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Manejo del Dolor

Postquirrgico en
Pediatra

El dolor agudo es un
dolor de reciente
comienzo y
probablemente limitado
en el tiempo; usualmente
tiene identificacin causal
y temporal, y esta
relacionado a una
enfermedad o injuria.

Revista Mexicana Pediatria.Vol. 77, Supl. 1 Julio-Agosto 2010


pp S21-S2.

los recin nacidos


no podan sentir
dolor o por lo menos
no recordarlo debido
a
que
la
mielinizacin
es
incompleta y los
receptores
inmaduros

MITOS

Los RN y lactantes son fisiolgicamente incapaces de

percibir el dolor
Los

nios

tienen

riesgo

excesivo

de

depresin

respiratoria (opioides)
Los

nios

se

acostumbran

al

dolor

procedimientos dolorosos

Los nios, independientemente


de la edad, sienten dolor
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los

Neurofisiologa del dolor


El desarrollo de las vas del dolor se inicia en el

periodo embrionario
Sem. 12 y 16: detecta sustancia P y opioides

endgenos en ME.
Semana 13: desarrollo asta dorsal de ME

sem. 30
Semana 20 de gestacin:
fibras A y C
Nociceptores perifricos y son funcionales
Lpez G. Captulo 47. En Paladino M. Anestesia Peditrica. Buenos Aires: Ed. Corpus, 2008:
pp. 447-474
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Neurofisiologa del dolor


4ta semana: Mielinizacion, SNC y perifrico

y culmina con los tractos espinocorticales a


los 2 aos postnatal
Semanas 20-24: conexiones Tlamo-Corticales

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Percepcin Dolorosa
Sistema Nociceptivo
FUNCIONANTE
Inmaduros:
Va descendente inhibitoria de dolor
Sistema opioide endgeno

Respuesta desorganizada al estimulo

NEONATO
Transmisin por fibras C > fibras A-
Lpez G. Captulo 47. En Paladino M. Anestesia Peditrica. Buenos Aires: Ed. Corpus,
2008: pp. 447-474

Percepcin Dolorosa
El reflejo flexor nociceptivo es un ndice til

de la excitabilidad de la mdula espinal


En el RN a trmino y pretrmino

Estimulo mecnico en el
pie

Lpez G. Captulo 47. En Paladino M. Anestesia Peditrica. Buenos Aires: Ed. Corpus, 2008:
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DESARROLLO POSTNATAL:
Reorganizacin y crecimiento de estructuras

anatmicas y funcionales
Fibras C inmaduras
Fibras A con actividad refleja
Estimulacin

nociceptiva:

FC,

TA,

presin

intracraneana.
Importante la mielinizacin????
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Mecanismo del dolor


Los

RN prematuros tienen la constitucin


anatmica y fisiolgica para percibir el dolor

No se requiere la completa mielinizacin


El estmulo doloroso se percibe por va aferente

de la informacin nociceptiva

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Evaluacin del dolor


El dolor es una experiencia sensorial y emocional
desagradable
que se
un solo
daoincluye
tisular real
La percepcin
delasocia
dolorano
la

relacin estimulo/percepcin, sino el


Un estimulo es afectivo
nocivo si y
tiene
la suficiente
componente
emocional
que
intensidad
para daar odolorosa
para ser lo(edad,
constituye
la experiencia
suficientemente
deletreo
para unfamiliar
tejido al
experiencias
previas,
respuesta
dolor)

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Controversial:
Neonatos, lactantes y nios etapa preverbal
Combina observacin e informacin

Verbal:
Escala de autoevaluacin
Escalas numricas
Escalas descriptivas simples
Escala visual anloga

Analgesia anticipada
Bloqueo regional
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Signos del dolor en nios

Frecuencia cardaca y respiratoria

Respiracin superficial y

de la saturacin

consecuente
Llanto ronco
Rubor
Diaforesis, sudoracin palmar
Otros: pataleo, rigidez, flaccidez, alteraciones en

la expresin facial o resignacin


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Estrategias para manejo del


dolor
Previo a la induccin de la anestesia
La analgesia postoperatoria debe planearse
Incorporar el mtodo de analgesia postoperatoria:
Brinda una analgesia intraoperatoria adecuada
Disminuye los requerimientos anestsicos
El paciente despierta libre de dolor.

Es ms fcil mantener la analgesia en


un paciente libre de dolor
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Planificacin
Intercambiar informacin con el cirujano
Determinar los requerimientos analgsicos y

las vas de administracin


El control del dolor postoperatorio debe
facilitar la recuperacin y no retrasar la
vuelta a funcionalidad normal

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Monitorizacin
En RN:
Cambios fisiolgicos
Cambios evaluados por los padres

Hannallah y col.
Multifactorial
Parmetros: fisiolgicos y conductuales
>7pts en 5min: incremento de la analgesia

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PARAMETRO
PRESION ARTERIAL

LLANTO

MOVIMIENTOS

AGITACION

POSTURA

VALORACION

PUNTAJE

Hasta 10 % del
preoperatorio

> 20% del preoperatorio

>30% del preoperatorio

No llora

Llora pero esta calmado

Llora y no esta calmado

Sin movimiento

Descansa

Inquieto, molesto

Dormido o calmado

Intranquilo

Localiza dolor

Relajado

Flexin de piernas y
muecas

Localiza dolor

Tratamiento Farmacolgico
Los agentes antiinflamatorios (AINEs) son un

grupo heterogneo de frmacos, y pueden ser


esteroideos o no esteroideos
Los primeros comparten una estructura de

tipo esterolpido o esterol, mientras que los


segundos no presentan esa estructura comn
Tiene

actividad antipirtica, analgsica


antiinflamatoria en mayor o menor grado

Bertolini A. Ferrari A, Ottani A. et al. Paracetamol: new vistas of an old drug. CNS Drug Rev
2006;112:250-275

Dolor leve

Dolor moderado

AINES
(antinflamatorio no
esteroideos)

AINES con opioides


Opioides
intravenosos
(considerar adicin
de AINES a
intervalos fijos)
Opioides
intravenosos por
PCA
Infusin continua
de opioides con
dosis de rescate
Dosificacin de
opioides a
intervalos fijos
Tcnica anestsica
regional

Dolor severo
Opioides
intravenosos por
PCA
Tcnica anestsica
regional

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Paracetamol
Sintetizado en 1878 por Morse e

introducido en la prctica clnica en 1887;


sin embargo, fue en 1950 cuando se
popularizo
Se identific que el paracetamol interacta

con el sistema endocanabinoide y el


vanilloide a nivel enceflico y en los
ganglios de races dorsales
Bertolini A. Ferrari A, Ottani A. et al. Paracetamol: new vistas of an old drug. CNS Drug Rev
2006;112:250-275

Paracetamol
Tambin se document que es posible que el

efecto del paracetamol sobre los receptores


cannabinoides se deba a una accin de ste
sobre el receptor CB1
Otros fenmenos reportados, como una

posible accin sobre los receptores NMDA y de


Sustancia P

Bertolini A. Ferrari A, Ottani A. et al. Paracetamol: new vistas of an old drug. CNS Drug Rev
2006;112:250-275

PARACETAMOL
Oral es de 10-15 mg/kg cada 4 horas hasta un

mximo de 100 mg/kg/da


En nios menores de doce aos, 75 mg/kg/da
Lactantes, recin nacidos (32 semanas de edad

postconcepcional) 60 mg/kg/da
Recin

nacidos

(28-32

semanas

de

edad

postconcepcional) 40 mg/kg/da.
Rectal nica es 35-45 mg/kg y se puede repetir

20 mg/ kg cada 6 horas.


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AINES:
Mas usados son:
El ibuprofeno:
6-10 mg/kg cada 4 hrs hasta un mximo de 40

mg/kg/da
Diclofenac:
IM(1 mg/Kg), VO(1 a 2 mg/Kg), EV(1 a 2 mg/kg),

VR(2mg/kg)

Ketoprofeno:
EV: 1 a 3 mg/kg > 12 aos; nios menores: 0,3 a 3

mg/kg

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Ketorolac:
0.5 a 1,5 mg/kg cada 6hs hasta un mximo de

30 mg/dosis
Metamizol:
Analgsico/Antipirtico principalmente

VO: 10-17 mg/kg/dosis


IV: 20-30 mg/kg/dosis

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OPIOIDES:
Dolor moderado y severo
Diversas vas de administracin
Tramadol: se debe iniciar con una dosis de 0.5-

1.0 mg/kg cada 3 a 4hs.


Efectos adversos

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TRAMADOL:

Opioide

atpico estructuralmente relacionado

con la codena
IV: 0.5 a 2 mg/kg (mximo 100 mg cada 6 hrs.)
Dosis diaria mxima de 8 mg/kg/da o 400

mg/da

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Vas de Administracin
Al indicar un analgsico buscamos que
controle el dolor, evitando sus efectos
deletreos
Intramuscular:
Causas de que el dolor postoperatorio
Retardar su absorcin
Rechazada en nios

Endovenosa:
Rpido comienzo de accin
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Analgesia endovenosa continua:


En pediatra requiere de frecuentes controles (una

tcnica compleja)

Analgesia controlada por el paciente (PCA)


Desarrollado a fines de la dcada del sesenta
Alcanza un nivel sanguneo de opioides adecuado a

las necesidades de cada paciente


La PCA puede utilizarse exitosamente en nios

mayores de 4-7 aos.


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Analgesia Multimodal
Un abordaje adecuado, donde se utilizan las

ventajas de varios analgsicos.


Incrementar

el efecto analgsico con una


dosis menor de medicamentos, y la presencia
de menos efectos secundarios.

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Trminos
Nociceptivo: es el proceso neuronal mediante el que se

codifican y procesan los estmulos potencialmente dainos


para lostejidos. Se trata de la actividadaferente(sensitiva)
producida en elsistema nervioso perifrico y central por los
estmulos que tienen potencial para daar los tejidos.
Fibras nerviosas:
Tipo A: mielnicas, gran dimetro, gran velocidad:
Alfa: motoras
Beta: presin
Gamma: tacto y tono muscular
Delta : dolor y temperatura
Tipo B: mielnicas, dimetro intermedio. Autonmicas
Tipo C: amielnicas, dimetro pequeo. Dolor sordo.

Unopioidees

cualquier agente endgeno que se une


areceptores opioides situados principalmente en elsistema
nervioso centraly en el tracto gastrointestinal.

Aunque el trminoopiceo es frecuentemente utilizado para

referirse a todas las drogas similares al opio, es ms


apropiado limitar su alcance a los alcaloides naturales del
opio y a sus derivados semi-sintticos.
El trmino opioide se refiere nicamente a las sustancias

endgenas con capacidad para unirse a estos receptores,


como lasendorfinas, lasencefalinaso lasdinorfinas.
Los opiceos se recetan frecuentemente por sus propiedades

efectivasanalgsicasde aliviar el dolor

Eltramadoles unanalgsico de tipoopioide

que alivia el dolor actuando sobreclulas


nerviosas especficas de lamdula espinal y
delcerebro. Su comportamiento es atpico
comparado con otros opioides del tipo de
lamorfina, ya que a pesar de tener un
agonismo relativamente dbil sobre los
receptores opioides , su efecto analgsico en
gran parte se debe a su accin en el sistema
de
neurotransmisores,
ya
que
libera
serotonina e inhibe la recaptacin de la
norepinefrina.

Evaluar el dolor del nio es como hablar una


lengua extranjera

GRACIAS