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I Seminrio de Controle de Infeco em Neonatologia

Braslia, 6 de maio de 2014

Multirresistncia uma
problemtica na Sade
Pblica Brasileira
Estratgias para o Controle
de Bactrias MR
Abordagem em UTI Neonatal

Roseli Calil
Hospital da Mulher
CAISM/UNICAMP
www.paulomargotto.com.br

Bactrias
Fungos
Virus...

Noticias do Brasil -2013


Infeco hospitalar13/06/2013
Estado lana plano de contingncia para
conter bactrias multirresistentes
Fato ocorre um dia aps o fechamento da UTI
Neonatal do Hospital Universitrio de Santa
Maria

Rio Grande do Sul 2013

Na quarta-feira 12/06, a UTI neonatal do Hospital Universitrio de Santa Maria


foi fechada aps a confirmao da infeco de um beb pela bactria
multirresistente KPC (Klebsiella pneumoniae carbapenemase).
Nos ltimos meses, dois hospitais de Porto Alegre, Nossa Senhora da Conceio
e Santa Casa de Misericrdia, registraram pacientes com NDM (New Delhi
Metallo-beta-lactamase), outra bactria multirresistente indita no Brasil.
Agora, pela primeira vez no Estado, um paciente j falecido teve detectado uma
terceira bactria da mesma famlia das enterobactrias: a OXA-48, j
identificada no Pas. O caso ocorreu no Conceio.
A Secretaria Estadual da Sade anuncia um Plano de Contingncia para
Bactrias Multirresistentes. A inteno divulgar regras de preveno e
combate infeco em estabelecimentos pblicos e privados do Rio Grande do
Sul.

GERMES MULTRESISTENTES
Incidncia: varivel
Unidades tercirias maior incidncia: maior
uso de dispositivos e antibitico
UTI peditrica e neonatal:
< 4% de VRE e MRSA
10 24% de colonizao por BGN resistente
a CAZ ou aminoglicosdeo
< 3% de ESBL

Bactrias Multirresistentes em
Neonatologia
Staphylococcus aureus (MRSA)
Staphylococcus coagulase negativa (20% de cepas
sensveis)
Klebsiella pneumoniae (ESBL)
Enterobacter cloacae

Mecanismos de Resistncia

Emergncia de Resistncia aos


Antimicrobianos
Bactria Suscetivel
Bactria Resistente
Mutao

XX
Gen de transferncia de Resistncia
Nova Bactria Resistente

CDC prevention

xx

Seleo de Cepas Resistentes aos


Antibiticos
xx

Raras Cepas Resistentes


xx

Exposio aos
antibiticos

xx

xx

xx

Cepas Resistentes
Dominantes
CDC prevention

Introduo de microrganismos
multirresistentes nas instituies
Os microrganismos multirresistentes so introduzidos nas instituies de duas
formas principais:

Por pacientes colonizados e/ou infectados por microrganismos multirresistentes;

Devido presso seletiva ocasionada pelo uso de antimicrobianos.

Os patgenos gram-positivos (MRSA e VRE) so mais relacionados presena de


pacientes colonizados/infectados, enquanto os bacilos gram-negativos (Klebsiella
spp., Pseudomonas spp., Acinetobacter spp.) so mais associados presso
seletiva pelo uso de antimicrobianos, apesar da transmisso entre pacientes
tambm ocorrer e estar relacionada a surtos no ambiente hospitalar

Resistncia aos Antimicrobianos:

Estratgias Chaves de Preveno


Patgenos
Suscetveis
Pathogen
Antimicrobial-Resistant
Pathogen
Prevenir
Infeco

Prevenir
Transmisso

Infeco

Resistncia
aos
antibiticos

Diagnstico
efetivo
& Tratamento

Otimizar
o uso

Uso de
Antibiticos

Uso Racional de Antibiticos

Saber quando dizer no as


Cefalosporinas e a Vancomicina

Uso Racional de Antibiticos

Step 10: Parar tratamento


antimicrobiano
Fato: No cessar o uso quando tratamento com antimicrobiano
desnecessrio contribui para uso exagerado e resistncia.
Aes:
Quando infeco curada
Quando culturas so negativas e infeco no
confirmada
Quando descartado o diagnstico de infeco
CDC Prevention

Staphylococcus aureus
Epidemiologia:
Podem fazer parte da flora normal, colonizando vias
areas anteriores e diversas partes do corpo
Portadores podem transmitir S.aureus
Transmisso: pessoa a pessoa - mos, secreo
nasal, gotculas

Staphylococcus aureus
Epidemiologia:
Fatores predisponentes: cateter vascular, prtese de vlvulas
cardacas, shunts (DVP, DVE)
** 53% das BSI por S. aureus foram associadas a cateter
** 23,5% das BSI por S. aureus foram associadas
ao PICC
CCIH CAISM/UNICAMP

Staphylococcus aureus
Medidas de Controle
Precauo de contato
RN infectados ou colonizados por MRSA
Impetigo - at 24 horas do incio do antibitico
Outras leses expostas
Precauo Padro meningite e sepse

Higiene das mos: respeitar os cinco momentos da


higienizao.

Staphylococcus aureus
Medidas de Controle Situaes de surtos
Evitar as situaes de superlotao
Manter proporo de funcionrios/clientes
** Priorizar aes na assistncia
Identificar portadores/tratamento com mupirocina?
Banho com clorexidina do RN
Cohort de RN infectados

Evoluo de Resistncia do S aureus aos


antimicrobianos
Penicilina
S. aureus

Methicillin
Penicilina-resistncia

[1950s]

S. aureus

[1970s]
[1997]

Methicillin-resistncia
S. aureus (MRSA)
Vancomicina

[1990s]

S. aureus
resistente a
Vancomicina

[ 2002 ]

Vancomicina
resistncia
intermediria
S. aureus
(VISA)

Vancomycina-resistncia
Enterococo (VRE)

Staphylococcus aureus - MRSA


Fatores de risco
Hospital tercirio com pacientes idosos, unidade de
queimados, pacientes cirrgicos
Uso de cateter central por tempo prolongado
Uso prvio de antibitico
Proximidade de paciente com MRSA
Visitantes e profissionais de sade colonizados ou
infectados por esta bactria

* MSSA to virulento quanto MRSA?

Staphylococcus aureus - MRSA


Fatores de risco associado com aquisio de MRSA
Nascimento prematuro, baixo peso, problemas respiratrios
Imunodeficincia
Uso de antibiticos
Longo tempo de hospitalizao
Infeces do trato respiratrio
Procedimentos cirrgicos
(Haley et al.1995, Pujol et al. 1996, Corbella et al. 1997,
Villariet al. 1998).

MRSA Fatores de Risco


Taxa de ocupao > 85% aumenta o risco para
MRSA e outras infeces
Superlotao e nmero reduzido de
profissionais na assistncia aumenta a
incidncia de infeces por MRSA

Adeso a higienizao de mos e limpeza do ambiente


Adeso as boas prticas nos procedimentos invasivos
Dificuldade em estabelecer as precaues de contato em portadores

Staphylococcus aureus
Virulncia e resistncia bacteriana
Na maioria das vezes, a infeco por
patgeno multirresistente tem manifestao
clnica similar e virulncia comparvel
infeco por patgeno sensvel, entretanto,
estudos recentes mostram uma associao
de infeces por bactrias multirresistentes e
o aumento de morbidade e mortalidade,
notadamente com MRSA.

Staphylococcus aureus
Virulncia e resistncia bacteriana
Recentes estudos demonstram ndices de mortalidade
significativamente mais altos em pacientes que
desenvolvem bacteremia por MRSA, do que por
Staphylococcus aureus sensvel meticilina (MSSA).
Rubin e colaboradores apontaram ndices de
mortalidade 2,5 vezes maior nos casos de infeces por
MRSA (21%) do que por MSSA (8%).

Descolonizao MRSA
O regime timo ainda no est determinado, pode
ter algumas variaes de orientao
Descolonizao nasal mupirocin 2% 2 vezes ao
dia durante 5 dias*
* Uso recorrente pode levar ocorrencia de
resistencia ao produto
Banho com clorexidine durante 7 dias

Staphylococcus coagulase negativa:


11 especies
Staphylococcus epidermidis - mais frequente
Epidemiologia
Coloniza pele e mucosa
Transmisso pessoa a pessoa
Infeco geralmente resulta da invaso endgena de
uma cepa colonizante

Infeces Por Gram Positivos


Fatores predisponentes: cateter vascular, prtese
de vlvulas cardacas, shunts (DVP, DVE)
CAISM 2003 66,7% (16/24) das BSI por
Staphylococcus coagulase negativa foram associadas a
presena de PICC
CCIH CAISM/UNICAMP

Staphylococcus coagulase
negativa:
Preveno
Higiene das mos antes e aps a manipulao do
cliente
Cuidados com acesso venoso central e perifrico
- Insero
- Manipulao
- Troca de curativo
- Preparo de solues EV

lactamases de espectro estendido


(ESBLs)
Embora estas enzimas terem sido identificadas em vrias
espcies bacterianas como Pseudomonas aeruginosa e
Enterobacer spp.
CLSI preconiza a realizao do teste fenotipico pelos
laboratrios para:
Klebsiella pneumoniae
Klebsiella oxytoca
E.coli
Proteus mirabilis, isolados em lquidos estreis como LCR

lactamases de espectro estendido


(ESBLs)
Estas enzimas hidrolisam todos os - lactmicos,
exceco dos Carbapenens e cefamicinas.
A Cefoxitina uma cefamicina, porm seu uso no
recomendado para o tratamento de infeces por
ESBL pelo risco de falha teraputica, devido a
produo concomitante desta cepas ESBL como a
produo de lactamases do grupo 1 (AmpC) e/ou da perda
de porinas, levando a uma reduo de permeabilidade de
membrana externa

lactamases de espectro estendido (ESBLs)


Implicaes Teraputicas

Antibiticos no beta lactmicos como


aminoglicosdeos e fluoquinolonas, no sofrem
hidrlise por esta enzima, podendo ser
alternativas teraputicas, dependendo do
antibiograma

lactamases de espectro estendido (ESBLs)


Implicaes Teraputicas
Inibidores de lactamases tem atividade in vitro
contra ESBL, porm seu uso no est estabelecido

Pode haver resistncia por outros mecanismos


Portanto tratamento = Carbapenens
(Imipenen,meropenen, ertapenen)

Produtores de lactamases (Amp C)

As amostras bacterianas pertencentes aos gneros:


Citrobacter
Enterobacter
Morganela
Serratia
Proteus vulgaris
So reconhecidos como produtores de lactamases do
grupo 1 (ampC)
Produo induzida frente a exposio
a lactmicos como Ceftazidima ou Ceftriaxona

Produtores de lactamases (Amp C)


Implicaes Teraputicas
Enzima codificada pelo gene Ampc

Produo induzida pelo uso de lactmicos

Hidrlise de Ceftazidima e Ceftrixona

Produtores de lactamases (Amp C)


Implicaes Teraputicas
O CLSI no preconiza teste fenotpico especfico para
deteco de amostras produtoras Amp C
Enterobacter, Citrobacter e Serratia podem desenvolver
resistncia durante terapias prolongadas com
cefalosporinas de terceira gerao
Bactrias sensveis ao teste podem tornar-se resistente,
colher cultura de controle durante tratamento

Produtores de lactamases (Amp C)


Implicaes Teraputicas
Opo teraputica:
Aminoglicosdeos
Cefalosporinas de quarta gerao
Carbapenens
Quinolonas, evitar em recm-nascidos e crianas.

Aprendendo com o surtos... So Paulo


Klebsiella pneumoniae ESBL

Unidade Semi-intensiva neonatal/instituio ligada a um hospital universitrio


Durao 6 meses
36 RN acometidos:
7 infeces e 29 colonizados

Controle do surto:
Identificao e tratamento de um profissional com onicomicose e que tinha as
mos contaminadas com Klebsiella pneumoniae ESBL
Fatores de Risco para colonizao:
Uso de antibiticos: OR 12,3 (95%, CI: 3,6 - 41,2; P < 0,001)
Amamentao ao seio fator de proteo:OR = 0,22 (CI: 0,05-0,99; P = 0,049)
Cassetari VC et al JPediatr.2006;82(4):313-6

Aprendendo com o surtos... Nigria


Klebsiella pneumoniae ESBL
Surto em NICU em hospital tercirio Sepse
Durao 6 meses (maro a agosto de 2002)
30 isolados de Klebsiella pneumoniae sendo:17 de pacientes e 13 do
ambiente.
24 isolados tinham antibiograma identico (17 de pacientes, 7 de
profissionais de sade, bero e superficie de incubadora)
Mortalidade durante o surto: 36,4% X 28,9% em 2002

Causa:
Infeces causadas por uma cepa de Klebsiella pneumoniae
ESBL trazida por um RN procedente de outro hospital

Aprendendo com o surtos...


O que aprendemos
Rotina para o recebimento de RN procedentes de outros servios

Triagem para MR, precauo de contato


Cuidado com o cuidador, ele no pode ser colonizado por MR
Papel da Limpeza concorrente e de equipamentos
Cuidado no uso de luvas nas precaues cuidado com o espao em volta
do leito

Previnir Transmisso
Step 12: Quebrar a cadeia
de contagio
Fato: Profissionais da sade podem
espalhar patgenos resistentes aos
antimicrobianos de paciente para
paciente.
CDC Prevention

Higienizao das
Mos...
Estratgia fundamental

quando pequeno
que se aprende...

Cuidado no Uso de Luvas


Use luvas somente quando indicado.
Utilize-as antes de entrar em contato com sangue, lquidos
corporais, membrana mucosa, pele no intacta e outros
materiais potencialmente infectantes.
Troque de luvas sempre que entrar em contato com outro
paciente.

Cuidado no uso de Luvas


Troque tambm durante o contato com o paciente se for
mudar de um stio corporal contaminado para outro, limpo
Troque quando esta estiver danificada.
Quando estiver com luvas, nunca toque
desnecessariamente superfcies e materiais (tais como
telefones, maanetas, portas)
Observe a tcnica correta de remoo de luvas para
evitar a contaminao das mos.

Aprendendo com o surtos... Rio de Janeiro


Klebsiella pneumoniae ESBL

Surto em NICU em hospital tercirio Sepse


Durao Agosto 1997 a Maio de 1999
464 admitidos, 383 triados
Infeco 13 casos (3,4%)
Colonizao 206 (53,8%)

Fatores de risco independentes para colonizao:


Associao nos primeiros 9 dias de vida de Aminoglicosdeo e Cefalosporinas
de terceira gerao (HR = 4,6; 95% CI: 1,48 -14,3)
Tempo de permanncia em UTI: aumento de 26,1% de colonizao por dia de
NICU

(HR = 1,26; 95% CI: 1,16-1,37)


Fatores de risco independentes para Infeco:

Colonizao prvia (HR = 5,19) e Uso de Cateter Central (HR = 13,89)


Pessoa da Silva CL et al, Journal of hospital Infection (2003) 53: 198-206

ESTRATGIAS DE CONTROLE DAS INFECES POR


GRAM-NEGATIVOS NO FERMENTADORES EM
UNIDADE NEONATAL
A prolonged outbreak of Pseudomonas aeruginosa in a neonatal intensive care unit: did staff
fingernails play a role in disease transmission?. Moolenaar et al. Braz J Infect Dis. 2003

Surto 11 meses
46 casos IRAS por P aeruginosa Infeco de Corrente
Sangunea
35% bito
15 cepas isoladas Clone A
3 isolados P.aeruginosa Enfermeiras A B C
Unhas artificiais
Exposio s Enfermeiras A e B Fator de Risco Independente

ESTRATGIAS DE CONTROLE DAS INFECES POR


GRAM-NEGATIVOS NO FERMENTADORES EM
UNIDADE NEONATAL
Contaminated feeding bottles: the source of an outbreak of Pseudomonas
aeruginosa infections in a neonatal intensive care unit Snchez-Carrillo et al.
Am J Infect Control. 2009

1.9 episdios de IRAS/ 1000 paciente-dia (Agosto 2004) para 8.8 episdios/1000 patciente-dia (Setembro
2004)
9 amostras positivas P aeruginosa mamadeiras preparadas de forma domstica

ESTRATGIAS DE CONTROLE DAS INFECES POR


GRAM-NEGATIVOS NO FERMENTADORES EM
UNIDADE NEONATAL
An outbreak of Acinetobacter baumannii septicemia in a neonatal intensive care
unit of a university hospital in Brazil . Von Dolinger de Brito. Braz J Infect Dis.
2005

11 neonatos
ICS MDR Acinetobacter baumannii
3 Rns bito
RL Uso prvio de CARBAPENEM
Ventilao mecnica

ESTUDO DE COLONIZAO BACTERIANA


EM RECM-NASCIDOS E CONTROLE DE
BACTRIAS MULTIRRESISTENTES EM
BERRIO DE ALTO RISCO APS
INSTITUIO DE MEDIDAS DE
INTERVENO
Centro de Ateno Integral Sade da Mulher
Departamento de Pediatria FCM
Universidade Estadual de Campinas

Casustica e Mtodos - Medidas de


Interveno
Substituio

de

gentamicina

ceftriaxona

por

amicacina no tratamento emprico das infeces


Vigilncia de todos os pacientes internados e uso de
precaues de contato para aqueles colonizados por
bactrias multirresistentes

Estudo Longitudinal - Novembro


de 1995 a Abril de 1996
324 pacientes colonizados:
Staphylococcus coagulase negativa
Streptococcus sp
Escherichia coli
Enterobacter cloacae
Klebsiella pneumoniae
Staphylococcus aureus
Streptococcus agalactiae

- 46,2%
- 42,7%
- 41,0%
- 33,0%
- 29,5%
- 26,9%
- 7,3%

Estudo Longitudinal
Microorganismos Multirresistentes
Staphylococcus aureus resistente oxacilina -1,8%
Pseudomonas aeruginosa resistente aminoglicosdeo
- 0,3%
Enterobacter aerogenes MR - 0,3%
Enterobacter cloacae MR - 10,8%

Incidncia de Colonizao por


Enterobacter cloacae Multirresistente
18
16
14
12
10
8

n = 342

6
4
2
0

E. cloacae

Nmero de Pacientes Colonizados por


E.cloacae e E. cloacaae MR
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0

No MR

MR

Calil et al, AJIC 2001

Fatores de Risco para Colonizao por


Enterobacter cloacae - Anlise Multivariada
Nutrio parenteral
- OR = 6,06 (2,21 - 16,63)

p = 0,0005

Uso de antibitico
- OR = 3,12 (1,30 - 7,48)
Alimentao enteral
-OR = 0,381 (0,15 - 0,96)

p = 0,0106
p = 0,0417
Calil et al, AJIC 2001

Fatores de Risco para Colonizao por


Enterobacter cloacae - Anlise Multivariada
Incluindo Alimentao Enteral
Nutrio Enteral - Fator de Proteo
- OR = 0,381 (0,151 - 0,964)

p = 0,0417

Pacientes em jejum tm 2,6 vezes mais


chance de colonizar por E. cloacae MR
Calil et al, AJIC 2001

Quarta Fase - Vigilncia das Infeces por


Bactrias Multirresistentes 1995 - 1999
1995 - 23% das IH com agente isolado foram causadas
por bactrias multirresistentes: E. cloacae (14),
Klebsiella sp (3) Staphylococcus aureus (1),
Escherichia coli (1).
*Enterobacter cloacae - 17,9% (14/78)
1996 - 1999 - 2 casos ao ano
* Enterobacter cloacae - 3 casos
Calil et al, AJIC 2001

Utilizao de Cefalosporinas de 3 Gerao

*
*

p<0,001

Neo CAISM

Distribuio Percentual de Microorganismos Isolados


em Infeces Hospitalares Adquiridas 1995-2001
Ano

Bactrias
gramnegativa

Bactrias
grampositiva

Fungos

Total

1995

55,1%

37,2%

7,7%

78

1996

64,0%

34,7%

1,3%

75

1997

44,7%

54,0%

1,3%

76

1998

37,2%

62,7%

43

1999

32,7%

61,8%

5,5%

55

2000

34,4%

60,7%

4,9%

61

2001

37,2%

62,8%

43

Total

45,5%

51,3%

3,2%

431

Tabela 1 - Distribuio do nmero de indicaes dos antibiticos e


DDD /1000 pacientes-dia em 2002 e 2003
Antibitico

Indicaes
por ATB
2002

Indicaes
por ATB
2003

DDD
2002

DDD
2003

DDD
p-valor

Oxacilina

134

176

79

88,7

0,02

Amicacina

165

215

93,9

123,9

<0,0001

Ampicilina

67

82

37,4

33,3

0,12

Vancomicina

21

36

27,5

34,26

0,006

Ceftriaxone

28

31

16,98

17,23

0,89

Cefalexina

36

40

42,97

17,3

< 0,0001

Cefazolina

30

25

9,8

5,58

0,0005

Imipenen

7,17

4,54

0,0000021

Indicaes de antimicrobianos
Neonatologia - CAISM

% de isolamentos em
hemocultura

Total de Infeco da Corrente Sangunea Adquirida (ICSCL e Sepse Clnica) por grupo de peso
CAISM/UNICAMP 1997-2006

200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0

185

72,4%
134

141

70,9%
100

94

63,8%
60

63

55,5%,
35

Grupos de Peso

ICS

ICSCL

Agentes de Infecco da Corrente Sangunea


CAISM 1997-2006
Enteroba cter spp
E.col i

N = 328

Aci netobacterspp
P. a erugi nosa
S.ma rscecens
4%

28%

3% 1%
1%

K.pneumoni ae
10%

Outros Gram neg


S.epi dermi di s

5%

2%
5%

2%
2%
2%
2%
33%

Outros S.coag neg


S.a ureus
Streptococcus spp
E. faecal i s
Outros Gram pos
Ca ndi da sp

Neonatologia CAISM/UNICAMP
1997 2011 Candidase invasiva

4971 crianas observadas

23 Casos - 0,47%

2,3% das IH com agente isolado

Mortalidade 43,6
Calil R et al Early Human Development, may 2012

INDICADORES CAISM X REDE


Sepse precoce

CAISM
33%

RBP
57%

ATB <72hs

54%

84%

05%
Pneumonia adquirida
Meningite
02 %
Enterocolite Necrosante 04 %
Fungo
02 %
Gram negativo
11 %

12%
10%
07%
11%
22%

* 2005-2010 em menores 1.500 gramas: Rede Brasileira de Pesquisas Perinatais

Fio Cruz

GERMES MULTRESISTENTES
Controle - Medidas de Interveno
Suporte administrativo comunicao alertasfeedback a equipe
Uso racional de antibiticos
Vigilncia de colonizao e infeco
Uso de precauo padro e de contato de acordo
com a necessidade/ MR ou novo patgeno
Controle ambiental
Descolonizao em situaes especiais (MRSA)
Geralmente - Combinao destas estratgias

GERMES MULTRESISTENTES
Tempo de uso de Precauo de contato
Poucos trabalhos sobre o assunto
3 culturas negativas...
2 culturas negativas em dias distintos em pacte h
mais de 2 semanas sem atb, sem inva
procedimentos invasivos...
At a alta hospitalar, agilizar a alta sempre que
possvel

Enterobacter cloacae - Tempo de


Descolonizao
Pacientes colonizados por E. cloacae MR - 37
Pacientes acompanhados por tempo mnimo de trs semanas 12 ( peso mdio de 1098g)
- Tempo mdio de colonizao - 28,8 dias
- 10 estavam descolonizados na alta - descolonizao
em mdia a partir de 27,6 dias
Calil et al AJIC, 2001

GERMES MULTRESISTENTES
Impacto do Uso de Precauo de Contato
Poucos trabalhos sobre o assunto... Em adultos...
Adulto depresso pelo uso de quarto privativo
Maior nmero eventos adversos (pacte isolado)
Necessidade de esforos da equipe para que isso no
venha ocorrer:
Em Neonatologia no precisa de quarto privativo para
colonizao ou infeco por MR
Siegel et al, AJIC Suplement 2007

GERMES MULTRESISTENTES
Concluso
O Controle de MR depende portanto do conjunto destas
aes:
Higienizao das mos
Precauo de contato
Uso racional de antibiticos
Limpeza do ambiente
Melhoria da comunicao toda equipe que cuida tem que
saber sobre este assunto
Siegel et al, AJIC Suplement 2007

GERMES MULTRESISTENTES
Limitaes...
Embora existam muitos estudos sobre o assunto, o
estabelecimento de medidas baseadas em evidncias
que possam ser aplicadas universalmente, ainda no
existem.
As aes devem ser adaptadas em cada servio de
acordo com o momento epidemiolgico e o risco de
transmisso.
Cuidados devem incluir consultrios, casas de repouso e a
comunidade...
Ateno as precaues padro
No banalizar as precaues de contato
Siegel et al, AJIC Suplement 2007

Temos um longo caminho a percorrer,


mas penso que estamos no caminho certo...

calil@unicamp.br

OBRIGADA

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto


Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto

Seminrio de Preveno de Infeco Neonatal: Enfermeira Dra Ana Flvia Arajo,


Dra. Martha Vieira, Dr. Paulo R. Margotto, Dr. Felipe Teixeira e Dra. Roseli Calil
(SP)