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ATLS

SERGIO CERVERA BONILLA


CIRUGIA GENERAL

1. PREPARACION

1.
2.

3.
4.

A. FASE
PREHOSPITALARIA
MANTENIMIENTO
DE VIA AEREA
CONTROL DE
HEMORRAGIAS
EXTERNAS Y
SHOCK
INMOVILIZACION
ADECUADA
TRASLADO
INMEDIATO

1. PREPARACION

FASE INTRAHOSPITALARIA
Area especfica para trauma
Equipo adecuado: va area, lquidos
endovenosos, monitorizacin
Proteccin para contraer
enfermedades infectocontagiosas

2. TRIAGE
DEFINICION: Mtodo
de seleccin y
clasificacin de
pacientes basado en
sus necesidades
teraputicas y recursos
disponibles para su
atencin
a.
b.

a. Mltiples lesionados
b. Accidentes masivos o
desastres

3. REVISION PRIMARIA

REVISION PRIMARIA RAPIDA,


RESUCITACION Y RESTAURACION
DE SUS FUNCIONES VITALES

A.

MANTENIMIENTO DE VIA AEREA Y


CONTROL DE COLUMNA CERVICAL
RESPIRACION Y VENTILACION
CIRCULACION CON CONTROL DE
HEMORRAGIA
DEFICIT NEUROLOGICO
EXPOSICION CONTROL AMBIENTAL

B.
C.
D.
E.

A. VIA AEREA COLUMNA


CERVICAL

1.
2.
3.

Mantener proteccin adecuada de


mdula espinal con fijacin de
dispositivos adecuados
Evitar movimientos excesivos
Sospecha de columna cervical:
Alteracin del estado de conciencia
Trauma multisistmico
Traumatismo cerrado encima de
clavcula

A. VIA AEREA

Perfusin inadecuada a estructuras


vitales: factor importante. Oxigeno
suplementario en Tx

INTUBACION ENDOTRAQUEAL
ASEGURAR LA VIA AEREA
SUMINISTRAR OXIGENO
SUPLEMENTARIO
APOYO VENTILATORIO
EVITAR ASPIRACION
CONTENIDO GASTRICO
Succin inmediata y
rotacin en bloque hacia
la posicin lateral

1.
2.
1.
2.

A. VIA AEREA
TRAUMATISMO MAXILOFACIAL
FX. FACIALES: hemorragia:
aumento de secreciones y cada de
dientes
Obstruccin de va area: se
presenta en posicin supina.
Fx. Mandbula bilateral: prdida de
soporte normal

A. VIA AEREA

TRAUMATISMO DEL
CUELLO
Desplazamiento y
obstruccin de va area.
Ruptura de la laringe o de
la trquea: va area
definitiva
TRAUMATISMO DE
LARINGE
Ronquera, enfisema
subcutneo, fractura
palpable
Un intento de intubacin
va area quirrgica

A. VIA AEREA

SIGNOS DE OBSTRUCCION AEREA:


RESPUESTA VERBAL POSITIVA =
VIA AEREA PERMEABLE
Agitacin: hipoxia
Estupor: hipercapnia
Ronquidos, gorgoreo, estridor,
disfona

A. VIA AEREA - MANEJO

1.
2.
3.
4.

TECNICAS DE
MANTENIMIENTO:
desobstruccin de
hipofaringe.
Elevacin del mentn
Levantamiento
mandibular
Cnula orofaringea: no
en paciente conciente.
Cnula nasofaringea:
mejor tolerada en
concientes

A. VIA AEREA - MANEJO

VIA AEREA
DEFINITIVA:
presencia en la
trquea de un tubo
con baln inflado,
conectado a alguna
forma de
ventilacin asistida
rica en oxgeno
Tres tipos: tubo
orotraqueal,
nasotraqueal y va
area quirrgica

A. VIA AEREA - MANEJO


Indicaciones:
1. Presencia de apnea
2. Incapacidad de mantener v.a. permeable por
otros medios
3. Proteccin de aspiracin de vmito o sangre
4. Presencia de lesin craneoenceflica
(glasgow <8)
5. Compromiso inminente o potencial
6. Incapacidad de oxigenacin adecuada

A. VIA AEREA - MANEJO

1.

2.

CONTRAINDICACIONES:
OROTRAQUEAL
- Fractura maxilofacial severa
- Hemorragia orofarngea severa, edema
de glotis
NASOTRAQUEAL
- Paciente en apnea
- Fractura de tercio medio facial
- Fractura de base de crneo

A. VIA AEREA - MANEJO

VIA AEREA QUIRURGICA

1. Cricotiroidotomia con aguja:


- Catter 12-14 F
- Oxigeno a 15 litros minuto
- Conector en Y o orificio lateral
- Insuflacin intermitente obstruyendo con
el pulgar durante 1 seg. y liberando por 4
seg.
- Oxigenacin adecuada por 30-35 minutos

A. VIA AEREA - MANEJO


2. Cricotiroidotoma
quirrgica:
- Incisin en membrana
cricotiroidea
- Cnula de traqueotoma (5-7
mm)
- Fijacin del dispositivo
Complicaciones: aspiracin,
laceracin, estenosis,
hemorragia, perforacin, etc.

B. RESPIRACION Y
VENTILACION
PERMEABILIDAD DE VIA AEREA NO ASEGURA
UNA VENTILACION SATISFACTORIA: TORAX
EXPUESTO

IDENTIFICACION DE LESIONES QUE ALTERAN DE


FORMA AGUDA:
1.
Neumotrax a tensin
2.
Hemotrax masivo
3.
Neumotrax abierto
4.
Trax inestable con contusin pulmonar
EN LA REVISION SECUNDARIA:
a.
Neumotrax simple
b.
Hemotrax simple
c.
Fracturas costales
d.
Contusin pulmonar

B. RESPIRACION Y
VENTILACION

AFECTADA POR OBSTRUCCION AEREA O


MECANICA VENTILATORIA:
Trauma costal dolor, hiperventilacin,
hipoxemia
Tx. Intracraneal, lesin medular C3-C4:
respiracin abdominal, parlisis de m.
intercostales
SIGNOS DE VENTILACION INADECUADA:
Asimetra de movimientos respiratorios
Presencia de ruidos respiratorios
Oximetro de pulso

TRAUMA DE TORAX

MORTALIDAD DEL 10 %
MENOS DEL 10% DEL TX
CERRADO Y DEL 15 AL 30% DE
LESIONES PENETRANTES
REQUIEREN DE TORACOTOMIA
FP HIPOXIA, HIPERCAPNIA Y
ACIDOSIS

TRAUMA DE TORAX
REVISION PRIMARIA
A.
-

VIA AEREA
Lesiones de parte superior: luxacin
esternoclavicular obstruccin va
area
Estridor, signos de trauma en cuello
Tto: establecer va area con
intubacin endotraqueal
Reduccin cerrada con extensin hacia
atrs de hombros

TRAUMA DE TORAX
REVISION PRIMARIA
B. RESPIRACION
1.
NEUMOTORAX A TENSION:
Prdida de aire en una lesin que funciona como
vlvula de una sola va, en el pulmn o en la pared
torcica
Desplazamiento de mediastino, con disminucin del
retorno venoso y compresin pulmonar contralateral
Causa mas frecuente: barotrauma con lesin de
pleura visceral
Dolor torcico, disnea, taquicardia, hipotensin,
distensin venosa, cianosis (tarda)
Hiperresonancia y disminucin de ruidos respiratorios
Tto: descompresin inmediata, con posterior
reevaluacin rpida

TRAUMA DE TORAX
REVISION PRIMARIA
2. NEUMOTORAX
ABIERTO
- Gran defecto en la pared
torcica, 2/3 del
dimetro de la trquea
- Trauma penetrante de
alta energa
- Equilibrio entre la Pr.
Intratorcica y la Pr.
Atmosfrica hipoxia e
hipercapnia
- Tto: oclusin del defecto
con vendaje estril en 3
lados, posterior tubo de
trax

TRAUMA DE TORAX
REVISION PRIMARIA
3. TORAX INESTABLE
- Segmento de la pared torcica pierde continuidad sea
con el resto de caja torcica: Fracturas costales mltiples
- Gravedad directamente proporcional a severidad de
lesin parnquima pulmonar
- Dolor asociado a limitacin de trax y lesin pulmonar
hipoxia
- Signos externos de trauma, segmento paradjico
- Tto: oxigenacin, control de dolor, limpieza rbol
traqueobronquial
- IOT: PaO2 < 60 o PaCO2 > 35, imposibilidad control de
dolor, dificultad manejo de secreciones, aumento trabajo
respiratorio

a.
b.
c.
d.

C. CIRCULACION Y
CONTROL DE
HEMORRAGIA
Causa mas importante de muerte secundaria a

Causa mas importante de muerte secundaria a


trauma
Valoracin rpida de volumen sanguneo:
Estado de conciencia
Color de piel
Pulso: femoral o carotideo
Hemorragia externa vs. Oculta
Cavidad toracoadominal
Espacio retroperitoneal por fractura de pelvis
Herida penetrante en torso
Tejidos blandos por fx. Hueso largo

a.

C. CIRCULACION Y
CONTROL DE
HEMORRAGIA

SHOCK: anormalidad del sistema


circulatorio con una perfusin
orgnica inadecuada y falta de
b. Determinacin
oxigenacin tisular
clnica del shock
Reconocimiento del paciente en
- Hemorrgico
shock:
- No hemorrgico:
- Taquicardia
a. Cardiognico
- Vasoconstriccin cutnea
b. Neumotrax a
- Otros: frecuencia respiratoria,
tensin
circulacin en piel, presin dec.pulso
Neurognico
(PAS PAD)
d. Sptico


1.
-

C. CIRCULACION Y
CONTROL DE
HEMORRAGIA
Hemorragia: prdida aguda del volumen sanguneo

circulante
Hemorragia grado I:
Prdida de hasta 15%
Mnimos sntomas clnicos
Diuresis > 30 cc/hora
No requiere restitucin de volumen
Mecanismo compensatorio de restablecimiento de volumen en
24 hrs

2. Hemorragia grado II:


Prdida entre 15 y 30%
Taquicardia (>100), taquipnea (20-30) y disminucin del pulso
SNC: ansiedad, miedo, hostilidad
Diuresis 20 a 30 cc/hora
Restitucin con cristaloides

C. CIRCULACION Y
CONTROL DE
HEMORRAGIA
3. Hemorragia grado III:
-

Prdida de 30 y 40% (aprox 2000 cc)


Taquicardia (>120) y taquipnea (30-40) severas
Alteracin del estado mental: confusin
Restitucin con cristaloides y sangre

4. Hemorragia grado IV:


- Prdida de mas de 40%
- Riesgo inminente de muerte
- FC: >140 FR >40, Pr. Diastlica indetectable
- SNC: letargia, depresin mental
- Restitucin con sangre y cristaloides
- Prdidas de mas de 50% da lugar a prdida de
conciencia, del pulso y la tensin arterial

C. CIRCULACION Y
CONTROL DE
HEMORRAGIA

TRATAMIENTO INICIAL DEL SHOCK


1. Oxigenacin mayor a 95%
2. Accesos venosos: 2 catteres perifricos
calibre #16 (mnimo) en antecubitales y
antebrazo
3. Soluciones isotnicas: lactato de ringer. Bolo
inicial de 1 a 2 litros o 20 cc/kg en nios.
Regla del 3:1 por 1 ml del sangre se
repone 3 ml de cristaloides.
4. Evaluar respuesta: estado de conciencia,
diuresis y perfusin perifrica.

TRAUMA DE TORAX
REVISION PRIMARIA
C. CIRCULACION
1. HEMOTORAX MASIVO
- Acumulacin masiva de 1500 cc o 200 cc/h
por 2 a 4 horas
- Heridas penetrantes de vasos sanguneos o
hiliares
- Dx. Estado de shock, ausencia de murmullo
ventilatorio, matidez
- Tto: restitucin de volumen y descompresin
inmediata; autotransfusin
- Toracotoma temprana: volumen de drenaje,
requiere continuar con transfusiones

TRAUMA DE TORAX
REVISION PRIMARIA
2. TAPONAMIENTO CARDIACO
- Ppal causa: lesiones penetrantes
- Escaso volumen: 15-20 cc
- Dx: triada de Beck: aumento de presin
venosa, disminucin de tensin arterial,
ausencia de ruidos cardiacos
- Tto: pericardiocentesis, ventana
pericrdica, toracotoma abierta
- LEV, monitorizacin (elevacin de onda
T)

D. DEFICIT
NEUROLOGICO

Establecer el nivel de conciencia, reaccin y


tamao pupilar del paciente

AVDI vs. Glasgow


A: alerta
6/6: Respuesta motora
V: respuesta a estimulo verbal
5/5: Respuesta verbal
D: respuesta a dolor
4/4: Apertura ocular
I: inconciente

Alteracin del estado de conciencia : oxigenacin


perfusin, o trauma directo
Descartado compromiso por hipoxia o
hipovolemia lesin traumtica del SNC

E. EXPOSICION CONTROL
AMBIENTAL

Desvestir totalmente al paciente


Cubrir con cobertores tibios evitar
HIPOTERMIA Complicacin
potencialmente letal

AUXILIARES DE LA REVISION PRIMARIA:


a.
Monitorizacin electrocardiogrfica y
fisiolgica
b.
Catteres urinarios y gstricos
c.
Rayos X y estudios diagnsticos

4. REVISION
SECUNDARIA
Iniciar una vez haya sido terminada la
revisin primaria

Revisin de cabeza a pies


1. Historia: mecanismo de la lesin,
eventos del paciente:
A: alergias
M: medicamentos
P: patologa previa
L: ltimos alimentos
E: eventos y ambiente relacionados con
el trauma

4. REVISION
SECUNDARIA
2. Examen fsico:
a. Cabeza
b. Maxilofacial
c. Cuello
d. Trax
e. Abdomen
f. Perin / recto / vagina
g. Musculoesqueltico

TRAUMA DE TORAX
REVISION SECUNDARIA

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

LESIONES TORACICAS QUE PONEN


EN PELIGRO LA VIDA
Neumotrax simple
Hemotrax
Contusin pulmonar
Lesion arbol traqueobronquial
Lesiones cardiacas cerradas
Ruptura traumtica de la aorta
Lesiones traumticas del diafragma
Lesiones que atraviesan el mediastino

TRAUMA DE TORAX
REVISION SECUNDARIA

NEUMOTORAX SIMPLE
Entrada de aire al espacio virtual
entre pleura visceral y parietal
Tx. Cerrado: laceracin pulmonar
Dx. Sonido disminuido en lado
afectado con hiperresonancia
Tto: colocacin de tubo de trax 4-5
EIC lnea axilar anterior

TRAUMA DE TORAX
REVISION SECUNDARIA

HEMOTORAX:
Causa mas
frecuente:
laceracin pulmonar
o ruptura de vaso
intercostal o
mamaria interna
Tto: tubo de trax
Valoracin de
drenaje a travs del
tubo

TRAUMA DE TORAX
REVISION SECUNDARIA

CONTUSION
PULMONAR:
Lesin potencialmente
letal ms frecuente
Hipoxia significativa
requiere de intubacin
y ventilacin
Asociacin con otras
entidades mdicas:
EPOC, insuficiencia
renal.
Monitoreo estricto

TRAUMA DE TORAX
REVISION SECUNDARIA

LESION DE ARBOL TRAQUEOBRONQUIAL

Son raras, pero potencialmente fatales


2-3 cm de la carina; mueren en lugar del
accidente
Sg: hemoptisis, enfisema subcutneo,
neumotrax a tensin con desviacin del
mediastino
Dx. confirmatorio: broncoscopia
Tto: ciruga inmediata.

TRAUMA DE TORAX
REVISION SECUNDARIA

LESION CARDIACA CERRADA


Contusin de miocardio, ruptura valvular.
Signos de taponamiento cardiaco
Dx. Inspeccin directa del miocardio lesionado;
alteracin en EKG, hipotensin
RUPTURA TRAUMATICA DE AORTA
Causa de muerte sbita en accidentes en auto o
cada de grandes alturas
Laceracin cerca de ligamento arterioso
Rx de trax - aortograma

TRAUMA DE TORAX
REVISION SECUNDARIA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Ensanchamiento de
mediastino
Obliteracin de botn
aortico
Desviacin traquea a la
derecha
Obliteracion de ventana
aortopulmonar
Depresin bronquio
fuente izquierdo
Ensanchamiento franja
paratraqueal
Gorra apical
Hemotrax izquierdo
Fractura de 1-2 costilla o
del omoplato

TRAUMA DE ABDOMEN

a.

b.

Mecanismo de lesin
Trauma cerrado:
- Ruptura de rganos slidos o huecos; por
desaceleracin (rganos slidos)
- Bazo (40-55%), hgado (35-45%),
hematoma retroperitoneal (15%)
Trauma penetrante:
- HPACP: Hgado (40%), intestino delgado
(30%), diafragma (20%) y colon (15%)
- Arma de fuego: intestino delgado (50%),
colon (40%), higado (30%), vasos
abdominales (25%)

TRAUMA DE ABDOMEN

Examen Fsico:
Inspeccin, auscultacin, percusin,
palpacin
Evaluacin de heridas: explorarla para
valorar profundidad y si la cavidad
peritoneal ha sido penetrada
Estabilidad plvica: valorar solo una vez;
maniobra de compresin-distraccin
Valorar signos de ruptura uretral, examen
rectal.

TRAUMA DE ABDOMEN
ESTUDIOS EN TRAUMA CERRADO
1. Lavado peritoneal diagnstico
Sensibilidad del 98% en caso de sangrado
intraperitoneal
Paciente hemodinmicamente inestable ante las
siguientes indicaciones:
a). cambios en estado de conciencia b). cambios en
la sensibilidad c). lesin de estructuras adyacentes
d). examen fsico dudoso
Positivo: > 100000 eritrocitos/mm3 o >500
leucocitos, gram con presencia de bacterias
Si se aspira sangre, contenido intestinal, fibras
vegetales o bilis: laparotoma

LAVADO PERITONEAL
DIAGNOSTICO

TRAUMA DE ABDOMEN
2. Ultrasonido diagnstico:
- Detecta presencia de hemoperitoneo
- Rpido, no invasivo y seguro
- Exploracin de saco pericrdico, fosa
hepatorrenal, fosa esplenorrenal y pelvis.
- Segundo control a los 30 minutos.
- Sensibilidad de 86-97%
3. Tomografa axial computarizada:
- Uso en pacientes hemodinmicamente estables
- Sensibilidad de 92-98%
- Costoso, consume tiempo

TOMOGRAFIA

TRAUMA DE ABDOMEN

1.
2.

3.

ESTUDIOS EN TRAUMA PENETRANTE


Radiografa de trax: lesin supraumbilical
TAC, heridas toracoabdominal derecha
estables
Se presentan hernias diafragmticas
postraumticas al lado izquierdo por
HPACP
HPAF toracoabdominal izquierda:
laparotoma.

TRAUMA DE ABDOMEN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

INDICACIONES DE LAPAROTOMIA:
Tx cerrado con LPD o eco fast positivo
Tx cerrado con hipotensin a pesar de resucitacin
Datos tempranos de peritonitis
Hipotensin con herida penetrante
Sangrado estomago, recto o TGU por tx. Penetrante
HPAF en cavidad peritoneal
Evisceracin
En Rx: aire en retroperitoneo o ruptura de
diafragma
TAC: ruptura TGI, vesical, pedculo renal o lesin
severa de parnquima visceral