You are on page 1of 82

POLIARTRITA

REUMATOIDĂ
POLIARTRITA REUMATOIDĂ

 Cel mai frecvent şi mai studiat tip de


reumatism inflamator

 Afecţiune sistemică cronică autoimună


 articulaţiile periferice – simetric
 simptome generale
 afectare extra-articulară
POLIARTRITA REUMATOIDĂ

Principala leziune – inflamaţia sinovialei


articulaţiilor diartrodiale:
 articulaţiile mâinii
 articulaţia radio-carpiană
 articulaţia genunchiului
 articulaţiile piciorului

 Evoluează cu distrucţia progresivă a


articulaţiei şi deformări articulare

 Prognosticul pe termen lung – rezervat


 80% din pacienţi prezintă incapacitate
funcţională după 20 ani
 speranţa de viaţă – scade cu 5 – 10 ani
POLIARTRITA REUMATOIDĂ

Costuri (Marea Britanie)

 pentru tratamentul PR (+ complicaţii) – 240 milioane


£ / an

 costul total – cca 1,3 miliarde £ / an


 teste diagnostice
 tratament
 spitalizare, îngrijiri medicale
 pierderi economice prin incapacitatea de
muncă a pacienţilor cu PR

Standards of Care for people with Inflammatory Arthritis. Arthritis and


Musculoskeletal Alliance, Nov 2004
POLIARTRITA REUMATOIDĂ
etiologie

 NECUNOSCUTĂ
POLIARTRITA REUMATOIDĂ
etiologie

 Factori genetici
 HLA-DR4
 HLA-DR1

 Factori de mediu

 Factori infecţioşi - ar determina


modificări în sistemul imun, ducând la
autoimunitate
 Mycoplasma
 virusul Epstein-Barr
 virusul rubeolei, etc
POLIARTRITA REUMATOIDĂ
etiologie

 Statusul hormonal
 Hormonii sexuali
 afectarea predominentă a sexului feminin
 ameliorarea simptomatologiei pe perioada
sarcinii
 revenirea/ agravarea simptomatologiei
imediat postpartum
 incidenţă redusă la femeile care utilizează
anticoncepţionale orale

 Hiperprolactinemia – factor de risc


POLIARTRITA REUMATOIDĂ
etiologie
 Factori imunologici
 limfocitele Th1 CD4 (produc IL-2 şi IFNγ)

activează macrofagele şi alte populaţii celulare –


fibroblastele sinoviale

citokine pro-inflamatorii – TNF-α, IL-1

inflamaţie hiperplazia sinovialei şi hiperactivitate


celulară

panus (sinoviala inflamată, proliferare)


POLIARTRITA REUMATOIDĂ
etiopatogenie

 principalele celule implicate în patogeneză:


 limfocite Th1 CD4
 mononucleare

 fibroblaste

 osteoclaste

 neutrofile

 limfocite B

 producţie anormală de:


 citokine
 chemokine

 mediatori ai inflamaţiei
POLIARTRITA REUMATOIDĂ

Venule
Os

Osteoblaste Osteoclaste

Membrana IL-8 Cartilaj


sinovială PGE2
IL-6

TNF-α IL-1β Neutrofile


Capsula Spaţiul
sinovial

Condrocite

Panus
Osteoblaste Osteoclaste

Os
PGE=2 prostaglandina-E
2
Dinarello C, Moldawer L.Proinflammatory and Anti-inflammatory Cytokines in Rheumatoid Arthritis:
-
A Primer for Clinicians.3rd ed. Thousand Oaks, CA, USA: Amgen Inc.; 2001; Dinarello C. Blood. 1996;87:2095 2147;
-
Gravallese E, Goldring S. Arthritis Rheum. 2000;43:2143 2151.
POLIARTRITA REUMATOIDĂ

Factor Complexe imune


Celule B reumatoid Produşi bacterieni
α, etc
IL-1, TNF-
IL-1
Factori solubili
Celule T şi contact
direct
HLA-DR celulă-celulă
Celule
prezentatoare Macrofag
de antigen
Celulă B sau
macrofag IL-1 şi
Sinoviocite TNF-α Condrocite
Panus

Sinteză de colagenaze şi
Cartilaj alte proteaze neutre
Arend W.Semin Arthritis Rheum.
2001;30(suppl 2):1-6; Arthritis Rheum.1990;33:305-315.
Arend WP, Dayer J-M.
POLIARTRITA REUMATOIDĂ

Stimul
(limfocite T?)

IL-1
TNF-α
IL-8
GM-CSF
IL-6

INFLAMAŢIE
POLIARTRITA REUMATOIDĂ
progresia bolii
Articulaţie normală - genunc
liartrita reumatoidă precoce Os
Cartilaj
Neutrofile Capsula
Membrana Membran
sinovială a
hiperplaziată sinovială
Sinoviocite
Formare de capilare
Sinoviocite
Poliartrita reumatoidă stabiliza
hipertrofice Celule TCelule B Neutrofile
Celule plasmatice

Vili sinoviali
Angiogeneză
extensivă
Panus
Adapted with permission from: Os erodat
Choy EHS, Panayi GS. N Engl J Med. 2001;344:907–916.
Copyright © 2001 Massachusetts Medical Society.
POLIARTRITA REUMATOIDĂ

Inflamaţia sinovialei
articulare

Distrucţia
Durere
cartilajului, eroziuni
osoase
Distrucţia progresivă a
articulaţiei, deformări
articulare, invalidităţi

Afectarea calităţii
Tablou clinic

 debut insidios – simptome nespecifice + afectare


articulară în cursul a câtorva săptămâni

 debut acut / subacut – afectare articulară în


câteva zile
Tablou clinic - debut

 primele manifestări - vagi


 simptome generale – astenie, inapetenţă, scădere
ponderală, transpiraţii, subfebrilităţi
 parestezii
 slăbirea forţei musculare
 artralgii tranzitorii matinale, etc

 oligoartrită simetrică – MCF, IFP degete II, III


 durere + redoare cu caracter inflamator
 durere în a doua ½ a nopţii – ameliorată de mişcare
 redoare matinală > 30 minute – ameliorată de
mişcare
 activităţi zilnice – reapariţia durerii şi a redorii
Tablou clinic - debut

 semne de inflamaţie
 tumefiere

 ⇒degete în fus – prin tumefierea IFP


 ⇒estomparea proeminenţelor date de

capetele proximale ale MC când pumnul e


strâns – prin tumefierea MCF

 sensibilitate la mobilizare
 semn Gaensslen +
Tablou clinic - debut

 mâini calde, tremurânde, neîndemânatice

 forţa de prehensiune ↓

 picioare – se şterge plica de flexie dorsală de


la baza degetelor
Tablou clinic - debut

 monoarticular – genunchiul

 poliarticular – articulaţii mari

 unilateral
Tablou clinic
 articulaţiile afectate:
 tumefiere
 limitarea dureroasă a mişcărilor pasive
 ↓ forţei musculare
 hipotrofie musculară
 contractură în flexie
 deformări – la început reductibile
Mâna reumatoidă
Mâna reumatoidă

 MCF, IFP degete II, III, bilateral, simetric, RCC


 tumefiere pe faţa dorsală a mâinilor
 atrofia muşchilor interosoşi
 mâna în “spate de cămilă”
 aplatizarea dosului mâinii + 2 tumefieri (artic
pumnului + şirul de MCF)
 deviaţie cubitală a degetelor II-V – iniţial reductibilă
 unghi de 60ºcu axul palmar ⇒ labă de cârtiţă
Mâna reumatoidă

 degete în gât de lebădă – primele 2 degete


 flexia MCF şi IFD + hiperextensia IFP
 deformaţie în butonieră – degete IV, V
 flexia IFP + extensia IFD
 degete în ciocan
 flexia izolată a IFD
 police în Z
 subluxaţia palmară a primei falange + hiperextensia
celei de a II-a
 police adductus
Mâna reumatoidă
Piciorul reumatoid

 MTF degete II, III


 dureri la mers
 tumefierea dosului piciorului + perimaleolar + baza
degetelor
 capetele distale ale MT pot ajunge în contact cu
solul – calozităţi plantare - dureroase
 IFP flectate – în ciocan
 deviaţie peronieră şi/sau tibială a degetelor
Piciorul reumatoid

 artrită mediotarsiană:
 picior plat – dificultate la mersul cu picioarele
goale
 durere la mobilizarea laterală a piciorului

 compromiterea flexiei dorsale – mers


târşâit
Piciorul reumatoid
Cotul

 dureri la extensia antebraţului


 redoare dureroasă în semiflexie +
semipronaţie
Umărul

 tardiv
 dureri bilaterale - accentuate de presiune
 atitudine vicioasă antalgică – în adducţie +
rotaţie externă
 ridicarea braţului - limitată
Şoldul

 durere – inghinală, fesieră, laterală


 limitarea abducţiei, rotaţiei interne,
extensiei
 falsă scurtare a membrului inferoir
Genunchiul

 dureri nocturne, la urcatul/ coborâtul


scărilor
 tumefiere globală
 ± hidrartroză
 extensia – limitată
 atitudine – în flexum
 chist Baker
Coloana cervicală
 cervicalgii
 afectarea artic atlanto-axoidiene laterale –
capul are o înclinaţie anteroară
 luxaţia atlanto-axoidiană ⇒ ştergerea lordozei
cervicale + proeminenţa apofizei C2 + ridicarea
capului e dificilă

 durere la nivel occipital


 parestezii la nivelul mâinilor şi picioarelor
 retenţie urinară / incontinenţă
 spasme musculare involuntare
Manifestări extraarticulare

 manifestări sistemice nespecifice


 astenie, fatigabiliate, inapetenţă, scădere
ponderală, subfebrilităţi
Manifestări extraarticulare

 tulburări trofice ale pielii la nivelul artic afectate


 nodulii reumatoizi – subcutanaţi
 în zonele solicitate mecanic – zone extensoare
 duri, insensibili, mobili
 vasculită + ulceraţii
 miozită reumatoidă – mialgii, astenie, atrofie
 miopatii iatrogene
 pleurezie
 plămân reumatoid multinodular
Manifestări extraarticulare

 afectarea căilor respiratorii mici, bronşită,


bronşiectazie
 cardiomiopatie reumatoidă
 pericardită
 valvulopatii
 leziuni renale, digestive
 anemie hipocromă, normocitară, hiposideremică
 leucopenie + granulocitopenie – în sdr Felty
 adenopatii
Manifestări extraarticulare

 neuropatii - senzitivă, senzitivo-motorie, vegetativă


 afectarea SNC - mielopatii
 episclerită, keratită ulcerativă, etc
 sdr Felty – splenomegalie + neutropenie +
adenopatie + anemie + trombocitopenie
Examene de laborator

 Sdr inflamator
 VSH >40-60mm/h
 Fibrinogen ↑
 CRP ↑
 α2-globuline, γ-globuline ↑
Examene de laborator
 Sdr disimunitar
 Factor reumatoid – IgM
 Ac antipeptid citric citrulinat
 diagnostic precoce – înaintea apariţeiei
simptomelor
 diferenţierea de alte reumatisme inflamatorii
 confirmarea diagn în PR seronegativă
 corelaţie directă cu evoluţia
 Ac antinucleari
 CIC ↑
 complement normal
Examene de laborator

 Examenul lichidului sinovial


 lichid opac
 leucocite – 50 000-60 0000/mm3
 75% PMN
 ragocite
 testul cheagului de mucină – negativ
 FR
Radiologie

 tumefierea părţilor moi periarticulare –


precoce
 îngustarea spaţiului articular
 osteroporoză subcondrală
 eroziuni marginale – geode, pseudochiste
 deformare articulară, dezaxare
 anchiloză
POLIARTRITA REUMATOIDĂ
POLIARTRITA REUMATOIDĂ
evoluţie
Faza Faza Faza Disfuncţii
timpuri intermediar tardivă Inflamaţie
e ă Radiologi
c
Severita
te

0 5 1 1 20 25 30
0 5
Durata bolii
(ani)
POLIARTRITA REUMATOIDĂ
- evaluare

• numărarea articulaţiilor afectate – tumefiate, respectiv


dureroase

• evaluarea subiectivă a durerii – scala VAS

• determinarea activităţii bolii – DAS

• evaluarea stării de sănătate, a statusului funcţional şi a


calităţii vieţii – chestionare HAQ, SF-36, EuroQuol
REUMATOIDĂ
determinarea activităţii bolii
(DAS)

 activitate crescută – DAS >


3,7
 activitate redusă – DAS ≤
2,4
 remisiune – DAS < 1,6
POLIARTRITA REUMATOIDĂ
diagnostic
Criterii revizuite de clasificare a PR
(ACR 1987)
I. Principii de clasificare
A. Sunt necesare 4 din 7 criterii pentru a încadra un pacient
în categoria PR
B. Pacienţii cu 2 sau mai multe diagnostice nu sunt excluşi
II. Criterii*
A. Redoare matinală – minim 1h
B. Artrită la ≥ 3 regiuni articulare
C. Artrită a articulaţiilor mâinii
D. Artrită simetrică
E. Noduli reumatoizi
F. Factor reumatoid în ser
G. Modificări radiografice

* Criteriile A-D trebuie să fie prezente timp de cel puţin 6


săptămâni. Criteriile B-E trebuie să fie observate de un
Clasificare clinico-
funcţională

Clasa I – CF nealterată
Clasa II – CF normală, dar cu durere şi redoare
Clasa III – CF limitată, dar cu capacitatea de a
se autoîngriji
Clasa IV – Infirmitate importantă – imobilizare
la pat, incapacitate de autoîngrijire
Stadializare
Stadiul I (precoce) – nici un semn Rx
Stadiul II (moderat) – osteoporoză ± distrucţii osoase şi
cartilaginoase
absenţa deformărilor articulare
atrofie musculară de vecinătate
± leziuni extraarticulare

Stadiul III (sever) – leziuni distructive osoase + cartilaginoase


deformări axiale, fără anchiloză
atrofie musculară marcată
leziuni extraarticulare - noduli reumatoizi, tenosinovite

Stadiul IV (terminal) – + anchiloză fibroasă / osoasă


POLIARTRITA REUMATOIDĂ
TRATAMENT

SCOP:
 îndepărtarea durerii
 reducerea inflamaţiei
 protejarea structurilor articulare
 menţinerea funcţionalităţii
 controlul implicaţiilor sistemice.

Stategii
terapeutice

Non- Farmacologic Chirurgicale


farmacologice e
Strategii terapeutice non-
farmacologice

 repaus – reduce inflamaţia şi durerea articulară


 kinetoterapie – exerciţii pentru menţinerea forţei musculare şi a
mobilităţii articulare, fără exacerbarea inflamaţiei.
 managementul durerii – masaj, stimulare electrică
transcutană, acupunctură, etc.
 imobilizare articulară - pentru a evita mişcările nedorite ale
articulaţiilor inflamate şi eventuale deformări.
 orteze şi mecanisme adaptative
 educarea pacientului şi a familiei acestuia.
 modificarea stilului de viaţă.
Terapia medicamentoasă
AINS
 neselective + inhibitori de pompă
protonică
 inhibitori de COX-2 – Celebrex, Antalgice
Rofecoxib, Nimesulid, Meloxicam, opioide
 inhibitori de 5-LOX
 Tramal, Codeină

Terapia de fond
 Metotrexat, Azathioprină Antalgice
 Sulfasalazină clasice
 Săruri de aur
 Ketoprofen
 inhibitorii sintezei de pirimidină!?

Terapii biologice – DMARD’s Co-antalgice


 inhibitorii sintezei de  miorelaxante
pirimidină!?
cu acţiune
 inhibitorii receptorului solubil de complexă
TNF-α
 anti-TNF-α
 antagoniştii receptorului IL-1
ALGORITM PENTRU
TRATAMENTUL MODERN AL PR (I)

Diagnostic Evaluare iniţială


confirmat (criterii (stadializare DAS)
ACR)

general
ă
Măsuri Iniţierea Corticotera
generale tratamentului pie
(obligatorii) (facultativ) locală

Clasice + AINS COX-2


inibitori de pompă selective
protonică
6-8
săptămâni
Evaluarea activităţii
bolii (ACR, DAS)
ALGORITM PENTRU
TRATAMENTUL MODERN AL PR
(II)
Remisie Evaluarea activităţii
Monitorizare completă
periodică bolii (ACR, DAS)

Re Boală activă
a
re ctiv persistentă
a
Iniţierea terapiei de fond Monitorizar
Remisi
(MTX, SSZ, LEF?) e e periodică

a
Boală activă tiv
3 luni persistentă sub e ac
Schimbarea R
tratament maximal re
substanţei
în
(SSZ→MTX, LEF→AZA) Reevaluarea terapiei de
fond
Combinaţii
(MTX+SSZ,
SSZ+LEF
ALGORITM PENTRU
TRATAMENTUL MODERN AL PR
(III)

Monitorizar
Reevaluarea terapiei de
Remisi e periodică
fond
e
6 luni Boală re
e
refractară c ăd
Re
Asocierea terapiei
biologice
(Infliximab, etanercept) Remisi
e

Eşec sau răspuns parţial

Asocierea cu alte terapii de


fond
(LEF, AZA)
DMARD ’ s

= medicamente antireumatice care modifică boala

 imunosupresoare – Metotrexat, Azathioprină


 sulfasalazină

 inhibitorii sintezei de pirimidină – Leflunomidă (Arava®)


 inhibitorii receptorului solubil de TNF-α - Etanercept
(Enbrel®)
 anti-TNF-α - Infliximab (Remicade®), Adalimumab
(Humira®)
 antagoniştii receptorului pentru IL-1 – Anakinra (Kineret®)
Citokinele şi distrugerea articulară
din PR

TNF-
α
Sinovită / panus

Osteoclast Sinoviocite Condrocite


e

Resorbţie Inflamaţie Distrugerea


osoasă articulară cartilajului

citokine

Osteoclast Monocite, Condrocite


e macrofage
Fibroblaşt
i
IL-1
Terapie
chirurgicală

 sinovectomie
 artroplastie
 tenoplastie
 protezare articulară
Diagnostic Tratament
precoce precoce

Controlul
+ Prevenirea distrugerii
articulare
semnelor
Menţinerea
şi simptomelor integrităţii structurale
PR
Funcţionalit
ate
articulară
ŞI
Ameliorarea
calităţii
Remisiune
vieţii
Tratament de recuperare -
obiective

 prevenirea reducerii/ menţinerea funcţionalităţii


 menţinerea / refacerea forţei musculare, tonifiere
musculară
 menţinerea / refacerea mobilităţii articulare
 recâştigarea abilităţii mâinii
Puseu acut inflamator

 scăderea durerii şi inflamaţiei:

 menţinerea mobilităţii articulare:

 menţinerea forţei şi rezistenţei musculare

 menţinerea troficităţii şi supleţei structurilor capsulo-

ligamentare şi tendinoase
Puseu acut inflamator

 repaus articular
 repaus total
 protejare articulară
 crioterapie
 masaj cu gheaţă
 tehnici de relaxare şi reducerea stressului
 educarea pacientului
Puseu acut inflamator

 repaus articular
⇒ - ↓ durerea şi inflamaţia
- previne deformările articulare
- evită stresul articular
- ↓ redoarea articulară

 poziţii funcţionale:
 umăr – abducţie 45°
 art pumnului – flexie dorsală 20-30°
 degete în uşoară flexie
 şold – abducţie 45° (fără flexie!!)
 genunchi – extensie
 picioare – poziţie neutră
Stadiu sub-acut

 scăderea durerii şi inflamaţiei

 menţinerea forţei şi rezistenţei musculare

 menţinerea troficităţii şi supleţei structurilor capsulo-


ligamentare şi tendinoase

 creşterea amplitudinii de mobilizare


Stadiu sub-acut

 mobilizări active ale articulaţiilor afectate


 mobilizări active ale altor articulaţii
 contracţii izotonice, cu rezistenţă uşoară
Stadiu de inactivitate

 termoterapie
 antalgic, decontracturant, ↑ elasticitatea structurilor
periarticulare
 înaintea programului de kineto
 10-20 min, 1-2x/ zi

 electroterapie antalgică

 masaj

 hidroterapie

 hidrokinetoterapie
Stadiu de inactivitate


kinetoterapie
 creşterea şi menţinerea mobilităţii articulare,
 creşterea forţei şi rezistenţei musculare,
 creşterea capacităţii aerobice,
 ameliorarea funcţiei biomecanice articulare,
 creşterea densităţii minerale osoase,
 ameliorarea funcţionalităţii,
 reeducarea mâinii,
 reeducarea mersului
 îmbunătăţirea stării generale a pacientului
Stadiu de inactivitate

kinetoterapie

evitarea poziţiilor vicioase, adoptate cu scop antalgic


evitarea flexumului de genunchi şi şold
 se evită statul prelungit pe scaun/ fotoliu
 decubit dorsal – mbr inferioare în extensie (fără perne sub genunchi)
 decubit ventral – 60-90 min/ zi, intermitent

 evitarea flexiei plantare, a varusului piciorului, a degetelor în ciocan


 atelă posterioară (gambă, călcâi, talpă) ⇒ susţinerea piciorului la 90° faţă
de gambă
 susţinători plantari - pt prezervarea bolţilor piciorului
 încălţăminte comodă
Stadiu de inactivitate

kinetoterapie

evitarea poziţiilor vicioase, adoptate cu scop antalgic

 evitarea devierilor mâinii


 se evită activităţile care solicită flexorii degetelor
 apucarea obiectelor cu ambele mâini
 pt prehensiune va folosi mai mult palma decât degetele
 întărirea extensorilor degetelor – pt a evita deviaţia cubitală
 evitarea activităţilor care obligă la menţinerea unei poziţii de deviere a
pumnului → manşon rigid la nivelul pumnului
Stadiu de inactivitate
 kinetoterapie
 deviaţie cubitală a degetelor
 reeducare gestuală
 se recomandă prehensiunea bidigitală termino-terminală
 în prehensiunea police-digito-palmară, se evită pronaţia
 posturare
 de repaus – pumn în uşoară extensie, MCF în uşoară flexie şi orientare radială,
IFP în uşoară flexie, IFD libere, police în uşoară opoziţie cu primul spaţiu
interdigital
 mobilizarea articulaţiilor vecine
 mobilizarea pumnului şi degetelor
 întărirea ap extensor al degetelor, carpului şi ap flexor al degetelor
 întărirea interosoşilor şi lumbricalilor
 întărirea flexorului, extensorului scurt şi lungului abductor al policelui
Stadiu de inactivitate
 kinetoterapie
 deformaţia în “gât de lebădă”
 reeducare gestuală
 posturare în repaus în poziţie funcţională
 restabilirea echilibrului muscular

 deformaţia în butonieră
 reeducare gestuală
 prehensiune bi-/ tri-digitală termino-terminală
 posturare – poziţie funcţională
 exerciţii pentru flexorul profund al degetelor
 mobilizarea MCF

 police în Z
 posturare – cu policele în abducţie maximă
 exerciţii pt flexorul profund al policelui, lungul abductor şi opozantul
policelui
Stadiu de inactivitate

 kinetoterapia – preferabil după-masa


 stretching – zilnic
 încălţăminte specială care să atenueze şocurile
 evitarea exerciţiilor care provoacă durere
articulară ce durează mai mult de 1 oră după
efectuarea lor
 discomfortul uşor în urma exerciţiilor este
normal
Terapie ocupaţională
 meserii
 legatul cărţilor;
 cartonajul;
 ţesutul de covoare;
 împletitul (nuiele sau textile)
 munca de artizanat
 jocuri cu bile;
 sortatul de mărgele pe diferite mărimi;
 înşirarea mărgelelor pe sârmă sau aţă;
 cusut, brodat
 readaptarea la deprinderile şi posturile uzuale, profesionale (toaleta zilnică,
mersul, scrisul, desenul)
 reintegrarea în muncă
Terapie ocupaţională
Terapie ocupaţională
Terapie ocupaţională
Terapie ocupaţională
Terapie ocupaţională
Terapie ocupaţională