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OBJETIVO DE LA CLASE
Aprender
Aprender la
la base
base terica
terica de
de la
la forma
forma
de
de adquirir
adquirir informacin
informacin acerca
acerca de
de los
los
individuos,
individuos, sanos
sanos oo enfermos,
enfermos, que
que
solicitan
solicitan atencin
atencin mdica.
mdica.
http://www.conmed.com.ar
Es el conjunto de documentos
surgidos de la relacin entre el
mdico y el paciente
http://enciclopedia.us.es
Historia Clnica
Se la considera como el nico documento
vlido desde los puntos de vista clnico y
legal a todos los niveles de atencin en
salud.
http://enciclopedia.us.es
2 Componentes Fijos:
HISTORIA CLNICA
La Anamnesis y la Exploracin Fsica constituyen el
ncleo central de los procesos de Diagnstico y
Tratamiento.(2)
Ambas son el cmulo de informacin. Una valoracin subsiguiente analiza e integra esta informacin. (2)
MODO SISTEMTICO
(pero no necesariamente
rgido). (2)
HISTORIA CLNICA
Mucha atencin
a lo que es
Evidente. (2)
Base terica
Buen clnico
Meticulosidad.
(2)
Sensibilidad a
los indicios
Indirectos. (2)
ANAMNESIS
del gr. anmnesis, recuerdo. (1)
Reminiscencia, acto de volver a la memoria las
ideas de los objetos olvidados. (1)
Parte del examen clnico que rene todos los
datos personales y familiares del enfermo anteriores a la entrevista.(1)
Arte de recordar o adquirir memoria.
(1)
ANAMNESIS
OBJETIVOS
Es una conversacin con un propsito donde el objetivo principal es
el bienestar del individuo. Otros objetivos son el de recopilar informacin del paciente, establecer una relacin de confianza y ofrecer
Informacin y asesora. (3)
ANAMNESIS
Obtener
Obtenerinformacin
informacinen
enforma
formaordenada
ordenada
ANAMNESIS
Estructura
Datos de Identificacin
Motivo de Consulta
Enfermedad Actual (Anamnesis Prxima)
Antecedentes (Anamnesis Remota)
(4)
Datos de Identificacin
NOMBRE
OCUPACIN
EDAD, SEXO
ESTADO CIVIL
RAZA
IDIOMA
RELIGION
FECHA Y HORA
LUGAR DE NACIMIENTO
DIRECCIN ACTUAL
PROCEDENCIA
DATOS DE P. Y/O F.
Datos de Identificacin
Motivo de Consulta
Breve descripcin de la razn por la que el
paciente acude en busca de asistencia
sanitaria.(2)
Algunos entrevistadores incluyen en este
item la duracin del problema.(2)
El motivo puede no ser un problema
(chequeo).(3)
Motivo de Consulta
SINTOMA
SIGNO
-Dgame
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QUALITY Calidad
RR
RADIATION Irradiacin
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SEVERITY Severidad
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ONSET Inicio
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LOCATION Localizacin
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DURATION Duracin
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CHARACTER Caractersticas
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SEVERITY Severidad
-Desde Cun
do le duele la
cabeza?
-Le duele tod
a la cabeza?-Le duele tod
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lgn momento
-Es un dolor
en especial?
de que tipo?...
tipo palpitaci
-Se acompa
a de otro snto
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-Hay alguna
situacin que lo
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cin lo alivia?
la oscuridad?
-Le duele en
alguna poca
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n
especial?-El dolor es to
lerable o es m
uy intenso?Imagen obtenida en: www.pcar.usp.br
FISIOLOGICOS O PERSONALES
MEDICOS O QUIRURGICOS
HABITOS Y MEDIOS
GINECO OBSTETRICOS
FAMILIARES
Inmunizaciones
Alergias
(4)
Medicamentos
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(2)
Hbitos y Medios
Tabaco: Preguntar si fuma, desde cundo, qu fuma, con qu frecuencia
dnde.
Averiguar si consume alcohol: desde cuando, qu bebe, con qu frecuencia,
Dnde, si lo hace acompaado.
Indagar sobre adiccin a drogas: desde cuando, que droga consume, con qu
Frecuencia y dnde.
(2)
Preguntar por hbitos alimentarios: consumo de grasas por ejemplo,
consumo de caf. Consumo de sal.
Tipo de vivienda, quienes viven en esta, cuantas habitaciones hay, etc.
Pasados
Frmacos
Recientes
Dosis
Actuales
(2)
Antecedentes de Alergias
Medicamentosas
Alergias
Ambientales (alergenos)
Alimentarias
(2)
fiiologicos y personales
Infancia
adolescencia
Ocupacin
Ingresos
Viajes
(2)
Antecedentes Familiares
Indagar si algn pariente sufre de la misma enfermedad, ver qu grado de
parentesco, si es slo una lnea familiar o son las dos (por parte de padre
y madre), con qu severidad los afect la enfermedad.
Averiguar si en algn miembro de la familia hay enfermedades que a aquejan
comnmente a la poblacin: Hipertensin Arterial, Diabetes Mellitus, Asma,
Infarto del Miocardio, Cncer, Colon Irritable, Gastritis, Tuberculosis, Enfermedades
de Transmisin Sexual, etc,...
(2)
Inmunizaciones
Qu vacunas recibi en la niez? Las vacunas del Programa Ampliado de
Inmunizaciones? Qu vacunas inclua entonces el PAI?
Recibi alguna otra vacuna no contempalada en el PAI? contra Rotavirus?
Contra Neumococo? Contra varicela?, etc.
Indagar si con motivo de un viaje recibi alguna inmunizacin
Preguntar si por motivos de trabajo recibi alguna inmunizacin
(2)
Antecedentes Familiares
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Aparato endocrino
Trax
Tracto gastrointestinal
Aparato genitourinario
Sistema nervioso
Estado emocional
(2)
Tiempo disponible.
Nivel de especializacin.
Atencin primaria.
Atencin secundaria:
Especialidad.
Subespecialidad.
(3)
En resumen
Base de Datos
Es un sistema de gestin de informacin.
Base de Datos
El verdadero valor de la Base
de Datos esta dado en como
se gestiona la informacin.
BIBLIOGRAFA
GRACIAS