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Universidad de Oriente

Ncleo de Anzotegui
Ctedra de Psiquiatra

Presentado por:
Alcal Osmary
Dr. Henry Flores

Barrios Mara
Caigua Adriana
Castillo Carmen
Barcelona, Junio de 2009

Pea Adriana

Trastornos psiquitricos: afectivos y ansiedad

El efecto del genero no solo se


observa en la prevalencia a lo largo
de la vida sino tambin, en su
expresin clnica, comorbilidad y el
curso de las enfermedades.

Las
determinantes
biolgicas
del
genero, pueden explicar las diferencias
que existen en las enfermedades
psiquitricas entre hombres y mujeres
Estrgenos y progesteronas:
Antidopaminergica
sistema
serotoninrgicos
Gabaergico

Antecedentes
histerectoma

de

cirugia

de

mama

historia de trastornos psiquiatricos: TDPM,


trastornos postparto y perimenopausicos.

Eje

Accin de los estrgenos


Accin mediada por receptores especficos.Mecanismo genmico clsico
esteroidal.

Accin sobre sistemas de

Receptores especfico estrogenos


:
Corteza,
sistema
lmbico,
hipocampo,
cerebelo,
locus
neurotransmisin.
ceruleous, hipotlamo, amgdala y
rea preptica.

Mecanismo no genmico.
Actuaran sobre receptores de membrana para neurotransmisores modulando la
exitabilidadneuronal.

Modulacin neuronal por esteroides cerebrales.


Efecto trfico estimulando la respuesta reparativa neuronal y glial.
Aumenta la sobrevida neuronal y la sntesis proteica.

Efecto directo sobre neuronas.


Efecto sobre flujo cerebral.

Accin mediada por receptores hormonales,


Acciones endotelio dependientes, Inhibicin de factores constrictores, Accin
antagonista del Calcio, Inhibicin de la aterogenesis.

Efecto antioxidante.

Accin protectora en diversas patologas


Estado neuropatologico

Accin estrogenica

Vas de sealizacion

Estrs oxidativo

Actividad antiinflamatoria

Genomica

Isquemia

Retraso de muerte celular

Genomica

Enf. Parkinson

Estimula sintesis Dopamina

Genomica y no

degradacin dopamina
Esquizofrenia

genomica

Propiedades antipsicoticas

Genomica y no

Promueve resp. neurolptica

genomica

Alzheimer

Sntesis ACH, reduce depsitos


y aumenta degradacon de Bamieloides

Genomica y no
genomica

Depresin

Regula sint. Serotonina


Incremento de receptores

Genomica y no
genomica

Trastorno Disforico
Premenstrual
Frank 1931 Dalton
DSM-III Trastorno Disforico de la fase luteinica
tarda
1994 DSM-IV Trastorno Disforico Premenstrual
Sndrome Premenstrual

TDPM

Comn

Menos comn

Sntomas fsicos y emocionales leve Sintomas fisicos y emocionales


(mastodinia, edema, cefalea, cambios (labilidad afectiva, tristeza, ansiedad
menores del humor)
e irritabilidad)
Pocas veces tratamiento

Tratamiento Psiquiatrico

75%-95%

3%-10% ( 20 y 30 aos)

Factores etiolgicos
Factores Psicolgicos: Sospecha, culpa,
ansiedad.

Factores Biolgicos: estrgenos, progesteronas, FSH, LH,


hormonas tiroideas, etc.

Factores de Riesgo

a) Depresin personal y familiar


b) Historia de depresin Postparto
c) Historia de Disforia asociada a uso de anticonceptivos.
Se ha visto que existe incremento de la prevalencia a lo largo de
la vida de trastornos afectivos y TDPM de 45%-75% contra
21,3% de la poblacin en general

Diagnstico: Criterios de investigacion para el


trastorno disfrico premenstrual DSMIV
A. Cinco (o ms) de los siguientes sntomas durante la mayor parte del da de la ltima semana de la fase
ltea de la mayora de los ciclos menstruales del ltimo ao, que empiezan a remitir dos das despus del
inicio de la fase folicular y que desaparecen completamente en la semana siguiente de la menstruacin,
teniendo en cuenta que al menos uno de los sntomas debe ser alguno de los cuatro primeros:
1) Estado de nimo deprimido. sentimientos de desesperanza e ideas de auto desaprobacin acusadas.

2) Ansiedad, tensin. sensacin de agobio o de estar "al limite".


3) Labilidad emocional evidente (p. ej., ataques de tristeza, llanto o hipersensibilidad ante el rechazo).
4) Enfado. irritabilidad o aumento de conflictos interpersonales de forma acusada y persistente.
5) Prdida del inters por las actividades cotidianas (p. ej., trabajo, escuela, amigos, aficiones).
6) Sensacin subjetiva de dificultad para concentrarse.
7) Letargia. fatigabilidad fcil o falta evidente de energa.
8) Cambios significativos del apetito, atracones o antojos por determinadas comidas.
9) Hipersomnia o insomnio.
10) Sensacin subjetiva de estar rebasada o fuera de control.
11) Otros sntomas fsicos como hipersensibilidad o aumento del tamao mamario, dolores de cabeza,
molestias articulares, sensacin de hinchazn o ganancia de peso.
B. Estas alteraciones interfieren acusadamente con el trabajo. la escuela, las actividades sociales habituales o
las relaciones interpersonales (p. ej., evitacin de actividades sociales. disminucin de la productividad y
eficiencia en el mbito laboral o acadmico).
C. La alteracin no representa una simple exacerbacin de sntomas de otro trastorno, por ejemplo, trastorno
depresivo mayor, trastorno de angustia. trastorno distmico o trastorno de la personalidad (si bien en
ocasiones el trastorno disfrico premenstrual se aade tambin a cualquiera de estos trastornos).
D. Los criterios A, B y C deben ser corroborados por tcnicas de valoracin diaria y prospectiva de los sntomas
en al menos dos ciclos sintomticos consecutivos. (El diagnstico puede establecerse provisionalmente a la
espera de dicha confirmacin).

Diagnsticos diferenciales
1. Sndrome premenstrual
2. Distimia y depresin mayor
3. Ciclotimia y trastornos depresivo intermitente
4. Trastorno de ansiedad
Enfermedades medicas:
1.Endometriosis
2.Sndrome de fatiga crnica
3.Enf. Fibroquistica de la mama.
4.Enf. Tiroideas
5.Epilepsia
6.Sindrome de colon irritable
7.LES
8.Migraas
9.Otros

Valoracin de la paciente con TDPM


Tipo de evaluacin
Psiquiatrica

Historia de los sntomas: duracin,


precipitantes, tratamientos previos,

curso, factores,
etc.

Medica

Antecedentes psiquitricos personales, afectivos.


Antecedentes de abuso de sustancias.
Antecedentes personales patolgicos: enf. endocrinas y

ginecolgicas

Laboratorio

Hematologa completa, qumica sangunea, electrolitos

sricos, etc

Antecedentes Familiares
Uso de medicamentos

historia de sntomas premenstruales


valoracin de frmacos y efectos

colaterales

Tipo de nutricin
nutricionales,

uso de cafeina, sal, alcohol, descartar deficiencias


b6, calcio, magnesio etc.

TRASTORNO DISFRICO PREMENSTRUAL


TRATAMIENTO
Intervenciones Psicoterapeticas

Intervenciones Farmacolgicas

TRASTORNO DISFRICO PREMENSTRUAL


TRATAMIENTO
Objetivos del tratamiento farmacolgico
Disminuir los sntomas fsicos y psiquitricos
Sustituir las anormalidades o deficiencias en la etiologa
Suprimir la ovulacin
Progesterona
Estrogenos
Agonistas de la HLG
ACO

TRASTORNO DISFRICO PREMENSTRUAL


TRATAMIENTO

Diurticos
Inhibidores de las prostaglandinas
Tratamiento psicofarmacolgico

Ansiolticos
Antidepresivos

TRASTORNO DISFRICO PREMENSTRUAL


TRATAMIENTO
Progesterona
Neuroesteroides

Agonista de la HLG (Leuprolide)


Reduce los sntomas de irritabilidad, mastalgia y fatiga

Efectos secundarios: Osteoporosis, sequedad vaginal


sntomas vasomotores y menopasico

TRASTORNO DISFRICO PREMENSTRUAL


TRATAMIENTO
Esteroides sintticos (Danazol)
til en sntomas de mastalgia, fatiga, aumento de apetito
Efectos secundarios: Aumento de peso, sangrado irregular,
acn, sntomas vasomotores.
Inhibidores de la prolactina (Bromocriptina)
Mastodinia
Mejora sintomas depresivos y ansiosos
Efectos secundarios: Naseas, cefalea.

TRASTORNO DISFRICO PREMENSTRUAL


TRATAMIENTO
Ihibidores de las prostaglandinas
Acido mefenmico
Naproxeno sdico

dolor plvico
clicos
cefalea

Diurticos
Espironolactona
Tiacidas

Mareos
Hipokalemia

Vitaminas
B6: Irritabilidad, fatiga y edema
Calcio, magnesio y vit E

TRASTORNO DISFRICO
PREMENSTRUAL
TRATAMIENTO
Psicofrmacos
Ansiolticos
Alprazolam: fase lutea 0,25mg dosis nocturna
Buspirona: 5-10 mg. 3 veces al da
Antidepresivos
Tricclicos: Nortriptilina
ISRS: Fluoxetina 20 mg/da. todo el ciclo
Sertralina 50-150 mg.
Nefazodona 100-600 mg.

TRASTORNO DISFORICO PREMENSTRUAL


TRATAMIENTO
Estrategias de tratamiento
Trastorno premenstrual de intensidad leve (SPM)
TDPM de intensidad moderada-grave
Psicofrmacos
Hormonas
Quirrgico

Trastornos Psiquitricos
Postparto
Historia
-Hipcrates Enfermedades de la mente asociadas al
Parto.
-Savage: Trabajo

trastornos puerperales.

-Asociacin
multiplicidad de causas:
1. Puerperio
2. Nacimiento.
3. Cambios neurofisiolgicos.

Trastornos Psiquitricos
Postparto
Teoras etiolgicas
-1950: Enfoque Freudiano

-1960: Hiptesis Biolgicas.

-1970 y 1980: variables psicolgicas.

-Actualmente:
Psicosociales.

cambios

Hormonales

Sndromes afectivos posparto

Tristeza
Postparto

Psicosis
postparto

Depresin
Postparto

Tristeza Postparto
Definicin
-Cambios moderados del humor.
-Humor
predominante
es
de
Gozo,
otros( labilidad, llanto, irritabilidad, disforia).
-Esencial: reactividad emocional.

Epidemiologia
-Es la forma mas comn.
-85% son madres primigestas (transicin).

entre

Tristeza Postparto
Hiptesis Biolgica

Descenso
Brusco
Estrgenos
y Progesterona

Abstinencia
Hormonal

Tristeza Postparto
Humor

Hormonas

Esteroides Ovricos
Receptores
IC y de
membrana
(C. GABA)

Enlace hormonas con


estructuras anatmicas y
sint. Psiquitricos.

SNC

-Disminucin del Triptofano.


-Papel de la monoaminooxidasa, cortisol, balance
hidroelectrolitico, etc.

Tristeza Postparto
Curso clnico
-De carcter transitorio, leve.
-Llanto, labilidad, irritabilidad y ansiedad.
-Tristeza no esta relacionada con la depresin.
-Entre el 2do y 3er da del puerperio ( 2sem).
2sem
Pronstico
-Recuperacin espontnea en un 80%.
-20%: complicarse.

Tristeza Postparto
Factores de Riesgo
-Eventos vitales estresantes( soltera, mala relacin de
pareja, pobre apoyo psicosocial).
-Antecedentes familiares y personales de depresin.
-Antecedentes
Depresin
y
trastorno
disfrico
premenstrual.
Tratamiento
-Educacin, apoyo y asistencia.
-Proveer de informacin sobre este tratorno.

Depresin Postparto
-Es el trastorno depresivo mayor que aparece luego del
parto.
-Causan malestar en la paciente y la familia.
-Repercusiones en la relacin madre e hijo.
-No se hace diagnstico:
1. Atencin centrada en el bebe.
2. Proceso de adaptacin.

Depresin Postparto
Determinantes
biolgicos

-Desbalances bioqumicos
y hormonales.
-Estradiol.
-Disfuncin tiroidea.
-Progesterona, prolactina,
cortisol, y B Endorfinas.
-Niveles anormales de
hormonas o alteraciones
en su sensibilidad.

Determinantes
socioculturales
-Asimilacin de valores,
mitos, tradiciones,
prohibiciones, ideales,
estilo de vida, creencias,
etc.
-Influyen en la manera de
Expresin.
-1960 1970: Enf. Ligada
a la cultura y en
sociedades
industrializadas.
- Sociedades con ritos y
familias extensas:
incidencia menor.

Depresin Postparto
Clnica
- Criterios de un Trastorno Depresivo mayor.
- 2da a 4ta sem.

Epidemiologia
- Prevalencia de 10%.
- Estudio de Wickberg entre la sem. 8 a 12,
prevalencia de 12.5% y 12.3% respectivamente.

Depresin Postparto
Factores de Riesgo
- Historia de depresin en un 24%.
- Historia de depresin durante el embarazo riesgo
25%.
- Recurrencias: 50%.
- Papel relevante de eventos estresantes.
- Falta de apoyo.
- Factores socioeconmicos, edad, complicaciones
obsttricas y la lactancia NO estn relacionados con el

Depresin Postparto
Tratamiento
-Educacin
-Psicoterapia
-Psicofrmacos
-Fluoxetina
-Sertralina
-Carbamacepina
-Acido valproico
-Triciclicos.

-Se debe satisfacer el


tratamiento de la madre y
practica de la lactancia.
- terapia hormonal:
exacerbacin de sntomas.
En casos graves:
-Terapia electroconvulsiva (formas
resistentes, depresin psicotica,
suicidio, manisfestaciones
melancolicas)
-Pacientes que desean lactar

Altamente
recurrente:
- Profilaxis
farmacolgic
a (48hrs).

PSICOSIS POSTPARTO
Siglo IV a.C. Hipcrates: Confusin, alucinaciones e insomnio
Siglo XIX: Delirio de tristeza, Insomnio miserable, perplejidad
estresante, e insana puerperal.
Definicin:

Psicosis que aparece dentro de los primeros 3 meses


despus del parto y que es considerada una emergencia
psiquitrica.

Epidemiologa
1 a 2 por cada 1000 nacimientos

PSICOSIS POSTPARTO
CUADRO CLINICO
Agitacin psicomotriz de moderada a severa
Insomnio
Labilidad emocional
Pensamiento desorganizado
Alucinaciones
Ideas delirantes
Aumento de la impulsividad
Inicio abrupto entre los das 3 y 14 postparto
La rapidez con que se instala sugiere un cuadro de
mana
Asociados a trastorno bipolar

PSICOSIS POSTPARTO
FACTORES DE RIESGO
Antecedentes de trastorno bipolar (35%)
Episodios previos de trastorno bipolar acompaado de psicosis
postparto (50%)
Antecedentes de trastorno bipolar en la familia. Vigilar
estrechamente durante el puerperio inmediato.
Esquizofrenia..

PSICOSIS POSTPARTO
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
1. Trastorno Bipolar: Primer brote de un episodio manaco.
1/3 de mujeres con trastorno bipolar inician en el periodo
puerperal
Antecedente familiar de trastorno bipolar (20% de incidencia)
Monitero estrecho y tratamiento preventivo

2. Etiologa secundaria a enfermedad mdica: Trombosis del seno


longitudinal, enfermedad de Sheehan, VIH, sndromes de
abstinencia o intoxicacin por sustancias, enfermedades
autoinmunes,
EVC,
alteraciones
metablicas,
deficiencias
vitamnicas y trastornos estructurales cerebrales.

PSICOSIS POSTPARTO
CONSECUENCIAS
Riesgo de Infanticidio

Riesgo de Suicidio

Riesgo de Recurrencia

PSICOSIS POSTPARTO
ETIOLOGIA
Factores psicosociales
Estado marital
Apoyo social
Complicaciones obsttricas
Primigestas

Factores biolgicos
Alta incidencia de trastornos del estado de nimo
Cambios hormonales. Funcin neurolptica de los estrgenos.
Alteraciones en las hormonas tiroideas, metabolismo de
cortisol y lpidos secundarios a estrs.
Anormalidades en los pptidos opioides, la melatonina y
deprivacin del sueo.

PSICOSIS POSTPARTO
TRATAMIENTO
Hospitalizacin

Mantenimiento por 9 a 12 meses

Estabilizadores del
humor

Retirar paulatinamente

Neurolpticos

Usar Antidepresivos con


precaucin

Terapia
electroconvulsiva

Riesgo de recadas no
puerperales

Pacientes con historia de enfermedad afectiva deben mantener el


tratamiento con estabilizadores del nimo.
Pacientes sin historia de enfermedad afectiva o brote psictico
discontinuar lentamente entre el 9- 12 mes postparto
En caso de nuevos embarazos utilizar profilaxis con eutimizantes

TRASTORNOS AFECTIVOS DURANTE LA


MENOPAUSIA

DEFINICIN

Menopausia
Perimenopausia
Climaterio
CAMBIOS HORMONALES
Durante la perimenopausia se observan los signos clinicos secundarios al
declive hormonal
Aumento de HL y HFE como respuesta hormonal secundaria a la
disminucion de la produccin de estrgenos
Niveles sricos elevados de HFE en el 2do y 3er da posteriores al inicio de
la menstruacin son indicativos de la perimenopausia
Alrededor de la menopausia los niveles de estradiol permanecen bajo 25
pg/ml y de HFE por encima de 400 mIU/mL.

TRASTORNOS AFECTIVOS DURANTE LA


MENOPAUSIA
CAMBIOS FSICOS
Sntomas y signos fsicos mas frecuentes Vasomotores (80%)
Oleadas de calor o bochornos y diaforesis fra
Disnea, mareo, taquicardia
Predominan durante las noches
Insomnio, fatiga, irritabilidad y alteraciones en la concentracin
Puede simular un ataque de pnico
Infecciones repetidas, poliuria, urgencia miccional, incontinencia
urinaria y dispareunia.
Riesgo de osteoporosis y enfermedades cardiovasculares debe ser
monitoreado.

Cambios afectivos
Algunas mujeres experimentan sintomas depresivos durante esta
etapa, particularmente aquella con sintomas vasomotores
severos.
El riesgo para padecer trastornos afectivos durante la menopausia
son :
1.
Sindromes afectivos relacionados a la reproduccion como la
disforia al uso de ACO.
2.
Trastorno disforico premenstrual.
3.
Depresion post-parto.

Polarizado
Sociologica biologica

La menopausia debe abordarse desde el punto de vista


ginecologico,psiquiatrico y social,para una mejor compresion
de la misma.

Sindrome menopausico
Inicio
temprano:
Bochornos,sudoracion
y vaginitis atrofica.

estrogenica

Inicio
tardio:
Osteoporosis.

La OMS sealo en 1981 que los


unicos sintomas relacionados a los
cambios hormonales durante la
menopausia son los vasomotores y
la sequedad vaginal

En 1896 Kraepelin melancolia involutiva


Mausdley coincidio con su colega.
segun DMS II la melancolia involutiva :

un trastorno que ocurre


durante el periodo involutivo y se caracteriza por preocupacion, ansiedad e
insomnio severos, los sentimientos son culpa y preocupacion somatica son
frecuentes y pueden tener proporciones delirantes.

En 1934 Weren : forma severa de sindrome menopausico .


En 1939 Lidmann : morbilidad psiquiatrica en mujeres que habian sometido a
histerectomia .

Trastorno bipolar en mujeres menopausica contra ,pre y postmmenopausica.


Ballinger > incidencia de sintomas depresivos en mujeres de 45 a 49 aos.
.

No hay un sindrome especifico asociado a la


menopausia .
Desde el punto de vista social existe diferencias entre aquellas
pacientes menopausicas atendidas por psiquiatras contra aquellas
vista por ginecologos.

Estudios de poblacion general donde se investigan alteraciones


somaticas psiquiatricas y psicosomaticas .

En lineas de investigacion se ha repetido y se concluyo que las


quejas de fatiga, depresion e irritabilidad ,se presentaban mas
frecuentemente en mujeres que aun estaban menstruando , pero
cuyos periodos eran irregulares, o sea, mujeres premenopausicas.

El papel de la cultura:
Las sociedades

occidentalizada
s
urbana
s

Alemania ,Suiza y Dinamarca


frecuencia de sintomas
somaticos y
psiquiatrico

Depende de la cultura del


lugar

Menos quejas
somaticas y
emocionales

Menopausia y sexualidad.
Las disfuciones en esta etapa de la
vida, estan relacionadas a una
disminucion en la lubricacion ante
estimulos sexuales .
La realidad es que las
mujeres perimenopausicas
permanecen sexualmente
activas .

Los factores psicosocial : historia


de abuso sexual, depresion,
ansiedad, creencias
socioculturales, y los factores
interpersonales como la pareja y
la estabilidad de las relaciones.

tratamiento
Tratamiento hormonal: el reemplazo hormonal en aquellas mujeres con
un utero sin patologia , generalmente requiere del uso de estrogeno y
progestagenos.

Existe regimen ciclico y continuo


Riesgos y beneficios:
Disminuyen y hasta desaparecen los sintomas
vasomotores.
La atrofia urogenital mejora asi como la cefalea
postmenopausica.
la osteoporosis , de enfermedades
coronarias, .
Esta contraindicado uso de estrogenos en la
endometriosis.
En mujeres sometidas a histerectomia y
oforectomia bilateral es recomendable el uso solo
de progesterona para evitar uropatias ostrutivas.
Puede provocar cambios en las vias biliares.

Diagnostico y tratamiento
de la depresion:
Sintomas vasomotores nocturnos.
Evaluaciones hormonales en el 2 y 3 dia del ciclo.
Trastornos imnologicos

Si la mujer perimenopausica padece humor


depresivo leve o moderado , acompaado de
irritabilidad ,insomnio y pobre concetracion junto
con bochornos y sudoracion nocturna .

factores asociados al desarrollo da la depresin


durante la menopausia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Historia de depresion
Historia de disforia relacionada al uso de anticonceptivos
Historia de trastorno disforico premenstrual
Historia de depresion postparto
Sntomas vasomotores severos
Estar al cuidado de familiares
Pobre nivel educacional
Perdida de un familiar cercano
Problemas de salud cronicos.

El remedio debe buscarse en esos


elementos y recursos que lleven a la
conciencia a polos positivos de
percepcin, que orienten a la
conciencia a captar y atraer
influencias positivas y que la fuercen
a establecer un clima interior positivo
y pro-vida