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Ruth Moreira Leite

ROTEIRO
Situao atual da malria no Brasil
Malria em So Paulo
Aspectos clnicos
Aspectos laboratoriais
Tratamento e profilaxia medicamentosa

O que malria
Doena infecciosa no contagiosa provocada por

um plasmdio e transmitida por um mosquito.


Os plasmdios mais importantes em relao
doena humana so: falciparum (importante pela
gravidade da doena que provoca), vivax
(importante pela maior frequncia e possibilidade de
reaparecer muito tempo depois), malarie (mais raro e
brando) e ovale (no temos no Brasil).
O mosquito anofelino (malria no transmitida
pelo Aedes da dengue e Chikungunya, nem pelo
pernilongo comum que inferniza nossas noites, que
o Culex).

Mapa de risco da malria por


municpio de infeco, Brasil,
2013

Situao da malria na regio


amaznica, 2003 a 2015

Quando pensar em
malria
Paciente com febre, especialmente se ocorrer

um pico dirio ou um pico a cada dois dias. Mas


no incio da doena ou em infeces mistas
pode no respeitar este padro.
Durante a febre o paciente costuma apresentar
mal-estar intenso, com tremores e muito frio.
Quando a febre abaixa, sudorese intensa.
Sente-se razoavelmente bem entre as crises.
Os outros sintomas so mais variveis.
Morar ou ter frequentado locais onde existe
transmisso da malria.

Existe malria em So
Paulo?
A resposta, por incrvel que parea, SIM.
Existe malria no s no estado de So Paulo,
como tambm no municpio de So Paulo. E
no s importada (isto , de outros estados ou
pases). Existe malria autctone, isto ,
aquela adquirida no prprio local onde a
pessoa reside.

Pas de LPI dos casos confirmados de malria


2010-2014

Pas de LPI x plasmdio 2014

UF de LPI dos casos


confirmados de malria 20102014

UF de LPI dos casos


confirmados de malria x
plasmdio em SP em 2014

Lista de municpios de So Paulo que pertencem


rea de risco ou endmica para malria em 2013
(atualizada em fev/2015)

0
2
0
2
1

Municpios do estado de So
Paulo que so LPI de malria

Total
at 6
6 --| 10
10 --| 15
15 --| 19
19 --| 24

O que preciso saber para


diagnosticar
e
tratar
Em primeiro lugar e mais importante: suspeitar.
malria?
Que exames pedir para confirmar (ou no) a

suspeita: teste rpido, gota espessa. Sorologia


no faz diagnstico de malria e PCR usada
basicamente em pesquisa.
Para quem solicitar o exame: No estado de So
Paulo, o exame feito apenas em um dos centros
de referncia para malria. No municpio de So
Paulo e GSP, Instituto de Infectologia Emilio Ribas
(24 horas/7 dias) e no HC-FMUSP (segunda a
sexta, horrio comercial).

Centros de Referncia para


Malria no estado de So
Paulo

O que preciso para


diagnosticar
e
tratar
No possvel tratar sem o exame, porque preciso
saber qual o plasmdio para determinar o
malria?
medicamento.
No necessrio mandar o paciente, basta mandar

uma lmina com gota espessa e, se possvel, um pouco


de sangue em EDTA (deve chegar ao laboratrio em at
4 horas depois da coleta servir para fazer lmina se
o local no tiver conseguido e para teste rpido).
O exame fica pronto em mais ou menos 2 horas (em
geral menos). O ideal que quem levou o exame fique
esperando, para j levar o medicamento ao servio que
solicitou o exame.

Exame padro ouro


O padro ouro para diagnstico de malria a

gota espessa, onde possvel determinar a


espcie e tambm o nmero de parasitas, que
importante para o prognstico. A gota espessa
mais sensvel do que o esfregao.
Caso seja feito o teste rpido, indispensvel
fazer tambm a gota espessa. E esta deve ser
coletada antes da introduo da medicao.
A sorologia para malria no usada para
diagnstico de casos individuais. O PCR usado
basicamente para pesquisa.

O que preciso para


diagnosticar
e
tratar
malria

O medicamento fornecido exclusivamente por


essas referncias. No h possibilidade de
comprar nas farmcias. Portanto, no adianta
prescrever o medicamento antes de mandar o
exame.
O mdico da referncia pode precisar entrar em
contato com o mdico solicitante para enviar o
medicamento. O medicamento varia conforme o
plasmdio e tambm de acordo com idade,
peso, comorbidades, gestao e, alm disso e
mais importante, com a gravidade da doena.

O que preciso para


diagnosticar
e
tratar
malria
O manual de tratamento de malria est
disponvel no site do CVE.
O mdico da referncia pode orientar o
tratamento, enviando o medicamento mais
adequado depois da discusso com o mdico local.
Mas o mdico do local que ter que prescrever.
A malria por falciparum uma emergncia,
qualquer atraso do tratamento pode fazer a
diferena entre a vida e a morte do paciente.
O ideal que o tempo decorrido entre o incio dos
sintomas e do tratamento seja de 48 horas ou
menos.

Principais esquemas de
tratamento para malria

Principais esquemas de
tratamento para malria

Tratamento para malria


grave

Tratamento de malria
grave

O que o principal?
Pensar em malria nos casos de febre que estiveram

em rea endmica ou vivem em rea endmica. Se


for uma possibilidade, no difcil encontrar onde
fazer o diagnstico e obter o medicamento.
Nossos casos que evoluem a bito so decorrncia de
atraso na suspeita diagnstica.
Pico nico de febre diria ou em dias alternados
muito sugestivo de malria.
A malria do estado de So Paulo tem menor
gravidade e na maioria das vezes praticamente
assintomtica. Mas pode dar origem a uma febre de
origem indeterminada muito prolongada e de difcil
diagnstico.

Por que preciso pensar em


malria
em
So
Paulo,
Em primeiro lugar, porque So Paulo recebe
pessoas doXXI?
mundo inteiro, inclusive muitos da
sculo
frica, Amrica Central e do Sul, de locais onde a
malria ainda muito prevalente. Existe uma
chance grande de que essas pessoas apresentem
a doena em So Paulo e um atraso no seu
diagnstico e tratamento pode fazer com que
evoluam a bito. Includos aqui esto tripulantes
(ou clandestinos) em navios que chegam ao porto
de Santos. Esses casos so ainda mais graves,
porque em geral a pessoa permaneceu no navio
vrios dias j doente at que pudesse ser
desembarcado em um porto.

Por que preciso pensar em


malria
em
So
Paulo,
Em segundo lugar, muitas empresas brasileiras esto
enviando trabalhadores para outros pases, muitos
sculo
deles zonasXXI?
endmicas de malria, e no seu retorno
esses brasileiros podem apresentar a doena.
Em terceiro lugar, porque algumas regies do Brasil
ainda so endmicas, bem como pequenas reas do
prprio estado de So Paulo. O fato da prevalncia ter
cado muito excelente, mas faz com que a suspeita
da doena seja mais difcil, o que pode retardar
demais o diagnstico e o tratamento.
H ainda o problema dos bancos de sangue que,
embora envolva um nmero pequeno de pacientes,
pode muitas vezes ter uma evoluo extremamente
desfavorvel.

E profilaxia para viagens de


risco?
O PRINCIPAL A PROTEO CONTRA AS PICADAS

DO MOSQUITO.
A profilaxia para malria feita com medicamentos
antimalricos, ainda no existe vacina disponvel.
Em geral no utilizada para viagens dentro do
Brasil (prevalncia de P. vivax, existncia de ampla
rede de diagnstico e tratamento na Amaznia).
Para viagens com durao > que o perodo de
incubao e para locais em que o acesso a um
servio de sade pode demorar mais do que 24
horas, o ideal consultar um servio de ateno
aos viajantes.

Escolha de Droga para


Preveno
As recomendaes so diferentes de acordo
com o pas e podem ser encontradas no site
do CDC (www.cdc.gov).
Nenhum medicamento 100% protetor e
deve ser combinado com medidas de
proteo pessoal.
Para todos os medicamentos, considerar a
possibilidade de interao medicamentosa.
Na dvida, consultar o ambulatrio dos
viajantes (em So Paulo, IIER e HC-FMUSP.

Drogas usadas para


profilaxia
de malria
Atovaquona/Proguanil
(Malarone): iniciada 1-2
dias antes da viagem e at 7 dias depois,
1x/dia. Mais cara, no pode ser administrada
a gestantes ou pessoas com
comprometimento mental.
Cloroquina: administrao semanal. Pode ser
usada em gestantes. No pode ser usada em
reas com resistncia cloroquina ou
mefloquina. Precisa tomar 1-2 semanas antes
e at 4 semanas depois da viagem.

Drogas usadas na
profilaxia
Doxiciclina: Iniciada 1-2 dias antes da
viagem, administrao diria. Protege
tambm contra infeces por riqutsias e
leptospirose. No pode ser usada em
gestantes e crianas < 8 anos. Pode
aumentar a incidncia de candidase vaginal
e sensibilidade ao sol. So comuns efeitos
colaterais gstricos.

Drogas usadas na
profilaxia da malria

Mefloquina: Semanal, boa opo para viagens longas, pode

ser usada na gravidez. Iniciada 2 semanas antes e mantida


at 4 semanas depois da viagem. No pode ser usada em
reas com resistncia mefloquina, em certas doenas
psiquitricas ou convulses, no recomendada para
pacientes com alteraes da conduo cardaca.
Primaquina: S serve para prevenir P. vivax (s usar onde a

prevalncia deste plasmdio > 90%). Comear 1-2 dias


antes da viagem e manter at 7 dias depois. Administrao
diria. No pode ser usada em pessoas com deficincia de
G6PD. No pode ser usada na gravidez nem durante
aleitamento. Comuns efeitos colaterais gstricos.

Onde procurar ajuda?


Aplicativos para smartphone
Medscape
NEJM
DocGuide
Epocrates
Internet
www.cve.saude.sp.gov.br
www.cdc.gov
www.who.int
Telefone
0800-555466 (24 horas, todos os dias)
(11)3066-8296 (horrio comercial)

Locais para atendimento de


viajantes

SO PAULO
Ncleo de Medicina do Viajante
Instituto de Infectologia Emlio Ribas
Marcao de Consultas
Tel.: 55 11 38961366
email: medviajante@emilioribas.sp.gov.br
Ambulatrio dos Viajantes
Hospital de Clnicas da USP
Tel.: 55 11 26616392
Prdio dos Ambulatrios 4 andar sala 8
Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, Cerqueira Csar
So Paulo Capital
Aberto das 8h s 16h. Emergncia 24h
Ambulatrio de Medicina do Viajante
Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP)
Rua Borges Lagoa, 770 Vila Clementino
Tel.: 55 11 50845005
Horrio de Atendimento:
segunda a sexta das 13h30 s 17h.

Locais para atendimento


dos
viajantes

RIBEIRO PRETO
Ambulatrio de Medicina dos Viajantes
Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina de Ribeiro Preto USP
Av. Bandeirantes, 3900 Monte Alegre
Campus Ribeiro Preto/SP
Tel.: 55 16 36022695
Dia de atendimento: terasfeiras, 13h s 16h