Insuficiencia Cardaca

congestiva y Funcin
ventricular
Dr. Jos J. Lozoya Morales
Cardiologa Intervencionista
Hospital Clnica del Parque
Universidad Autnoma de Chihuahua

Ciclo cardaco

Determinantes de la contraccin

Estado contrctil del corazn

Precarga (Ley de Starling
Longitud/tensin)
Poscarga (Curva de fuerza/velocidad)

Estado contrctil
Determinantes
Sarcomera
AMPc
Calcio/bomba de sodio potasio

Traduccin
Velocidad de contraccin
Grado de acortamiento (dp/dt)
mmHg que asciende la curva de presin
intraventricular por unidad de tiempo

Precarga
Definicin
El volumen ventricular al final de la diastole. A mayor
volumen mayor es el estiramiento de las fibras cardacas y
por lo tanto mayor energia en la contraccin cardaca y de ah
mayor volumen expulsado.

Determinantes
Volumen de sangre
Distribucin del volumen
Posicin del cuerpo
Presin intratorcica
Presin intrapericrdica
Tono venoso
Contraccin auricular

Precarga

Funcin

Curva de Frank
Starling

Volumen

Volumen de sangre
PRESIN TORCICA
Pericrdica
Tono venoso
Contraccin atrial

Poscarga

Definicin
La fuerza que el corazn tiene que vencer
para vaciar su contenido sanguneo
La fuerza es directamente proporcional a la
tension parietal (fuerza que separa a las
fibras cardacas durante la contraccin) y el
estrs parietal a la separacin de las
mismas en todas las direcciones (cm 2)
Se rige por la Ley de Laplace

S =P x
r
2h

Poscarga

Estado contrctil

Definicin
El estado de las fibras cardacas durante
la sstole
Velocidad de contraccin
Derivada de presin tiempo
dp/dt/40 mmHg

Grado de acortamiento

Definiciones

Reserva
Diastlica (Utilizar la ley de Starling)
Sistlica (capacidad para incrementar la
contraccin)

Ley de Laplace

Insuficiencia Cardaca
Conceptos
INSUFICIENCIA CARDIACA DESCOMPENSADA
Es la incapacidad del corazn para expulsar una
cantidad suficiente de sangre para mantener una
presin arterial adecuada para perfundir los tejidos de
oxigeno de manera adecuada en distintas
circunstancias
Dao de la miobribrilla
Sobrecarga hemodinmica excesiva

INSUFICIENCIA CARDIACA COMPENSADA

Estado patolgico en la cual la funcin miocrdica se
encuentra deprimida pero el gasto cardaca se
mantiene a expensas de mecanismos de compensacin
en reposo

Insuficiencia Cardaca

Causas
Afeccin de la miofibrilla
Miocarditis
Miocardiopatas
Necrosis por isquemia

Insuficiencia Cardaca

Causas
Afeccin de la miofibrilla
Sobrecarga de presin
Hipertensin arterial
Estenosis artica severa y/o pulmonar

Insuficiencia Cardaca

Causas
Afeccin de la miofibrilla
Sobrecarga de presin
Sobrecarga de volumen
Insuficiencia valvular
Cortocircuitos

Mecanismos de compensacin

Mecanismos de compensacin
Descarga adrenrgica
Taquicardia

Hipertrofia
CONCENTRICA
EXCENTRICA

Mecanismo adaptativo de la secrecin adrenrgica en ICC

< Gasto cardaco

Estimulacin adrenrgica
Vasoconstriccin perifrica
Vasoconstriccin
Piel
Sistma esplcnico
RION

Redistribucin del
Riego sanguneo

Vasodilatacin
Cerebro y
Corazn

Efecto de la redistribucin del flujo sobre el rin (1)

< Gasto cardaco
Estimulacin adrenrgica
Vasoconstriccin perifrica
Hipoperfusin renal
Mcula densa

Desequilibrio
glomrulo-Tubular

secrecin de
RENINA

Retencin de H2O y Na+

Hipoperfusin Renal

Desequilibrio
Glomrulo-Tubular

> Secrecin de
RENINA
> Angiotensingeno
Dipeptidil Peptidasa
ECA

Angiotensina I
Angiotensina II
Vasoconstriccin
Perifrica
Excrecin de K+

Secrecin de
Aldosterona

Retencin de H2O y Na+

G.Cardaco

Secrecin de
Catecolaminas
Taquicardia

Secrecin de
ATII
Vasoconstriccin
Perifrica

Aldosterona
Retencin de
H2O y Na+

Palidez
Diaforesis

Volumen Circulante

Piloereccin
Edema

> Presin venosa

> Retorno venoso

Pltora
yugular
Disnea

> Volumen diastlico

Final
Congestin
Pulmonar
CARDIOMEGALIA
PROGRESIVA

Ritmo de Galope
Manifestacin Clnicas de la insuficiencia cardaca I

oliguria

Fraccin de expulsin

Mecanismo
Adrenrgico

Sistema RAA
Retencin de H2O y Na+

Palidez
Diaforesis
Piloereccin
TAQUICARDIA

Edema
Hepatomegalia
Pltora yugular
Disnea
CARDIOMEGALIA

Ritmo de Galope

Manifestacin Clnicas de la insuficiencia cardaca II

Mecanismos de compensacin

Mecanismos de compensacin
Descarga adrenrgica
Taquicardia

Hipertrofia
CONCENTRICA
EXCENTRICA

Mecanismo compensador HIPERTROFIA

Pxr
S = 2h
Presin sistlica Normal P
Presin sistlica alta (P )
Sobrecarga de presin
> Estrs sistlico
Hipertrofia miocrcica >h
Normalizacin del estrs
sistlico (s normal)

Dimensiones normales de la
cavidad ventricular (r)
Espesor normal de las
paredes (h)

Volumen diastlico alto

Sobrecarga de volumen
Estrs diastlico

Hipertrofia miocrdica >h

Funcin ventricular normal
Normalizacin del estrs
diastlico (s normal)

 Hipertrofia

Fisiolgica (0.42)
Apropiada
Inapropiada (0.15)
Inadecuada (0.31)

Activacin del sistema adrenrgico sostenido en la ICC

> Secrecin sostenida de Catecolaminas
Taquicardia

Efecto
Cardiotxico

< Receptores B1
en el sarcolema
(Regulacin a la baja)

< Contractilidad
Gasto cardaco
Bajo

PROGRESION

Vasoconstriccin
> Resistencias
perifricas
> Poscarga

Activacin del eje RAA

Retencin
H2O y Na+

Vasoconstriccin

Cardiomegalia

> Poscarga
< Gasto Cardaco

secrecin de
H. Antidiurtica
Disnea
Edemas

Retencin H2O
Hiponatremia

Muerte de
Miofibrillas

PROGRESION

Catecolaminas

Angiotensina II
Aldosterona

> Poscarga

Efecto
Cardiotxico

< Variabilidad
F.C.
Fibrosis
Miocrdica
Intersticial

> Precarga

Hiponatremia

APOPTOSIS

Necrosis

< Gasto Cardaco

< Capacidad fsica
Cardiomegalia
Edema
Disnea
PROGRESION

H. Antidiurtica

MUERTE

Insuficiencia Cardaca
Causas predisponente
Cardiopatas
Sistmicas

Causas desencadenantes

Digresin diettica, medicamentosa

Disrritmias
Tromboembolismo pulmonar
Descontrol tensional
Uso inadecuado de medicacin
Esfuerzos
Infeccin
Insuficiencia renal
Hipertiroidismo

Insuficiencia Cardaca

Insuficiencia cardaca
Izquierda
Derecha
Global

Insuficiencia Cardaca
Izquierda
Isquemica
Aguda: IAM
Crnica: Dao difuso, aneurisma
Cardioangioesclerosis e idioptica

Miocardiopata
Cardiopatas
Sobrecarga de volumen
Insuficiencia artica mitral

Sobrecarga de presin
Estenosis artica
HIPERTENSIN ARTERIAL SISTMICA

Insuficiencia Cardaca

Derecha
Isquemica
Infarto del ventriculo derecho

Sobrecarga sistlica
Cor pulmonale agudo
Cor pulmonale crnico

Sobrecarga diastlica
Insuficiencia diastlica

Insuficiencia Cardaca

Global

Cardiopata isquemica
Miocardiopata dilatada
Miocarditis
Cortocircuitos
Cardioapta valvular polivalvular

Insuficiencia Cardaca
Estadios de la ICCV
ESTADIO I
Cada del gasto cardaco y la compensacin de este
mediante mecanismos intrnsecos
ESTADIO II
Fase de compensacin lenta o crnica y recuperacin
etiolgica del factor desencadenante
ESTADIO III
Si persiste el proceso patolgico que causo la
insuficiencia cardaca por la persistencia del proceso
patolgico (remodelacin miocrdica) que vence a la
compensacin (cardioreparacin o cardioproteccin)

Insuficiencia Cardaca
Cuadro clnico
Izquierda
Anterograda
Hipotensin arterial, hipoperfusin, palidez, diaforesis.
Retrograda
Congestin pulmonar: Disnea de grandes esfuerzos
hasta el edema agudo de pulmn HIPOXIA
Descarga adrenrgica
Taquicardia, galope protodiastlico, piel fria, sudorosa.
Nausea, vomitos.

Insuficiencia Cardaca
Datos clnicos
Derecho
Anterograda
hipoperfusin pulmonar HIPOXEMIA
Retrograda
Congestin sistmica. Ingurgitacin yugular,
pletora venosa, hepatomegalia, hepatalgia,
edemas sistmicos, hasta la ascitis.
Insuficiencia heptica
Descarga adrenrgica

Metodologa diagnostica

ECG
Patologa de base

Placa de trax PA
Cardiomegalia 80%
Congestin pulmonar

Ecocardiograma
Funcin
Ventricular

Evaluacin ecocardiogrfica
Funcin ventricular
Ventrculos y aurculas
Fraccin expulsin, Acortamientos, engrosamiento
Volmenes y distensibilidad

Estructural
Valvular
Sigmoideas
Auriculoventriculares

Defectos congnitos
Situs espacial y defectos

Masas intracavitarias
Grandes vasos

Modo M

Ventajas
Valorar adecuadamente el movimiento
ventricular
Engrosamiento de la masa ventricular
Medicin combinada al Modo
Bidimensional y doppler de las estructuras
cardacas

Funcin ventrcular

Diastlica
Mediante doppler

Sistlica
Fraccin de expulsin / Volumen sistlico y
diastlico
Acortamiento e ndices de engrosamiento
sistlico

Dd3 - Ds3 = Fraccin de expulsin

Dd3

Valores normales

F. Ventricular
F. Expulsin: 50-59%
Volumen diastlico
Volumen sistlico
Acortamiento 28-33%

Funcin ventricular mtodo de discos

Dao sistlico difuso

Ventrculo derecho
Septum interventricular
Ventrculo
Izquierdo
PPVI

Segmentos

Valvulas auriculo ventriculares

Mitral
Dos valvas
anteromedial y
posteroexterna

Tiempo

Ecocardiografa

BNP y Dx de IC en emergencias
1400

Utilidad diagnstica
Area bajo curva ROC: 0.91
(IC 95%=0.90-0.93)

p<0.001

1200
1000
800
600
400
200
0
No IC

ep2003

Disnea no
cardaca y
disfuncin
VI

Disnea x
IC

1586 pacientes con disnea en Emergencia, 64

aos, 56 % hombres

Maisel A et al. N Eng J Med 2002;347:161-7

NT-proBNP, CF y FVI
NT-proBNP segn CF
6000

NT-proBNP segn FVI

8000
7000

5000

6000

4000

5000
3000

4000

2000

3000
2000

1000

1000

0
NYHA I

ep2003

NYHA II NYHA III/IV

Normal

Disfuncin

Leve

Severa

Diastlica

Disfuncin sistlica

Pfister et al. Eur J Heart Failur 2004;6:289-93

BNP y pronstico
325 pacientes, disnea en
Emergencia

45%

72 pacientes, ICD, BNP basal y

prealta o muerte

BNP < 230

BNP 230-480
BNP > 480

40%

400
200

35%

100

Probabilidad de muerte u
hospitalizacin por IC

30%

25%
20%

-200

15%

-400

10%

-600

5%
0%
0

ep2003

20

40

60

80

Das

100

120

140

160

180

Con eventos Sin eventos

(readmisin o
muerte)
Harrison et al. Ann of Emerg Med 2002;39:131-8
Van Cheng et al. J Am Coll Cardiol 2001;37:386-91

NT-BNP y supervivencia

Sobrevivencia
acumulada

1.0

NT-BNP < 86 pg/ml

0.9
NT-BNP > 86 pg/ml

0.8
0

400

800

1200

1600

Time (days)
P < 0.00001, log rank statistic = 75.8
ep2003

Northern Glasgow MONICA

COPERNICUS: Subestudio NT-BNP

Tercilos basales de NT-proBNP
1.00

P < 0.01
P = 0.0001
P < 0.001

Supervivencia
(%)

0.75

0.50

Basal NT-proBNP
Bajo: < 199 pmol/l
Medio: 199 - 504 pmol/l
Alto: > 504 pmol/l

0.25

Mortalidad / pts. ao
5%
14 %
31 %

0.00
0

100

200

300

Das
ep2003

400

500

COPERNICUS: Subestudio NT-BNP

Carvedilol mejora la
sobrevida en pacientes
con NT-proBNP
elevado

100

Event-free survival
(%)

90

n.s.

Placebo:
l NT-proBNP
n NT-proBNP

80

P < 0.001

70

Carvedilol:
l NT-proBNP
n NT-proBNP

60
0

100 200 300 400 500 600 700

Time after randomisation (days)

ep2003

Richards AM et al. J Am Coll Cardiol 2001

Conclusiones
El BNP es una herramienta til en el diagnstico de
insuficiencia cardaca
El BNP brinda una considerable informacin pronstica en la
insuficiencia cardaca
Por su alto VPN es muy til en el diagnstico diferencial de la
insuficiencia cardiaca
El BNP representa una perspectiva alentadora en el monitoreo
de la disfuncin ventricular
El BNP permiten optimizar el manejo de los pacientes con
insuficiencia cardaca en diversos escenarios clnicos
ep2003

METAS DEL TRATAMIENTO

El conocimiento de la fisiopatologa de los
mecanismos de compensacin en la fase
AGUDA y CRNICA permitir una teraputica
ms racional y benfica para el paciente
FIN
Mejora de los sntomas
Mejora de la clase funcional
Mejor sobrevida

METAS DEL TRATAMIENTO

Tratamiento
Pacientes asintomticos
Disfuncin diastlica
Pacientes sintomticos
Sistlica y diastlica
CLASE FUNCIONAL (NYHA)
Clase I Paciente cardipata sin disnea, angina
y/o fatiga
Clase II Presenta sntomas con grandes
esfuerzos
Clase III Sntomas con medianos a pequeos
esfuerzos
Clase IV Con sntomas en reposo

Paciente asintomtico

Enfermos con cardiopata en

presencia de
Disfuncin diastlica
D2VI elevada
Fraccin de expulsin 45%

Paciente asintomtico

Indicaciones
SOLVD, SAVE
pacientes con IAM y fraccin de expulsin
de 40%
Uso Inhibidores de la enzima convertidora
Dismninuyen sintomas
Mejoran sobrevida

Clase Funcional II-IV

Tratamiento
Reposo
Oxigeno
Puntas nasales 25%
Mascarilla 35%
Cnula orotraqueal 20 al 100%

Dieta hiposdica
Vendar piernas

Medicamentos
Dispositivos mecnicos

Tratamiento
Asintomtico

Sintomtico Severo

Refractario

Soporte externo / Trasplante de corazn

Tratamiento combinado
Diurticos
Inotrpicos
Agentes Beta Bloqueadores ??
Inhibidores de la Enzima convertidora de angiotensina / ATII ?
Restriccin de Na+ 3-4 grs

2 grs

Liquidos 1-2 lts/da

Clase Funcional II-IV

Triple esquema
Inotrpicos
Beta simpticos
Digitlicos
Inhibidores de la fosfodiesterasa

Diurticos
Tiazidas
De asa

IECA
(?) AII

Cuadruple esquema
Vasodilatadores (Nitratos)
Hidralacina

Tratamiento
Inotrpicos
Beta simpticos

Dopamina
Dobutamina
Isopreterenol
Noradrenalina

Inhibidores de la fosfodiesterasa
Amrinone
Milrinone

Digitlicos
Digoxina

Beta adrenrgicos
Dopamina
Dosis dopaminrgicas
2-4 microgrs/kg/min

Dosis beta
5-10 microgrs/kg/min

Dosis alfa
> 11 microgrs/kg/min

Dobutamina
2-10 microgrs/kg/min

Isopreterenol
0.08 microgrs/kg/min

Combinar
Dosis
dopaminergicas de
dopamina con beta
de la dobutamina

Inhibidores de la fosfodiesterasa

Amrinona
Bolo
1 mg/kg en 10 minutos

Infusin
5 microgrs/kg/minuto
Droga inotrpica con efecto vasodilatador perifrico

Milrinona
25 microgr/kg en dosis nica seguido de 50mg/kg

Digitalicos

Digital
Medicamento que interfiere con la ATPasa y
bloquea la salida del sodio y calcio del
interior de la clula
Digoxina tabletas de 0.25 mgs
Una pastilla cada 8 horas por dos das
(Impregnacin) y despus 0.125 a 0.25 mg al da
(Sosten)
Ampolletas de 0.4 mg
Una ampolleta IV cada 12 horas por 2 a 3 dosis

Diurtico

Tratamiento
Disminucin del retorno venoso (PRECARGA)
Disminucin de los SINTOMAS
Edemas
Tipos
De Asa
Tiazidas
Antagonistas de aldosterona

Diurtico
Asa
Furosemide endovenoso
Amp de 20 mgs

Tiazidas
Hidroclorotiazida 50
Clorotiazida 500

Antialdosterona
Espironolactona
25 a 100 mgs al da

Eplerenona
25 y 50 mgs

Vasodilatadores
Mixtos
Nitratos y nitritos
Nitroglicerina eninfusin
Isosorbide de accin prolongada

Arteriales
Hidralacina

Inhidores de la ECA y ATII

Rompe el circulo de RAA
Recupera potasio
MEJORA LA SOBREVIDA DEL PACIENTE

Agentes beta bloqueadores

Indicaciones
Bloqueo de accin adrenrgica SOSTENIDA
Baja capacidad de respuesta (regulacin a
la baja)
Metoprolol
Carvedilol
Atenolol

Terapia de sincronizacin

Complejos QRS anchos

Fraccin expulsin <35%
Disincronica ventricular
Clase funcional III-IV/IV

Terapia de sincronizacin

Optimizacin del intervalo AV

Mejora volumen sistlico y reduce insuficiencia
mitral.

Optimizacin de la demora
interventricular
Disminuye al maximo la di sincronia
interventricular y A/V y mejora el volumen latido

Terapia de sincronizacin

Disminuye la estimulacin
simptica
Baja marcadores neuroendocrinos:
nBNP

Electrodos

Apoyo mecnico
Tipos de soporte
Baln de contrapulsacin
Bomba de Kensey

Trasplante cardaco

Mxico
Monterrey
Guadalajara
Chihuahua

Tratamiento
Asintomtico

Sintomtico Severo

Refractario

Soporte externo / Trasplante de corazn

Tratamiento combinado
Diurticos
Inotrpicos
Agentes Beta Bloqueadores ??
Inhibidores de la Enzima convertidora de angiotensina / ATII ?
Restriccin de Na+ 3-4 grs

2 grs

Liquidos 1-2 lts/da

Fisiopatologa

Falla cardiaca y homeostasis

Fase 1. Respuesta inicial al dao

Fase 2. Desarrollo de la falla
cardiaca
Fase 3. Evolucin de la falla
establecida
Fase 4. Progresin

Fase 2. Desarrollo de la falla

Perdida paulatina de la eficacia de

los mecanismos homeostticos
La dilatacin progresiva que al
principio es til (frank Starling)

Disfuncin endotelial