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Psicosis y Embarazo

Lic. Psic. Mara de la Luz


Gmez Serna.

El manejo de la urgencia psiquiatra incluye un interrogatorio


general, examen mental, exploracin fsica y neurolgica y
exmenes de laboratorio de rutina adicionando aquellos que sean
relevantes para corroborar o descartar la hiptesis clnica de la
evaluacin.
Las decisiones a tomar son muy diferentes a las que se ejecutan
en otros servicios del hospital. Con frecuencia, es necesario
establecer la gravedad de la situacin antes que el diagnostico.
La entrevista es limitada por la presin del tiempo debido a la
naturaleza y severidad de los sntomas del paciente, no obstante,
es comn que el tiempo que se requiere para el manejo inicial
exceda al de otros pacientes.

En la urgencia psiquiatra lo esencial es ubicar al paciente en un


cuadro sindromatico y quizs se pueda llegar al diagnostico
nosolgico.
La actitud del profesional durante la entrevista debe adecuarse a
este tipo de pacientes (no criticar, no rechazar, no condenar, no
provocar, no ser hostiles, ser pacientes, etc.)
El primer paso es valorar el estado mental, si las circunstancias lo
permiten. En el caso del paciente con crisis de ansiedad,
violencia, sntomas psicticos o delirantes, primero se administra
tratamiento farmacolgico sintomtico y despus se hace la
valoracin integral del estado mental.

EXAMEN MENTAL
Se realiza durante la conversacin y al hacer la historia clnica. Es
esencial que se comience por la evaluacin del nivel de vigilia y de la
funcin del lenguaje, puesto que la interpretacin de otras pruebas
depender de la capacidad del paciente para cooperar y de la
exactitud de la comunicacin verbal entre el paciente y el
examinador.
Se prosigue con la valoracin de la funcin de la memoria porque
proporciona un indicio valioso de muchas formas de alteraciones
orgnicas cerebrales. Estos datos, as como las quejas del mismo
paciente y lo observado por los familiares, harn que se preste
atencin a las reas que deben ser estudiadas con mas detalle.
Las fluctuaciones en el nivel de vigilia debern ser valoradas. El
paciente puede estar alerta o somnoliento durante el examen. Los
cambios en su estado de alerta van siempre asociados con la falta de
atencin.
La funcin del lenguaje se evala rpidamente durante la entrevista,
pidindole que denomine una serie de objetos, dndole una serie de

EXAMEN FISICO Y NEUROLOGICO


Es parte importante de la evaluacin de una urgencia psiquitrica;
en el examen neurolgico se buscaran signos de lesiones
neurolgicas focales o en masa.
LABORATORIO Y GABINETE
Se indican examen de rutina y aquellos encaminados a corroborar
un trastorno integrado por los datos clnicos.
Ejemplo: Un examen toxicolgico o una puncin lumbar.
Una tomografa computada de crneo si en la
exploracin
neurolgica se encontraron signos neurolgicos
focales o en
masa.
Electroencefalograma: en sospecha de crisis
parciales
complejas u otro tipo de epilepsia y, adems, es til
en
encefalopatas metablicas

Pruebas de laboratorio en pacientes psiquitricos


Pruebas a solicitar en todo paciente con alteracin mental:

Electrolitos, glucosa

Urea, nitrgeno y creatinina en sangre

Aspartato aminotransferasa

Biometra hemtica completa con diferencial

Examen general de orina

Niveles de drogas, niveles de etanol: perfil de txicos


Otras pruebas si hay indicacin clnica:

Tiroxina libre (T4), triyodotironina (T3), hormona estimulante de tiroides (TSH)


Pruebas de funcionamiento heptico, incluyendo lactato deshidrogenasa (LDH), bilirrubinas,
fosfatasa alcalina

Albumina, amilasa

TP y TTP

Calcio, magnesio

Gases arteriales en sangre

Electrocardiograma

Rayos X

Puncin lumbar

TAC de crneo

EEG

Prueba srica para sfilis

Anticuerpos para VIH

Osmolaridad srica

Niveles de amonio
Sedimentacin globular, anticuerpos antinucleares, factor reumatoide, anticuerpos anticoagulante
lupico, clulas LE

Niveles de cortisol

Niveles de B12

Perfil para metales pesados

Urobilinogeno

Acido vanilmandelico urinario

Acido 5-hidroxi-indoleacetico

La psicosis aguda o brote psictico corresponde a un sndrome clnico, de


etiologa difcil de determinar y en el cul se tienen que administrar un
tratamiento farmacolgico para controlar la sintomatologa, de forma en que se
pueda hacer la evaluacin integral del paciente.
Considerando que la psicosis aguda tiene una amplia variedad de causas, el
primer paso es llegar a un diagnstico sindromtico apoyndose en la historia
clnica, la exploracin fsica y/o examen mental y exploracin neurolgica. Los
exmenes de laboratorio e instrumentos diagnsticos necesarios se indican de
acuerdo con los datos clnicos que se obtengan.
Los signos y sntomas de la psicosis aguda se desarrollan en el trascurso de das
a semanas, el sndrome incluye sntomas psicticos como:
Delirios
Ideas de referencia
Alucinaciones
Pensamiento incoherente
Insomnio
Disforia
Labilidad emocional

Estos sntomas cuando se presentan con agitacin, pueden resultar en violencia


autodirigida o heterodirigida.Es difcil la evaluacin del paciente con psicosis
aguda ya que generalmente llega agitado y disruptivo.
La informacin para realizar la historia clnica se adquiere del familiar o persona
que la est acompaando, y se interrogan los datos haciendo nfasis en investigar
episodios previos, tratamientos farmacolgicos, consumo de drogas, as como la
historia familiar de enfermedades psiquiatrcas.
El manejo del paciente se debe concretar a marcar lmites con autoridad pero sin
enojo. A pesar del estado mental del paciente es necesario informarle que se le va
a administrar tratamiento farmacolgico, actuando siempre con la tendencia a
evitar discusiones. La psicosis aguda es motivo de internamiento, por lo que se
deber derivar al paciente a un servicio de psiquiatra en cuanto se logre el
control del estado agudo.

Se han reportado efectos adversos en las mujeres embarazadas con trastornos


psicticos en especial la esquizofrenia, incluyendo el parto prematuro, bajo peso al
nacer, anormalidades en la placenta, el aumento de las tasas de malformaciones
congnitas, y una mayor incidencia de muerte despus del parto.
Si se deja sin tratamiento durante el embarazo, los trastornos psicticos pueden
tener efectos devastadores en la madre y el nio.
Los antipsicticos tpicos tienen un mayor perfil de seguridad reproductiva en
comparacin con los antipsicticos atpicos, no se ha documentado algn efecto
teratognico importante con el uso de la Clorpromazina (Torazina), Haloperidol
(Haldol), o la Perfenazina (Trilafon); aunque en la actualidad estos medicamentos
estn en desuso o solo se ocupan cuando no se encuentran los medicamentos
recomendados.
Las dosis de los antipsicticos debe reducirse al mnimo durante el perodo
periparto para limitar la necesidad de usar medicamentos adicionales para controlar
los efectos secundarios extrapiramidales.

La terapia bsica en el servicio de urgencias va a depender de la estabilidad


mdica general y presentacin clnica; si la paciente llega hemodinmicamente
inestable, delirante o comatosa, se deben de seguir los siguientes pasos bsicos
de urgencia:
1.Pruebas de sangre previas a cualquier tipo de terapia.
2.Establecer una va permeable endovenosa, y si esta hipotenso indicar solucin
salina.
3.Se pueden aadir 100mg de tiamina.
4.Dextrosa al 50%, 50ml, puede repetirse en varios minutos si no hay respuesta
siempre y cuando el paciente no sea diabtico.
5.Administracin de antipsicticos + benzodiacepinas:
Primera lnea: Ziprazidona 20mg IM + Lorezapam 2mg
Segunda lnea: Haloperidol 5mg IM + Lorezapam 2mg VO o IM u
Olanzapina 5-10mgIM
Otras combinaciones: Haloperidol, Clorpromazina o Perfenazina +
Clonazepan o Lorezapan.

BIBLIOGRAFIA:
1. La patologa mental y su teraputica II. Ramn de la
Fuente. Coleccin de psicologa, psiquiatra psicoanlisis.
2. Manual de urgencias psiquitricas. Steven E. Hyman,
George E. Tesar. 3ra Edicin, Elsevier Espaa, 1996.
3. Manual de urgencias/ Emergency Manual. Miguel Rivas
Jimnez. Edicin Medica Panamericana, 2010.
4. Emergency management of agitation in pregnancy, April
S. Ladavac, M.D., M.P.H., General Hospital Psychiatry 29
(2007) 39 41.
5. ACOG Guidelines on Psychiatric Medication Use During
Pregnancy and Lactation, American Family Physician,
Volume 78, Number 6, September 15, 2008.