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ADECUACION DE

DIALISIS
MEDIDA Y CONTROL DE LA
EFICACIA EN
HEMODILISIS

MEDIDA Y CONTROL DE LA
EFICACIA EN HEMODILISIS
Desde el inicio se intent buscar un
mtodo cuantitativo para valorarla y
prescribirla.
La urea: buen marcador de dilisis
por ser una sustancia fcilmente
mensurable,
acumulable
en
insuficiencia renal y eliminable por la
hemodilisis.

Dilisis adecuada

Tratamiento sustitutivo renal que satisfaga los


requisitos de ser eficaz y suficiente, consiga una
buena tolerancia, mejore la calidad de vida y
prolongue la supervivencia de los pacientes.
La dosis dialtica: buen marcador de dilisis adecuada (se
ha relacionado con la correccin de la anemia, el estado
nutricional, el control de la HTA y la supervivencia global en
dilisis).

Mtodos para medir la dosis de


dilisis
La hemodilisis, como cualquier otro tratamiento,
necesita una dosificacin y una pauta de
administracin.
Para ello se han diseado y obtenido mtodos
cuantitativos que garantizan que el paciente reciba
una dosis mnima adecuada.

El National Cooperative Dialysis Study


(NCDS) fue el primer estudio que
relacion la cintica de la urea con la
evolucin clnica.
Un posterior reanlisis de los resultados
por Gotch y Sargent , en 1985, les llev
a expresar la dosis de dilisis como
Kt/V, observando que un Kt/V > 0,8 se
asociaba a una mejor evolucin clnica.

A partir de los resultados del NCDS, el


modelo cintico de la urea (MCU) tuvo
una gran aceptacin y difusin
internacional, y se utiliz como medida
estndar
para
monitorizar
e
individualizar la teraputica dialtica
por ser un mtodo sencillo, prctico,
objetivo y reproducible.

Modelo cintico de la urea


El modelo cintico de la urea es la concepcin
matemtica del comportamiento de la urea en el
organismo y engloba la ingestin, la generacin, la
distribucin y la eliminacin de sta.
Modelo cintico de la urea.
BUN: nitrgeno ureico en
sangre;
PRU: porcentaje de reduccin de
la urea;
TCPn: tasa de catabolismo
proteico normalizado para el
peso corporal.

El MCU proporciona una triple


informacin:
1. Niveles de toxicidad urmica
mediante el TAC (time average
concentration) o concentracin media
de nitrgeno ureico en sangre (BUN):

siendo BUN1, BUN2 y BUN3 el BUN pre-, post- y pre- de la prxima sesin y
respectivamente;
Td y Tid el tiempo de dilisis e interdilisis en minutos.

2. El estado nutricional
Mediante la valoracin del PCT (protein catabolic
rate), normalizado para el peso corporal (nPCT),
Equivalente a la ingesta proteica si el paciente est
en
estado
de
equilibrio
(sin
infecciones,
enfermedades inflamatorias crnicas, terapia con
corticoides o aumento del catabolismo endgeno).

siendo G la generacin de urea y P el peso final.


G = ((BUN3 x (P + GP) x V ) - (BUN2 x P x V ))/(Tid/1440) + G residual de orina.
GP = la ganancia de peso interdilisis, y G residual = BUN orina x Vol. orina/Tid.

3. La cuantificacin de la dosis
de dilisis
mediante el ndice de dilisis o Kt/V,
siendo K el aclaramiento del dializador,
t el tiempo de duracin y V el
volumen de distribucin de la urea.
La dosificacin de la hemodilisis
puede
tambin
determinarse
utilizando el porcentaje de reduccin
de la urea (PRU).

Frmulas
monocompartimentales
Para calcular dosis de dilisis el mejor parmetro y ms
usado es Kt/V.
Hay varias frmulas para su clculo con confusin al
interpretar Kt/V, ya que los resultados difieren de un
mtodo a otro.

Frmulas
monocompartimentales
En
los
ltimos
aos,
como
Kt/V
monocompartimental se suele emplear la frmula
de Daugirdas de segunda generacin, que toma
en consideracin la generacin de urea
intradilisis y la ganancia de peso interdilisis:

C1, C2 = urea inicial y final; T= tiempo en horas; UF =


cambio peso pre-posdilisis en kg.

La Gua prctica para HD (DOQI) de la National


Kidney Foundation considera el PRU la nica
alternativa para calcular la dosis de HD:

El PRU es el mtodo ms simple que se puede usar. Pero, no toma en


consideracin la contribucin de la UF, funcin renal residual, ni
generacin de urea intradilisis, lo que hace un mtodo impreciso.
Ejemplo: paciente con PRU 65% tiene Kt/V de 1,1 si no hay UF y Kt/V de
1,25 si se ha UF un 6% del peso corporal.
El PRU refleja un descenso lineal de la urea en comparacin con el Kt/V,
logartmico, por tanto ms parecido a la depuracin real de la urea.
Se public una frmula para calcular el PRU que incluye la UF y la
generacin de urea intradilisis

Funcin renal residual


Una minora de los pacientes en hemodilisis
mantienen una funcin renal residual, que si no
se toma en consideracin conlleva una
infraestimacin de la dosis de hemodilisis
administrada.
Es aconsejable la recoleccin peridica de orina
para aadir al Kt/V habitual el Kt/V residual:

donde Kru = (Vol. orina x BUN orina) / (TAC x Tid).

Volumen de distribucin de urea


(V)
es similar al agua corporal

El agua corporal oscila entre 35 y 75% del peso corporal con


variabilidad individual, sexo, contenido de tejido adiposo, estado
de hidratacin o rea de superficie corporal.
Las mujeres alcanzan un Kt/V o PRU adecuado con mayor
facilidad gracias a su < volumen de distribucin de urea.
Al ser difcil calcular el V por el MCU, se propusieron las
alternativas: 58% del peso corporal (el 53% en mujeres y el 60%
en hombres) o frmulas antropomtricas como las de Hume,
Chertow o Watson.
Otros mtodos mediante la recoleccin total o parcial del lquido
de dilisis o impedanciometra son ms precisos pero poco
prcticos para la clnica rutinaria.

Como varias frmulas del modelo


cintico de la urea precisan introducir
un V, en la prctica diaria se utiliza la
frmula antropomtrica de Watson:
Hombres:

Mujeres:

La recirculacin del acceso


vascular

Paso de sangre de la lnea venosa (ya dializada) a la arterial.


Causas ms frecuentes: proximidad de las agujas (evitable) y
disfuncin del acceso vascular (estenosis venosa: disminucin de dosis
de dilisis y/o presiones venosas elevadas deben hacer sospechar este
fenmeno).

La recirculacin se calcula con la siguiente frmula:

donde CA, CV y CP son la concentracin de urea arterial, venosa y perifrica,


respectivamente.

Efecto rebote de la urea.


Frmulas bicompartimentales
El MCU asume un modelo monocompartimental, de forma que
la urea se equilibra instantneamente durante la dilisis a
travs de su V.
Sin embargo, la extraccin rpida de urea durante la HD crea
desequilibrios intercompartimentales, y al final se produce un
aumento brusco de la urea, llamado efecto rebote, como
expresin del reequilibrio. Este equilibrio se alcanza a los 3060 min de finalizar la dilisis.

donde CR es la concentracin rebote (extrada a los 30-45 min


posdilisis)
El clculo del Kt/V corregido por el efecto rebote,
bicompartimental o equilibrado, exige que la extraccin final
de urea se realice a los 30-60min de finalizar la dilisis, que lo
hace poco prctico.

Esta preocupacin llev a realizar estudios y desarrollar frmulas


para la estimacin del Kt/V corregido para el rebote sin que el
paciente deba esperar ms tiempo.
Un anlisis comparativo de estas frmulas observa una mejor
precisin y correlacin con el Kt/Vr medido a los 45 min posdilisis
utilizando las frmulas de estimacin del Kt/Vr propuestas por
Daugirdas bicompartimental y la de Maduell, que slo precisan
determinar la urea inicial y final.
La ms utilizada internacionalmente es la de Daugirdas.

Cambio de frecuencia
El clculo de dosis de HD y sus recomendaciones se
refieren a un esquema de 3 sesiones semanales.
Si la frecuencia de dilisis cambia hay que utilizar
frmulas diferentes para calcular la dosis.
Las frmulas propuestas son:
Aclaramiento renal equivalente de urea (EKR)
(Casino y Lpez):
Kt/V estndar (Gotch):
donde Cm es la media de los valores mximos de urea predilisis.

PRU semanal (Maduell):

Extraccin de muestras para el


MCU
Se recomienda extraccin de muestras a mitad de semana, una mensual
como mnimo. Extraccin predilisis y posdilisis deben realizarse en la misma
sesin y procesarse las muestras al mismo tiempo con el mismo
autoanalizador.

La muestra predilisis debe obtenerse inmediatamente antes del inicio de la


HD, evitando la dilucin con suero salino o heparina.
La muestra posdilisis debe obtenerse despus del final de la sesin y para su
correcta extraccin deben seguirse los siguientes pasos:
Detener el flujo del bao y detener o disminuir al mnimo la UF.
Reducir el flujo sanguneo a 50-100 ml/min durante 20 seg (paso esencial
para evitar la recirculacin de la FAV).
Extraer la muestra por mtodo de bajo flujo: con la bomba sangunea a 50100 ml/min, de la lnea arterial. Mtodo de bomba parada.

Dosis mnima de tratamiento


Las recomendaciones actuales segn las guas clnicas para HD americana,
europea, canadiense, australiana o espaola, sugieren Kt/V mnimo de 1,2 y/o
PRU del 65%, recomendando Kt/V de 1,3 y un PRU del 70% para asegurar
estos mnimos.
Para evitar efecto rebote y desequilibrios intercompartimentales recomiendan
usar el Kt/Ve.
Las recomendaciones de Kt/V de 1,3 o un PRU del 70% seran equivalentes a
un Kt/Ve de 1,1. Las guas espaolas proponen realizar ajustes individualizados
en relacin con los sgts aspectos:

Sexo:en el estudio HEMO se demostr en mujeres una reduccin


de la mortalidad en un 19% cuando reciban dosis ms elevada de
dilisis.
Peso corporal:considerar la posibilidad de incrementar la dosis
de dilisis en los pacientes con bajo peso. En aquellos con un peso
seco inferior a 50 kg, incrementar la dosis a un mnimo de Kt/V de
1,5.
Diabticos:al presentar un elevado catabolismo endgeno y
una mayor morbimortalidad, se debera administrar una dosis
mnima de dilisis superior, proponiendo un Kt/V > 1,4.
Cardipatas:(insuficiencia
cardaca,
disfuncin
sistlica,
miocardiopata dilatada o baja fraccin de eyeccin) componen el
grupo que tolera peor la sobrecarga de volumen, constituyendo
una indicacin principal para realizar esquemas de dilisis ms
frecuentes.

Monitorizacin continua de la
HD
ao slo se realizan determinaciones mensuales, bimensuales

Al
o
trimestrales para calcular la dosis de dilisis, extrapolando el resultado de
estas 4, 6 o 12 mediciones (3-7% de sesiones) a todo lo que ocurre en las 156
sesiones anuales.
En c/HD intervienen mltiples factores que pueden influir en la eficacia
dialtica, se han desarrollado sistemas de control que cuantifiquen en c/sesin
y en tiempo real la dosis de dilisis.
Los monitores incorporan biosensores que miden no invasivo la dializancia
inica efectiva, usando las propias sondas de conductividad de las mquinas,
equivalente al aclaramiento de urea (K), permitiendo calcular la dosis de
dilisis sin sobrecarga de trabajo, analticas ni coste adicional.

La medicin sistemtica del K por el tiempo transcurrido de


dilisis nos permite obtener el Kt, una forma real de medir
la dosis de dilisis, expresada en litros. Trabajar con el Kt
tiene ventajas: tanto el K como el t son reales y medidos
por el monitor. Si pautamos el Kt/V debemos introducir el V
(un valor casi siempre errneo y que puede ser manipulable
en el monitor durante la sesin).
Desde 1999, Lowrie y cols. proponen el Kt como marcador
de dosis de dilisis y mortalidad, recomendando un Kt
mnimo de 40-45 litros para mujeres y 45-50 para hombres.
El uso del Kt como medida rutinaria del seguimiento o de la
monitorizacin de la dosis de dilisis puede identificar un
porcentaje de pacientes que necesiten adecuar la dosis de
dilisis respecto a la utilizacin habitual del Kt/V o el PRU.
En un estudio previo se identific que entre el 30 y el 40%.
El uso de la dializancia inica y del Kt constituye la
herramienta para monitorizar en tiempo real y en cada
sesin la dosis de dilisis, evitando extracciones sanguneas
adicionales y pudiendo realizar los ajustes individuales

Optimizacin de la dosis de
dilisis
Calculamos la dosis de dilisis con el Kt o el Kt/V.
Si queremos intervenir se debe actuar sobre el K o el T, ya que el V es
constante para cada paciente y no puede modificarse.
El K de urea del dializador depende de:
Superficie y permeabilidad de la membrana:en cada dializador es
diferente pero constante, y est expresado por su coeficiente de
transferencia de masas KoA. A mayor superficie, mayor KoA. Actualmente se
usan superficies de 1.5-2 m2, segn la superficie corporal del paciente.
Flujo de sangre (Qb):sencillo de modificar pero limitado por el estado del
acceso vascular. Lo deseable sera disponer de un acceso vascular que
ofrezca Qb entre 400 y 500 ml/min. Para Qb > 400 ml/min debe usarse
agujas de calibre 15G para evitar presiones venosas elevadas.
Flujo de bao de dilisis (Qd):puede ser incrementado sin efectos
adversos, y el cambio del Qd de 500 a 750 ml/min mejora la eficacia del K
en un 5-10%.
Transporte convectivo:aadiendo conveccin y dependiendo del volumen
de reposicin posdilucional se puede incrementar la dosis de dilisis en un
5-15%.

Eltiempoes el elemento ms importante y siempre eficaz sobre el que

Recomendaciones
actuales
Se atribuy a una menor dosis de HD la causa principal de la mayor
mortalidad de los enfermos de EE. UU. en comparacin con Europa o
Japn. Aunque los mejores resultados de supervivencia son los del grupo
de Tassin en Francia, con dilisis de 8 h de duracin y un Kt/V de 1,7
(Daugirdas
monocompartimental
segunda
generacin),
las
recomendaciones actuales son:
a) Estudio Multicntrico Americano, Kt/V (Daugirdas monocompartimental
segunda generacin) 1,3 y/o un PRU del 70%.
b) La Gua prctica para HD (DOQI) de la National Kidney Foundation
recomienda un Kt/V (Daugirdas monocompartimental segunda
generacin) 1,2 y/o un PRU del 65%.
Para una adecuada comparacin entre los tipos de HDbaja, media o
alta eficacia debera utilizar el Kt/Ve (equilibrado o corregido para
el rebote). Las recomendaciones de Kt/V de 1,3 o un PRU del 70% seran
equivalentes a un Kt/Ve de 1,1 o un PRUr del 64%, respectivamente.

dosis ptima de dilisis


Aquella que por encima de la cual no se
evidencia mejora clnica, no ha sido
establecida todava.
El estudio HEMO, multicntrico y aleatorizado,
compar un grupo con un Kt/V de 1,25 o Kt/Ve
1,05 respecto a otro con un Kt/V de 1,65 o
Kt/Ve
1,45,
sin
encontrar
diferencias
significativas, aunque en el subgrupo de
mujeres la supervivencia fue superior en las
que reciban dosis ms elevadas.

GRACIAS

Otros marcadores de dilisis


adecuada
La dosis de dilisis es uno de los principales factores a tener en cuenta en la HD adecuada y,
como se ha mencionado anteriormente, se interrelaciona con otros muchos. Sin embargo, es
importante prestar especial atencin a otros parmetros que pueden estar alterados a pesar
de tener una buena dosis de hemodilisis (tabla 10-5), los cuales han sido tratados o se
tratarn en diferentes captulos de este libro. Es muy importante la valoracin global del
paciente y la individualizacin personal del tratamiento con relacin a los siguientes factores:
Correccin de la hiperpotasemia. Hay que adecuar los consejos dietticos y controlar el
potasio con el fin de evitar arritmias o muertes sbitas.
Correccin de la acidosis. Con el uso generalizado del bicarbonato en el lquido de dilisis,
se ha controlado con facilidad la acidosis e incluso, en algunos casos, se debe evitar la
correccin excesiva y la alcalosis que favorece la aparicin de arritmias.
Control de la hiperfosforemia y metabolismo calcio-fsforo. El control de la fosforemia es
difcil en un porcentaje no despreciable de pacientes a pesar de una dosis adecuada de
dilisis. Estn implicados la dieta del paciente, los quelantes de fsforo y la presencia o no de
hiperparatiroidismo secundario. Block y cols. han asociado la fosforemia superior a 6,5 mg/dl y
el producto calciofosforo superior a 72 a un mayor riesgo de mortalidad en los pacientes en
hemodilisis.
Anemia. La adecuada correccin de la anemia mejora claramente la calidad de vida y la
supervivencia del enfermo en dilisis.
Nutricin. Se han relacionado los niveles de albmina, transferrina y PCRn con la
supervivencia en dilisis. Para conseguir un buen estado

nutricional se debe adecuar tanto la ingestin calrica como proteica.


Normalizacin del peso seco. Se puede dar una dosis correcta de dilisis, pero la duracin o el esquema de
tratamiento no ser el apropiado para conseguir la euvolemia.
HTA. Como factor importante de riesgo cardiovascular se debe conseguir un adecuado control de la TA. Se ha
relacionado el control de la HTA con la supervivencia en hemodilisis.
Enfermedad subyacente del paciente. Es importante tener en cuenta la mayor incidencia de enfermos en
hemodilisis con diabetes o enfermedades cardiovasculares, lo que implica una adecuacin del tratamiento respecto a
su estabilidad hemodinmica, dosificacin de dilisis y correccin de la anemia. En este sentido, se ha recomendado
en los pacientes diabticos una mayor dosis de hemodilisis (Kt/V > 1,4).
Tolerancia intradilisis e interdilisis. El paciente debe acudir al tratamiento sin preocupacin por los posibles
sntomas durante la sesin o del sndrome de fatiga posdilisis.
Eliminacin de medianas y grandes molculas. La dilisis adecuada debera garantizar un mnimo de depuracin de
estas molculas que han sido implicadas en complicaciones a largo plazo como la polineuropta urmica y la
amiloidosis en dilisis. En la actualidad, no disponemos de ningn marcador in vivo de molcula media con un peso
molecular entre 500 y 5.000 daltons. La vitamina B12 (1.355 Da), de la que se ha recomendado un aclaramiento
semanal de 30 litros/1,73 m2 y es una referencia habitual de los aclaramientos in vitro, no sirve en su determinacin
sangunea por su alto grado de unin a las protenas plasmticas. En el momento actual se realiza un seguimiento de
los niveles predilisis de 2-microglobulina (11.800 Da) y de la velocidad de conduccin nerviosa como marcadores de
estas molculas.
Biocompatibilidad. La hemodilisis debe pretender inducir la mnima reaccin inflamatoria entre el contacto de la
sangre con el proceso de dilisis, lo que se puede valorar cuantificando la produccin de citocinas. En este sentido, se
han introducido nuevos tipos de membranas (sintticas) y tcnicas de dilisis (hemodiafiltracin) que proporcionan
mayor aclaramiento de pequeas, medias y grandes molculas, alta permeabilidad hidrulica (alto flujo) y mayor
biocompatibilidad. Tambin se pretende que el lquido de dilisis sea lo ms ultrapuro posible para evitar el paso de
endotoxinas o sustancias contaminantes. Estudios multicntricos sugieren que el tipo de dializador desempea un
papel importante en la evolucin clnica, aunque no son concluyentes. El estudio HEMO, multicntrico y aleatorizado,

compar un grupo con dializadores de bajo flujo respecto a


otro con dializadores de alto flujo, sin encontrar diferencias
significativas, aunque se observaron mejores resultados de
supervivencia con alto flujo en los subgrupos de pacientes que
llevaban ms de 3,7 aos en programa de dilisis, as como en
los pacientes que fallecieron por causas cardiacas.
Estado psicosocial. No se debe olvidar que el paciente en
hemodilisis es una persona que tiene una enfermedad
crnica, que debe adaptarse a un tratamiento especfico y que
en
muchas
ocasiones
puede
ir
acompaado
de
complicaciones. Por tanto se deber prestar especial atencin
a estos aspectos y al apoyo social y/o psicolgico necesario.
Calidad de vida. Mejorarla es el objetivo primordial de la
dilisis adecuada, que ana todos los puntos anteriores.