Tos (50-70%).
Prdida de peso.
Fatiga.
Fiebre y sudoracin nocturna
(50%).
Dolor torcico y disnea (70%).

TBC Postprimaria:
Manifestaciones Clnicas

Afectacin de vas respiratorias


altas: disfona, ronquera y/o
disfagia dolorosa.

Examen fsico: puede ser completamente


normal o evidenciar estertores, roncus,
sibilancias, sonidos anfricos en las reas
con cavitaciones grandes y acropaquias.

Infeccin latente
Ausencia de
sntomas clnicos
de enfermedad,
PPD positivo y/o la
existencia de
tractos
fibrocicatriciales
en el estudio de
radiografa de
trax, sugestivos
de tuberculosis
antiga.

Valoracin Diagnstica.

Paciente con factores de riesgo y clnica


sugestiva.
Hallazgos en radiografa de trax.
PPD
valor limitado.
Diagnstico de presuncin se realiza por
baciloscopa positiva mediante tincin de
Ziehl-Neelsen o preparados de coloracin
fluorescente como la auramina-rodamina (ms
sensibles).

Diagnstico definitivo:
Cultivo.

SISTEMA DE 6 PARMETROS
1. Bacteriolgico:

aislamiento del M. tuberculosis

(7 ptos)
2. Anatomopatolgico: granuloma especfico
(4ptos)
3. Inmunolgico: reaccin de tuberculina >10mm
(3ptos)
4. Rx. Patrn sugestivo de TBC (2 ptos)
5. Clnico: sintomatologa sugestiva de TBC (2 ptos)
6.-Epidemiolgicos: contactos (2 ptos)

2
2
5
7

puntos: no existe TBC


a 4 puntos: posible TBC
a 6 puntos: probable TBC
o ms puntos: diagnstico seguro

Diagnstico
Se basa 4 pilares fundamentales:
1.
2.
3.
4.

Sospecha clnica
Prueba de la tuberculina
Radiologa
Bacteriologa.

Prueba de Mantoux

Reaccin de hipersensibilidad tipo


IV (inmunidad celular).
Inyeccin intradrmica, en la cara
anterior del antebrazo de PPD, que
es el derivado proteico purificado
de la tuberculina.
Lectura: 48 y 72 horas Ppula
Ppula 10 mm: +
Contactos de TBC VIH: 5 mm +
til principalmente en nios.

Deteccin de M.tuberculosis en muestra


Baciloscopia (BAAR)
bacilos cido-alcohol
resistentes
Ziehl-Nielsen
rpida, barata y muy
eficiente para detectar
pacientes contagiosos

cultivo en medio
Lwenstein-Jensen

poca carga bacteriana

identificacin de la cepa

estudio de sensibilidades
a los distintos ttos.

Anatoma
patolgica
Granulomas con necrosis
caseosa central, que son
altamente sugestivos de
la enfermedad.

TBC: Diagnstico: Rx Trax

Manifestaciones variadas e inespecficas.

TBC Primaria:

Linfoadenopatas.

Opacidades
parenquimatosas,
tanto del espacio
areo como del
intersticio, siendo
la consolidacin
del espacio areo
el patrn
radiolgico ms
comn,

TBC: Diagnstico:Rx Trax


Compromete con
mayor frecuencia
segmento apical o
posterior de
lbulos superiores.
Otras
manifestaciones:
1)

Enfermedad
traqueobronquial:
Atelectasias o
hiperinsuflacin
secundaria.

2)

Enfermedad
pleural: derrame de

TBC: Diagnstico:Rx Trax

TBC Postprimaria:

Distintivo:
Predileccin por
los lbulos
superiores,
ausencia
linfodenopatas y
propensin a
excavacin. del
Consolidacin
espacio areo:
patrn comn.

TBC: Diagnstico: Rx Trax

La excavacin es tambin
una caracterstica
importante de la
tuberculosis post-primaria.
Cavernas

Mezcla de
patrones
radiogrficos:
opacidades
lineales,
La resolucin de las anormalidades radiolgicas es
reticulares
y mtodo
lenta. La radiografa de trax
no es el mejor

Baciloscopa

3 muestras de esputo de buena calidad, de


primera hora de la maana, en das distintos.
Para detectar al bacilo en las tinciones se
estima que son necesarios 5.000 a 10.000
bacilos/ml.

Positiva en un 65% de los casos


cuando se procesan tres esputos (95%
formas cavitarias) frente a un 30%
con una muestra aislada.

DIAGNSTICO DE LABORATORIO

Extendidos coloreados (Baciloscopia):

Sensibilidad de 53,1% y Especificidad 99.8%


INFORME DEL RESULTADO MICROSCOPICO:

(-): No se observan bacilos en 100 campos observados

(+): Menos de 1 bacilo por campo en 100 campos


observados.

(++): 1- 10 bacilo por campo en 50 campos observados.

(+++): Ms de 10 bacilo por campo en 20 campos


observados

Mtodos cromatogrficos
Estudio de la composicin lipdica de
las micobacterias
Mtodo rpido (10 a 15 min.)

Mtodos basados en biologa


molecular:
Identificacin mediante sondas de ADN
y amplificacin de cidos nucleicos
Resultados rpidos
Alta sensibilidad y especificidad

Cultures
Gold standard for TB diagnosis
Use to confirm diagnosis of TB
Culture all specimens, even if smear
negative
Results in 4 to 14 days when liquid
medium
systems used

Colonies of M. tuberculosis growing on media

Cultures

Sensitivity: 80-85%
Specificity: 98%
Times needed:

Solid medium

4-8 wks

Liquid medium

2 wks

Mtodos inmunolgicos
Investigacin de anticuerpos:
Sensibilidad 45 a 95% y Especificidad 90
a 100%
Investigacin de antgenos:
Sensibilidad 66 a 100% y Especificidad
95 a 100%

TBC: Diagnstico:
PPD

Intradermorreaccin que
determinar existencia de
respuesta inmune celular
antituberculosa.
Tcnica de Mantoux: Inyeccin
intradrmica 0,1 ml de
Derivado Proteico Purificado.
Se mide rea de induracin 4872 Hrs. Post Test.

Escasa utilidad diagnstica por extenso

TBC: Diagnstico: PPD


Reaccin
5mm de
induracin

Reaccin 10
mm de
induracin

Infeccin por VIH


Conductas riesgo
VIH y Rechazo
analtica de
deteccin de VIH.

Nios 5 aos.
DM, IRC, silicosis,
neoplasias, baja de
peso, Sd. Mala
absorcin.

Tratamiento
corticoides o
inmunosupresor
prolongado

Inmigracin
reciente de pases
de alta
prevalencia.

Contacto reciente
TBC bacilfera.

Residentes y
empleados de
centros de salud.

Transplante de

Personal

Reaccin 15
mm de
induracin

Pacientes sin
ninguno de los
criterios
anteriores.

Falsos negativos en la prueba de


tuberculina

Tuberculina vencida o
deteriorada
Tcnicas inadecuadas de
aplicacin
Lectura incorrecta
Dilucin de la tuberculina
Prueba practicada en o cerca de
un rea inflamada
False positive
Desaparicin de la sensibilidad
tuberculinica con la edad,
BCG vaccinatio
desnutricin
(usually <10mm
TBC masiva y severa
by adulthood)
Lactantes menores de 6 semanas

Nontuberculou

PCR
REACCION EN CADENA DE LA
POLIMERASA

PCR

RELACTB

(Red Latinoamericana y del


Caribe de investigacin en
tuberculosis).
Cada laboratorio recibi 30
muestras .
los resultados mostraron gran
variabilidad en la sensibilidad
y especificidad .
La sensibilidad y especificidad
general obtenida fue 55% y
71.6% respectivamente.

TBC: Tratamiento.

Principios Bsicos:
Asociacin

de drogas. Monoterapia
produce resistencia.
Frmacos usados en dosis apropiadas.
Frmacos deben ser tomados
regularmente.
Tratamiento prolongado.

Drogas bactericidas,
bacteriostticas y esterilizantes.

TBC: TratamientoResistencia.

Capacidad natural de desarrollar mutaciones


espontneas a los frmacos y adaptar su
metabolismo a las caractersticas del medio.

Clasificacin:

Primarias: mutacin espontnea del germen en


pacientes que no han recibido ningn tratamiento
antituberculoso.
Secundarias o adquiridas: pautas de tratamiento
incorrectas: monoterapias, dosis insuficientes o
Resistencia, es de tipo cromosmico, definitiva, e
tto. irregulares.
irreversible y prdida de la eficacia del frmaco
para toda la vida del paciente.
Es necesario asociar en las pautas de tratamiento

TBC: Tratamiento:
Drogas

Bactericidas:
HIN

(isoniazida).
RMP (rifampicina).
SM (estreptomicina).

Destruyen de forma rpida las micobacterias en


crecimiento activo y evitan el desarrollo de
resistencias, en presencia de los tres
frmacos.

Bacteriosttico:
EMB

(etambutol)

TBC: Tratamiento:
Drogas

Esterilizantes:
Pz (Pirazinomida*).
RMP (rifampicina).
HIN (Isoniazida).

Administrados durante un tiempo


prolongado eliminan los bacilos
intracelulares persistentes y que
estn en lesiones caseosas. De esta
accin depender el porcentaje de

TBC: Tratamiento
Frmaco

Dosis Diaria
Adulto
(mg/Kg)

Dosis
Diaria
Mxima
(mg)

Efectos
Secundarios.

300

Neuritis perifrica,
hepatitis,
hipersensibilidad.

Rifampicina

10

600

Hepatitis, fiebre,
prpura, vmitos.

Pirazinamid
a

15- 30

2.000

Hepatotoxicidad,
hiperuricemia,
artralgia, rash
cutneo, molestias
G-I.

Estreptomici
na

10- 15

Isoniazida

750- 1.000 Afectacin VIII

par,
nefrotoxicidad.

TBC: Tratamiento
1 Fase:
HIN
RMP
50
Dosis
PZ
Diaria
EMB

2 Fase:
HIN
Dosis
x

32
2 veces

RMP
Las dosis deben ser ajustadas
segn: peso,
semana

embarazo (no SM), hepatotoxicidad (HINRMP), Funcin renal (SM).


VIH, silicosis tratamiento se prolonga a 1 ao.

TRATAMIENTO

PRINCIPALES OBJETIVOS
DE LA QUIMIOTERAPIA:
1.

2.

3.

Producir una muerte rpida y


total de los bacilos contenidos
en las lesiones
Negativizar tempranamente el
esputo y convertir el paciente
en no contagiosos.
Evitar recadas.

TRATAMIENTO
DEBE CUMPLIR LOS
SIGUIENTES REQUISITOS:
1. Combinado
2. Regular
3. Prolongado
4. Totalmente supervisado

TRATAMIENTO

Divisin de Tuberculosis y Enfermedades pulmonares del


MPPS

RGIMEN N1 TOTALMENTE SUPERVISADO CASOS NUEVOS Y RECADAS


(ADULTOS)

FASE

ADMINISTRA
R

DROGAS

FRECUENCI
A

DURACIN

PRIMERA
INTENSIVA

SUPERVISA
DA

ETAMBUTOL 1200
mg
ISONIACIDA 300
mg
RIFAMPICINA 600
mg
PIRAZINAMIDA
2g

6 DAS POR
SEMANA

8 SEMANAS
(2MESES)
TOTAL 48
TOMAS

SEGUNDA

SUPERVISA
DA

ISONIACIDA 600
mg
RIFAMPICINA 600
mg

3 VECES
POR
SEMANA

18 SEMANAS
(4 MESES)
TOTAL 54
TOMAS

MANTENIMIENT
O

REGIMEN N2 TUBERCULOSIS PRIMARIA NO


PROGRESIVA EN MENORES DE 15 AOS
(AUTOADMINISTRADO)
FASE

FORMA DE ADM.

DROGAS Y DOSIS

UNICA

AUTOADMINIST
RADA
MAXIMO 300
mg.

ISONIACIDA
5mg/Kg

FRECUENCIA
7 DIAS POR
SEMANA
(6 MESES)
TOTAL

DURACIN
26
SEMANAS

186 TOMAS
RIFAMPICINA
10mg/Kg Max.
600 mg

REGIMEN N 3 RETRATAMIENTO

FASE

ADMINISTR
AR

DROGAS Y
DOSIS

FRECUENCI
A

DURACIN

PRIMERA
INTENSIV
A

HOSPITALA
RIA Y
SUPERVISA
DA

ETAMBUTOL 1200
mg
ESTREPTOMICIN
A 1g
ETIONAMIDA 750
mg
PIRAZINAMIDA
2g

7 DAS POR
SEMANA

12 SEMANAS
(3 MESES)
TOTAL 84
TOMAS

SEGUNDA
MANTENIM
IENTO

SUPERVISA
DA

ETAMBUTOL
1200mg
ETIONAMIDA 750
mg

6 DIAS POR
SEMANA

40 SEMANAS
(9 MESES)
TOTAL 240
TOMAS

CONTROL DEL TRATAMIENTO

CLNICO

BACTERIOLGICO
Examen directo de esputo al tercero y sexto
mes.
Negativizacin progresiva.
Si a los 6 meses reaparece bacilos en el
esputo, se denomina recada
Negativizacin progresiva y reaparicin de
bacilos en el esputo antes de terminar el tto.
No hay negativizacin del esputo durante el
tto.

1.
2.
3.
4.
5.

1.
2.

1.
2.

Negativizacin progresiva y reaparicin de


bacilos en el esputo antes de terminar el tto.
No hay negativizacin del esputo durante el
tto.

EPIDEMIOLGICO:
Sintomtico
Asintomtico

QUIMIOPROFILAXIS
Para aplicacin de profilaxis se deben
considerar dos aspectos: los grupos
mayores de riesgo a desarrollar
tuberculosis activa (infecciones recientes,
edad menor de 5 aos, infeccin por VIH.
Los factores que aumentan el riesgo de
toxicidad por el frmaco a administrar
(edad mayor de 35 aos, alcohol, otras
enfermedades.

1.-Contacto de tuberculosis pulmonar de 0


a 4 aos con o sin BCG, y sin enfermedad
tuberculosa.
2.-Contacto de tuberculosis pulmonar, de
5 a 15 aos no vacunados, con PPD
positivo y sin enfermedad tuberculosa.
3.- Pacientes doblemente infectado por M.
tuberculosis y VIH.

En base a evaluacin por


especialista se indicara
quimioprofilaxis:
a.- Silicosis
b.- Desnutricin
c.-Tratamiento prolongado con
corticoides
d.- Tratamiento inmunosupresores

e.-Paciente con transplante de


rganos
f.- Enfermedad auto inmunes
g.- Personas de grupo de alto riesgo
determinados por evaluacin de
especialista.

TBC: Tratamiento.

Frmacos 2 Lnea:

Mayor toxicidad; menor accin


teraputica.

Capreomicina.
Kanamicina.
Etionamida.
cido- Aminosaliclico.
Cicloserina.

TBC: Tratamiento:
Conceptos.

Abandono: inasistencia al tratamiento 1 mes. Al volver


se le practica baciloscopa. Si B (+), se reinicia el
tratamiento desde 0 ; si B (-), se contina el tratamiento
como estaba.

Fracaso:
Si

la B(+) despus del 4 mes.


2 meses sucesivos B (+) despus de haber
negativizado por 2 meses.

Todos los fracasos deben confirmarse con un


cultivo, ya que la eliminacin puede ser de bacilos
Recada: despus de terminar el tratamiento en
muertos.
cualquier control aparecen 2 B(+) sucesivas.
Debe confirmarse con cultivo.

A todo paciente tratado por un mes se


le debe pedir un cultivo con

TBC: Criterios de
Hospitalizacin.

Gran CEG( fiebre alta).


Hemoptisis.
Reacciones txicas a drogas,
fracasos y multirresistencias (a ms
de 2 drogas).
Casos sociales.
Paciente VIH.
Aislamiento
Respiratorio.

Complicaciones

Hemoptisis moderada o masiva que


puede precisar un tratamiento
quirrgico urgente.
Neumotrax (0,6-1%).
Bronquiectasias.
Colapso del lbulo medio.
Empiema o fstula broncopleural.
Insuficiencia Respiratoria (en casos
de destruccin extensa del parnquima).

DIA MUNDIAL DE LA
TUBERCULOSIS (Marzo 24)

MUCHAS
GRACIAS