TRAUMA VASKULER

PADA EKSTREMITAS
dr. Subagjo, SpB(K)TKV

Latar Belakang
Bila pembuluh darah mendapat
trauma ancaman terhadap
kelangsungan hidup bagian yang
diperdarahinya
Tindakan cepat & tepat sangat
penting untuk keberhasilan, makin
dini semakin baik hasilnya
Terlambat?? fatal
Amputasi!!

Latar Belakang
trauma vaskuler pada ekstremitas
setiap hari ada
sejak peradaban Yunani dan
Romawi; bahkan sebelum era
tersebut
Amputasi prosedur umum di
masa Perang Sipil AS dan PD II
(DeBakey dan Simeone: >40%)

Latar Belakang
Amputasi akibat trauma vaskuler
pada Perang Korea dan Vietnam
turun menjadi 15%
Rekonstruksi arteri brachialis th
1759 di Newcastle, Inggris
1910: >40 anastomosis ujung ke
ujung (end-to-end anastomoses)
dan segmental vein grafts

Etiologi
Trauma tembus (penetrating injury) :
Violent : luka tembak / luka tusuk oleh
pisau
Non violent : kecelakaan kerja/industri,
komplikasi iatrogenik dari prosedur
medik (~akses vaskuler)
Trauma tumpul (blunt injury) :
kecelakaan kendaraan bermotor >>,
Fraktur tulang panjang atau dislokasi
sendi ++ risiko trauma vaskuler ,
crush injuries

Etiologi
Terbanyak oleh karena trauma
tembus
2nd: tr.tumpul sering kali disertai
fraktur/dislokasi
Ekstremitas bawah 2/3 dari
trauma vaskuler pada ekstremitas
Dislokasi sendi lutut, fraktur distal
femur dan proksimal cruris +
trauma a.poplitea pada > 32% kasus

Patofisiologi
Melibatkan pembuluh arteri dan
vena,
Bersamaan dengan saraf, otot dan
jaringan lunak lainnya,
sering bersamaan dengan fraktur
atau dislokasi pada ekstremitas

Patofisiologi
Bentuk lesi tergantung penyebab /
mekanisme trauma
Dapat berupa:
kontusio
lobang kecil (puncture)
robekan dengan atau tanpa ada
bagian yang hilang (laceration)
terpotong melintang (transection)
robekan intima yg dpt menutup aliran
darah, atau hematoma intra mural
dengan trombosis (pada trauma

Patofisiologi
Arteri yg transeksi spasme +
penurunan tekanan darah sistemik
clotting
Bentuk trauma vaskuler biasanya
tangensial atau transeksi komplit
Perdarahan >> pada lesi arteri yang
inkomplit, karena ketidakmampuan
pembuluh darah untuk beretraksi
Pembuluh yang putus seluruhnya akan
retraksi dan konstriksi sehingga dapat

he three basic patterns

arterial injury

Patofisiologi

Patofisiologi
Predileksi: ~resiko tinggi
ekstremitas atas: Axilla,
medial/anterior dari lengan atas, dan
fossa antecubiti ~lokasi dari arteri
axillaris dan brachialis yang
superficial
ekstremitas bawah: Regio inguinal,
medial tungkai atas, dan fossa
poplitea

The arterial anatomy

of the upper extremity

Anatomy of the arteria

Supply of the leg

Manifestasi Klinik
Hard signs:
Arterial thrill (vibration) dengan
palpasi manual atau bruit di atas/
dekat arteri dengan auskultasi
Perdarahan memancar
Hematoma yang cepat membesar
Tanda-2 dari iskemia distal dan
peningkatan tekanan kompartemen
the 5 "P's" (Pallor, paresthesias,
pulse deficit, paralysis, and pain on
passive extension of the

Manifestasi Klinik
Soft signs:
Hipotensi atau syok atau adanya
riwayat perdarahan yang signifikan
Defisit neurologis baik sensorik
maupun motorik
Stabil, nonpulsatile atau small
hematoma
Trauma tulang atau adanya
kedekatan lokasi cedera dengan
struktur vaskuler utama

Diagnosis
Hard signs
sensitivitas 92-95%
trauma yang memerlukan intervensi
Nilai positive predictive value
(spesifitasnya) adalah 95%
Bruit atau thrill ada pada 45% pasien
dengan suatu fistula arteri-vena
25% pasien memiliki denyut nadi
yang normal

Diagnosis
Soft signs
menandakan perlunya evaluasi lebih
lanjut (spt pemeriksaan Angiografi,
Doppler) selanjutnya diikuti dengan
observasi ketat, K/P eksplorasi
diagnostik
Positive predictive value dalam
memprediksi suatu temuan abnormal
pada arteriogram hanya 35%
Mayoritas pasien tidak memerlukan

Diagnosis
Pemeriksaan Penunjang:
Arterial pressure index
Ankle-brachial index
Allen test
Angiografi
Doppler

Femoral
Arteriogram
in a patient
with
a closed
fracture
of the femur

Management of
blunt trauma

Penatalaksanaan
Bila adanya trauma vaskuler telah
ditentukan, maka prioritas
tindakan harus segera ditentukan
Makin cepat tindakan, semakin
baik hasilnya
Bila perdarahan >> pertolongan
pertama ~menghentikan
perdarahan;
tindakan definitif setelah

Penatalaksanaan
Biasanya perbaikan pembuluh
darah dilakukan setelah fiksasi
tulang
pada ekstremitas yang iskemia
perbaikan pembuluh darah
didahulukan
Dianjurkan batasan waktu 6 jam
setelah kecelakaan
Bila lebih dari 6 jam perbaikan/

Penatalaksanaan
Fiksasi eksterna pilihan utama
~ kerusakan jaringan lunak.
Keuntungan memakai fiksasi eksterna:
stabilisasi tulang dapat segera
dicapai
perawatan luka mudah dilakukan
pergerakan sendi dapat dijamin
mobilitas pasien lebih cepat

Penatalaksanaan
Fiksasi interna tidak dianjurkan
pada fraktur dengan cedera arteri

banyak merusak jaringan lunak,

arteri kolateral,
kemungkinan infeksi yang tinggi

Penatalaksanaan
rekonstruksi pembuluh darah
anastomosis ujung ke ujung
anastomosis dgn graft vena safena
magna. Dianjurkan pemakaian graft
bila kehilangan arteri lebih dari 1,5
cm
Ligasi a.femoralis dan a.poplitea
tidak dibenarkan, karena komplikasi
amputasi
Perbaikan a.tibialis anterior dan
a.tibialis posterior tergantung dari
keadaan vaskularisasi distal

X-ray shows
a relocated knee
but with
posterior
fragments
in the region of
the popliteal
canal

a
completely
transected
popliteal
artery

The arterial
repair

end-to-end
anastomosis

Penatalaksanaan
Fasiotomi
dipertimbangkan pd keadaan
meningginya tekanan kompartemen pd
cedera arteri,
dapat terjadi pada:
Oklusi total (ruptur arteri,
trombus) yg cukup lama
Perbaikan sirkulasi kapiler & otot yg
rusak krn iskemia
~Gangren

Penatalaksanaan
Fasiotomi
Oklusi parsial (robekan intima)
sirkulasi kolateral tidak adekuat
perfusi tidak sempurna dan iskemia
otot-otot kapiler permeabilitas
kapiler tekanan
kompartemen

Prolonged limb ischemia

resulting in tissue necrosis

Decompression of
fascial
compartments
(fasciotomy) Amputation of hand
because of tissue necrosis

Penatalaksanaan
crush injury
Lange dkk (1985): 23 penderita
dengan trauma vaskuler pada fraktur
tibia terbuka dengan kemungkinan
kehilangan tungkai 70% harus
menjalani amputasi
terjadi kerusakan jaringan berat yang
dengan cepat mengalami nekrosis
penderita akan kehilangan tungkai
biarpun pembuluh darahnya pasca

Penatalaksanaan
Kapan kita dibenarkan melakukan
amputasi primer pada penderita
dengan crush injury?

Penatalaksanaan
Lange protokol amputasi pada trauma
vaskuler dengan fraktur tibia terbuka
Indikasi absolut amputasi
primer:
bila saraf posterior terputus total
pada penderita dewasa
trauma dengan kerusakan
hebat/crush injury > 6 jam
Indikasi relatif:
trauma berganda pada anggota
tubuh lain
trauma berat pada tungkai yang

Crushed and
mangled foot
of
a person who
was
involved in a
motor
vehicle
accident

Penatalaksanaan
Repair vena ??
beberapa ahli menyarankan dilakukan
tersendiri atau bersamaan dengan sistem
arteri
mengurangi edema pasca bedah
menekan angka amputasi pada penderita
dengan kerusakan jaringan lunak yang
hebat disertai lesi vaskuler
Semua vena yang dapat dipertahankan
sebaiknya diperbaiki

Komplikasi
Komplikasi trauma vaskuler dapat
berupa:
pasca
trombosis
operasi /
Infeksi
rekonstruksi
stenosis
fistula arteri-vena
aneurisma palsu

Komplikasi
Trombosis
paling sering terjadi
Bila debridemen arteri kurang
adekuat atau
aproksimasi intima kurang akurat
pada waktu rekonstruksi dikerjakan

Komplikasi
Infeksi
penyebab kedua tersering
Peradangan pecahnya anastomosis
pada rekonstruksi trauma vaskuler
perdarahan >>
Pencegahan:
penegakan diagnosis cepat dan
tepat,
antibiotik,
debridemen luka yang adekuat,
anastomose vaskuler diusahakan

Komplikasi
Stenosis
dapat oleh karena:
Kesalahan teknik operasi, mis.
jahitan jelujur terlalu ketat
pada koreksi dengan jahitan lateral
tapi
bahan dinding pembuluh darah
tidak cukup
tertinggalnya sisa jaringan
pembuluh yg
rusak

Komplikasi
Fistula arteri vena
Riwayat trauma tajam +
pulsasi yang jelas,
getaran pada perabaan,
pada auskultasi terdengar bising
disebabkan oleh trauma luka tembus
yang mengenai arteri dan vena yang
berdekatan darah dpt langsung
mengalir dari arteri ke vena
tindakan operasi yang kurang cermat

Komplikasi
Aneurisma Palsu
Penyebab :
luka tembus, yang merusak ketiga
lapisan dinding pembuluh arteri
secara menyamping (tangensial)
kesalahan pada prosedur diagnostik
atau terapi kerusakan dinding
arteri oleh jarum atau kateter
kecelakaan pada waktu operasi
fraktur ganda tulang
trauma tumpul (jarang)

Partially severed
arteries
and those
disrupted atau
their origin
give rise to
excessive
or recurent
bleeding
and the late
development of
false aneurysms or
arteriovenous

Arteriovenous
fistula
between common
femoral
artery and vein

Pseudoaneury
sm of
the axillary
artery