PROCESOS INFLAMATORIOS

PELVICOS
(PIP)
ENFERMEDAD INFLAMATORIA
PELVIANA AGUDA.
(EIPA)

M.T.CARDEMIL J-2009

Caso Clnico
Mujer de 46 aos , multpara de 1, usuaria de DIU hace
20 aos ,que consulta en AP por presentar cuadro de 5
das de evolucin caracterizado por sensacin febril,
dolor abdominal clico asociado a vmitos y metrorragia
escasa cuanta .
Al ingreso signos vitales : P/A 125/85 mmHg.; T 38 C;
P: 100 x min.
Al ex. Genital Va-Va; cuello doloroso , OCE permeable
con salida de flujo hemtico , leve mal olor . Se palpan
guas del DIU.

Se hospitaliza con diagnsticos de : Multpara ,

usuaria de DIU , Enfermedad Inflamatoria
Pelviana Aguda.
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DEFINICIN
Conjunto de procesos inflamatorios que
comprometen a los rganos de la pelvis que
como consecuencia llevan a predisposicin de
embarazo ectpico e infertilidad

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Generalidades
La Enfermedad Pelviana Inflamatoria (EPI) es la
causa ms comn de dolor ginecolgico en la
paciente no gestante y afecta aproximadamente
11% de mujeres en algn punto de su vida
reproductiva.
El trmino EPI hace referencia a una infeccin
del tero, trompas de Falopio, anexos y
estructuras pelvianas contiguas.

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Factores Predisponentes.
La EPI es una infeccin ascendente que generalmente
se desarrolla inmediatamente despus de la
menstruacin.
Las barreras de defensa cervicales se debilitan durante
la fase secretoria cuando el moco cervical es ms
delgado y permite el ascenso de microorganismos en el
tracto genital.
La incidencia de Neisseria gonorrhoeae relacionada con
la EPI ha disminuido, pero la incidencia de Chlamydia
trachomatis se ha incrementado en los ltimos aos.
Otros microorganismos que tambin pueden causar EPI
son los anaerobios, G. vaginalis, y bacterias Gram
negativas entricas.
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FISIOPATOLOGA
Los mecanismos por los que se produce en la EPI la colonizacin
de microorganismos en la vagina o el cuello y su ascenso a la
cavidad uterina, oviductos y peritoneo pelviano no son conocidos.
Aparentemente el germen (con frecuencia el gonococo) asciende
por el oviducto, se fija a la mucosa y penetra va fagocitosis,
provocando la destruccin del endoslpinx, lo que resulta en la
produccin de un exudado purulento.
Al permanecer permeable el pabelln tubrico en las primeras
etapas de la enfermedad, este exudado pasa a la cavidad
abdominal, provocando una peritonitis, con participacin primaria
del ovario y estructuras pelvianas.
Probablemente el sitio de la ovulacin sera la puerta de entrada de
los grmenes patgenos a la gnada, con invasin de los tejidos
vecinos. Producida la formacin del absceso tuboovrico, existe la
posibilidad de su rotura en algn momento de su evolucin.

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VAS DE PROPAGACIN
Salpingitis
Piosalpinx
Absceso Tubrico
Hidrosalpinx

Absceso
Tubo-ovrico

Pelvi-peritonitis
Parametritis

Cervicitis

Endometritis
Absceso de Douglas
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FACTORES DE RIESGO
Edad: frecuente en mujeres jvenes, rara vez en
menopausia.
Estado civil: se vincula con n de parejas sexuales.
( solteras y separadas con mayor riesgo)
Conducta sexual: inicio, practicas, alto frecuencia de
coito( ms de 5 a la semana ) Promiscuidad sexual.
Antecedente de PIP
Uso de DIU ( el riesgo es mayor posterior a los 3 meses
de insercin)
Vaginosis bacteriana.
Infeccin post-aborto-postparto
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Criterios de diagnstico

Segn Hager deben estar presentes :

Historia de dolor abdominal inferior y la presencia de
sensibilidad abdomen inferior con o sin signo de rebote.
Sensibilidad a la movilizacin cervical.
Sensibilidad anexial al tacto vaginal.

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Exmenes de laboratorio
Hemograma
VHS, PCR.
Test de embarazo
Test para Chlamidia y Gonorrea.
RPR o VDRL.
Ultrasonografa transvaginal.

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Criterios diagnstico( cont.)

Temperatura oral >38C
Descarga vaginal o cervical
Leucocitosis >10.000
Complejo inflamatorio anexial al ex. bimanual o
ultrasonografa.
VHS > 15 mm/h.
Protena C reactiva elevada.
Cultivos cervical positivo para Gonococo o C.
Tracomatis.
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Endometritis

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Clasificacin de los PIP sg Gainesville

Etapa I

Endometritis
salpingitis

Tratar la infeccion

Etapa II

Endometritis
Salpingitis
Peritonitis

Conservar la
fertilidad

Etapa III

Absceso tuboovrico ( ATO)

Conservar la
integridad de los
ovarios

Etapa IV

Absceso Tuboovrico roto

Preservar la vida

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CLASIFICACIN ( LAP)
ESTADO I: Trompa enrojecida, escaso exudado
seropurulento en fondo de saco.
Estadio II: Trompa muy enrojecida, edematosa, cubierta
por fibrina, secrecin por la fimbria, adherencias
plvicas.
Estadio III: Abundante depsito de fibrina, intensamente
enrojecida la superficie peritoneal, presencia de
piosalping o absceso tuboovrico. rganos plvicos
adheridos
Criterios Monif-Westrn(1982)
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Diagnstico Diferencial
Se debe considerar que:
De cada 100 mujeres en las que se diagnostica PIP clnicamente slo en
60 se confirma .
En 25 existe otra patologa: : tumores anexiales , embarazo ectpico,
apendicitis aguda, cuerpo lteo hemorrgico.
Otros: quiste ovrico roto/torcido, aborto infectado/sptico, degeneracin
miomatosa, diverticulitis, endometriosis, pielonefritis.
En 15 no se demuestra patologa alguna.

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Diagnstico definitivo
Evidencias histopatolgica de endometritis.
Ultrasonografa transvaginal u otros mtodos de
imagen ( TAC)
Hallazgos anormales en laparoscopa
consistentes con PIP.

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Indicacin de Laparoscopa

Cuadro clnico sin fiebre.

Ausencia de signos peritoneales.
Sntomas atpicos.
Recurrencia de un PIP diagnosticado solo por
clnica.
Paciente sexualmente inactiva en los ltimos 6
meses.

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Tratamiento mdico
Indicacin de manejo y tto. Hospitalario
Sospecha de ATO o Plvico.
Embarazo ( raro)
Temperatura > 38C.
Diagnstico incierto
Nuseas y vmitos que impiden ingesta oral .
compromiso general y hemodinmico.
Signos peritoneales de abdomen superior.
Falla del tto. oral luego de 48 hrs de uso.
Paciente no confiable.
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Problemas de Salud reales y potenciales

Afectacin del Patrn Sexual y reproductivo r/c
inflamacin e invasin microbiana
Riesgos potenciales:
Disminuir la fertilidad
* Aumento del Embarazo Ectpico
* Limita uso de ACO
* Alteracin Funcin sexual
* Esterilidad
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Problemas de Salud reales y potenciales

Alteracin de la respuesta inmune r/c
deterioro de las barreras naturales de
proteccin
RIESGOS POTENCIALES:
* Propagacin de la infeccin a rganos
vecinos
* Alteracin de flora saprfita por tratamiento
antibitico prolongado
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Problemas de Salud reales y potenciales

Alteracin de la integridad mucosa r/c
Inflamacin, Adherencia y Exudado
Riesgo Potenciales:
* Oclusin
* Hidrosalpinx
* Esterilidad
* Lesiones vulvares micticas
(secundarias a tratamiento)
* Potencial ciruga
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PILARES DEL TRATAMIENTO

Reposo absoluto en Semi Fowler.
Regimen cero o hidratacin parenteral
Medidas fsicas para bajar la temperatura.
Administracin de medicamentos. Tratamiento
antibitico
Apoyo, Informacin.
Balance hdrico estricto.
Supervisar actividad y reposo
Colaborar en procedimientos: culdocentesis
Extraccin de DIU( con techo antibitico)
Cuidados de drenaje
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Tratamiento antibitico
Debe considerar la etiopatogenia del PIP
Ser de amplio espectro , cubrir los agentes ms
frecuentes: Gonococo y Chlamidia Trachomatis.
Cubrir adems al Streptococo grupo A y B,
bacilos entricos gram negativos y a los
anaerobios.

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Esquemas de Tratamiento
En el sistema Nacional de Servicios de Salud el
esquema de eleccin es:
Penicilina Sdica 4 a 5 mill. IV c/6 hrs. ms
Quemicetina 1 gr, IV cada 8 hrs y Gentamicina
1,5 mgr/ Kg IV o IM cada 8 hrs.
Este esquema se mantiene hasta completar 48
hrs afebril ,luego se contina con :
Penicilina 2 mill IM cada 6 hrs y Cloramfenicol
500 mgrs oral cada 8 hrs hasta completar 10
das.
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Otros esquemas
Alternativa 1: cualquiera de los antibiticos que se
sealan:
Cefoxitina o Ceftizoxima o Ceftriaxona ms
Doxiciclina
Alternativa 2
Clindamicina Gentamicina
Alternativa 3:
Azitromicina Metronidazol

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CONSIDERACIONES EN EL TTO.

Todos los esquemas son de inicio IV por

48 hrs posterior a mejora clnica y luego
oral.
Siempre debe tratarse a los contactos y
debe hacerse en ellos estudio de
Chlamidia y Gonococo
En casos de usuarias de DIU, retirar el
dispositivo con 24 a 48 hrs de cobertura
antibitica
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TRATAMIENTO QUIRRGICO
Son indicacin de ciruga entre 24 a 72 hrs. del
planteamiento diagnstico, las siguientes situaciones:
Diagnstico de uno o ms abscesos de gran tamao.
Mala respuesta al tto. mdico luego de 72 hrs. :
persistencia de fiebre, dolor y tumoracin anexial,
incluso aumento de tamao.
Rotura de Absceso Tubo-ovrico.
Asociacin de Shock Sptico

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Tratamiento Quirrgico para el ATO

Ciruga por Laparotoma :
Histerectoma Total con o sin anexectoma bilateral.
Anexectoma uni o bilateral
Drenaje , debridacin y aseo.
Drenaje sin Laparotoma:
Colpoceliotoma.
Drenaje, debridacin y aseo por va laparoscpica.
El tratamiento quirrgico debe tratar de preservar ovarios y
tero en toda mujer con deseos de paridad.

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Secuelas del PIP

Algia Pelviana crnica ( 20%)
Infertilidad
Dispareunia
Sindrome Adherencial
Tumor residual ( Hidrosalpinx)
Mayor riesgo de PIP
Mayor riesgo de Embarazo Ectpico( 10 veces mayor)
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Otras Acciones de Cuidado

orientacin anticonceptiva
fomento del autocuidado de la salud
sexual y reproductiva.
pesquisa y prevencin de ITS.
supervisar preparacin preoperatoria
curaciones
observar curva trmica y referir

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Seguimiento
Control a la semana , mes, tres meses, seis y doce
meses.
No dar alta definitiva antes de los tres meses
considerando las secuelas que pueden existir: algia y
dispareunia.
Recomendar uso de contracepcin oral ya que disminuye
el riesgo de EPI, dado que el progestgeno determina
modificaciones del moco cervical que impiden el ascenso
de los grmenes, as como cambios en la actividad
muscular uterotubrica.
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MUCHAS GRACIAS
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