You are on page 1of 54

Enfermedad

de Parkinson

CONCEPTO
Es una enfermedad crnica, progresiva y
degenerativa del SNC, debido prdida de
neuronas dopaminergicas de la pars compacta de
la sustancia negra que lleva a un dficit de
dopamina y la consiguiente aparicin de los
sntomas cardinales de la enfermedad : Temblor
en reposo, bradicinesia, rigidez e inestabilidad
postural.

Harrison's Internal Medicine 17th ed cap 366 2008

Enfermedad progresiva neurodegenerativa resultante de la


degeneracion de las clulas productoras de dopamina ubicadas
en la sustancia negra, no existe ninguna prueba confiable que
permita diferenciarla de otros trastornos que producen
PARKINSONISMO, por lo que su diagnostico es netamente
clnico. Aunque su alteracin principal es del movimiento puede
estar acompaada de trastornos psiquitricos, sensitivos,
cognitivos y autonmicos.

EPIDEMIOLOGA

Afecta a casi 1 milln de personas en EEUU (1% de los > 55 aos)

Origina cerca del 75% de los caso de Parkinsonismo

Edad mxima de inicio es a los 60 aos (35-80 aos)

Las formas familiares son ms de 10 (5% de los casos), comienzo antes de


los 45 aos y evolucin ms larga

95% de los casos son espordicos

Interaccin fuerte entre factores genticos y ambientales

Factores de riesgo: Sexo masculino, APF, lesin craneal, exposicin a pesticidas.

Factores de riesgo menos fuertes: Caf, tabaco, AINES, TRH con estrgenos.

Harrison's Internal Medicine 17th ed cap 366 2008

Factores genticos

Factores
ambientales
Edad ( factor de
riesgo mas
importante)

Multifactorial

Ambientales

MPTP, 1-meti-4-fenil-1,2,3,6,-tetrahidropiridina:

Se forma a partir de la herona sinttica, interfiere el funcionamiento de las


mitocondrias

Pesticidas

Agua de pozo

Factores genticos

15-25 % de los EP tienen un familiar

cercano que ha experimentado sntomas de Parkinson

Harrison's Internal Medicine 17th ed cap 366 2008

FISIOPATOLOGA

Circuito del
Putamen

Guyton tratado de fisiologa. 11th ed 2006

Circuito del
Caudado

ALTERACIN DE ALGUNOS
SISTEMAS DE SINTESIS DE
SISTEMA
COLINRGICO.
NEUROTRANSMISORES
Aumenta la Acetilcolina en el
striatum
Aumenta la actividad de la
A.C transferasa por perdida
del
tono
inhibidor
dopaminrgico

SISTEMA NORADRRGICO
Disminucin de AdrenalinaNoradren, sus metabolitos,
sus enzimas de sntesis y los
receptores alfa 2 , posible
causa de la depresin,
alteracin de la atencin y
deterioro mental.
SISTEMA SEROTONINRGICO
Reduccin de la serotonina
en la corteza, hipotlamo y
ganglios basales.

Temas de Medicina Interna ROCA 4 ed


tomo II 2002

ETAPAS PROPUESTAS DE LA
EP

Harrison's internal medicine 17th ed cap366 2008

CUADRO CLINICO

Comienzo insidioso

Evolucin lenta

No aparece hasta que


no se ha perdido mas
del 80 % de las clulas.

Temblor en
reposo

Mas
incapacitant
e
Lentitud de
movimiento
s

acinesia

SINTOMAS
CARDINALE
S

Inestabilida
d postural

Menos invalidante
Movimiento
de
contar
monedas
Primer sntoma 50-70% casos
Predominio
asimtrico
y
distal ext. superiores

Rigidez

Aparicin
gradual
y
tarda
.
Peor
responde al
tto.

Gua enfermedad de Parkinson. Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa, Sociedad Espaola de


Neurologa.2009

Bradicinesia
Micrografia
Sialorrea
Temblor

en reposo de 4-6 hz
Alt. de la postura
Marcha festinante
Inestabilidad postural

CUADRO CLINICO: ACTITUD

Temas de Medicina Interna ROCA 4 ed tomo II 2002

FACIE INEXPRESIVA

Semiologa y propedutica clnica. Raimundo Llanio. Tomo I. 2003

MANIFESTACIONES
NEUROPSIQUIATRICAS
Depresin

40 %

Ansiedad
Deterioro

cognitivo
Demencia 16-32 %
Trastornos del sueo
Trastornos del habla
Trastornos de la deglucin
Alteraciones autonmicas: del sudor,
del fro, del calor, olfato

Gua enfermedad de Parkinson. Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa, Sociedad Espaola de


Neurologa.2009

DIAGNSTIC
O
Fundamentalmente Clnico
A partir de Sntomas
Para confirmar el Diagnstico:
Tomografa Axial Computerizada
(TAC)
Exmenes de los Reflejos
Mtodo ms importante:
OBSERVACIN

DIAGNOSTICO

Hallazgos que apoyan el diagnstico de enfermedad de


Parkinson (3 ms para el DX de E P definitiva )

- Inicio unilateral

- Presencia de temblor de reposo

- Curso progresivo

- Sntomas de inicio asimtrico

- Respuesta excelente (70100%) a levodopa

- Corea severa inducida por levodopa

- Respuesta a levodopa mantenida 5 aos

- Curso clnico 10 aos

Ante la sospecha clnica de una EP, el


paciente debe ser derivado al Neurlogo
para confirmacin diagnstica y TT
Los diagnsticos equivocados siguen
siendo del 10 al 25%

EXAMENES
COMPLEMENTARIOS
Test

de olfacin (UPSIT y Sniffing


Sticks)

En la EP hay hipoosmia y mediante estas pruebas


de olfacin se puede diferenciar de la parlisis
supranuclear progresiva y la degeneracin
corticobasal,donde la olfaccin es similar a la de los
controles. Las diferencias con la atrofia multisistema
y el temblor esencial no son tan definitivas.

Tomografa computarizada por emisin de


fotn nico SPECT(Marcadores de la va
dopaminrgica)

Resonancia magnetica

Gua enfermedad de Parkinson. Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa, Sociedad Espaola de


Neurologa.2009

RM craneal, corte axial, secuencia T2. Izquierda: sustancia nigra


mes enceflica en un sujeto normal (flecha). Derecha: Sndrome
de Parkinson, atrofia del mes encfalo, incremento virtual del
tamao de la sustancia nigra por gliosis (flecha).

Principios Generales del Tratamiento


Mantener

funcionalmente independiente lo
ms prolongado posible.
Factores

de impacto en calidad de vida

Depresin

Trastornos del sueo

Invalidz

Estimulado
Terapia

a permanecer activo y mvil

individualizada

Neuroproteccin

prioritario

debe ser objetivo

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO
NEUROPROTECTOR

Inhibidores de la MAO

La Selegilina (Deprenyl ) protege a la dopamina de la


degradacin intraneuronal,(efecto neuroprotector) en un
principio este

Complemento de levodopa.

Como efecto 2 se presenta hipotensin ortosttica e


insomnio.

La dosis es de 5 mg con el desayuno y la comida.

La rasagilina fue aprobada para ser utilizada como frmaco


nico inicial y como complemento.

La zydis selegilina comprimido liofilizado que se desintegra


en la boca

AGONISTAS DOPAMINERGICOS

El inicio del tratamiento con agonistas dopaminrgicos es ms


complicado, ya que es ms probable que causen efectos adversos, por lo
que se requiere un ajuste lento de la dosis. Los derivados ergticos
(bromocriptina, pergolida y cabergolina) no suelen utilizarse por el riesgo
de complicaciones fibrticas (retroperitoneales, pulmonares y de las
vlvulas cardacas). Los agonistas dopaminrgicos no ergticos, exentos
del riesgo de fibrosis, son pramipexol y ropinirol. Se toman por va oral
con o sin alimentos; se administran en 3 dosis diarias y la escalada de
dosis ha de ser lenta para mejorar su tolerabilidad

El ropinirol debe tomarse 3 veces al da, de preferencia con las comidas


para mejorar la tolerabilidad gastrointestinal. La dosis inicial debe ser de
0,25 mg, administrados 3 veces al da, con incrementos semanales de
0,75 mg hasta 1,0 mg cada 8 h. Se puede aumentar la dosis hasta 24
mg/da (1 mg/toma cada semana) a medida que progresa la enfermedad.

posologa sencilla: inicio con 2 mg, escalado semanal a 4 mg, 6 mg y 8


mg, y ajuste posterior en 2-4 mg cada dos semanas, hasta un mximo de
24mg

Pramipexol debe aumentarse gradualmente,


partiendo de una inicial diaria de 0,09 mg, 3
veces al da, que se incrementar cada 5-7 das.

Siempre que los pacientes no experimenten


efectos adversos intolerables, la dosis debe
ajustarse hasta alcanzar un efecto teraputico
mximo. La dosis diaria habitual suele estar
comprendida entre 0,27 y 3,15 mg, repartidas en
3 dosis. Durante el aumento progresivo de dosis
la eficacia se observa con una dosis diaria de
alrededor de 1,05 mg.

DE LOS SINTOMAS MOTORES


LEVODOPA
Es el frmaco con mayor eficacia en la actualidad.
Se combina con carbidopa o benseracida, para disminuir
los efectos 2 como naseas, vmitos, hipotensin ,
inquietud, somnolencia y alteraciones psicolgicas o
psiquitricas.
Penetra en el cerebro, donde se transforma en dopamina.
Levodopa/carbidopa (Sinemet [250/25]
Sinemet Plus [100/25]
Sinemet Plus Retard [100/25]
Sinemet Retard [200/50])
Levodopa/benserazida (Madopar [200/50])
La dosis inicial es de 100 mg de levodopa dos o tres veces al
da, con incremento posterior (no superar los 600 mg/da).

NEUROTOXICIDAD DE LA LEVODOPA?

Es la LD neurotxica?
No hay ninguna razn clnica ni experimental convincente que
demuestre que la LD aumenta la muerte de las neuronas
ngricas en los pacientes con EP.
Por el contrario, hay estudios de cocultivo de gla con LD a
concentraciones similares a las esperables en pacientes
tratados que sugieren un efecto neurotrfico y neuroprotector
Merece la pena retrasar el inicio de LD?
No hay evidencia que demuestre que retrasar la LD sea
beneficioso para el paciente y, en cambio, est demostrado que
la esperanza de vida es menor sin tratamiento de LD o si la LD
se retrasa hasta que el paciente muestre una incapacidad
importante y alteraciones de los reflejos posturales.

Los anticolinrgicos (benzatropina o trihexifenidilo) son


discretamente eficaces en el control del temblor parkinsoniano y
en principio estn contraindicados en el anciano porque pueden
producir deterioro cognitivo.

En unos pocos pacientes con temblor grave como sntoma sin


rigidez ni acinesia, y en ausencia de deterioro cognitivo puede
iniciarse tratamiento con un anticolinrgico si se extreman las
precauciones.

La amantadina tiene un modesto efecto antiparkinsoniano y


podra utilizarse en algunos pacientes con sntomas leves o que
no toleran las preparaciones con levodopa y agonistas
dopaminrgicos. Es fcil de utilizar y bien tolerada,aunque est
contraindicada en los ancianos con insuficiencia renal.

No se recomienda iniciar tratamiento con el inhibidor


selectivo de la monoaminooxidasa B(selegelina) ya que su
eficacia antiparkinsoniana es mnima, no se ha demostrado su
capacidad neuroprotectora y puede tener efectos adversos
importantes.

Gua enfermedad de Parkinson. Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa, Sociedad Espaola de


Neurologa.2009

Harrison`s Internal Medicine 17th ed. 2008

Harrison`s Internal Medicine 17th ed. 2008

Tratamie
No Farmacolgico
nto

Neuroproteccin

Educacin
Soporte social
Actividad fsica
Nutricin

(Selegilina / rasagilina)
Monitoreo

Deterioro funcional

Agonistas dopaminrgicos

Inicio precoz

Anticolinrgicos Levodopa
Amantadina Inhibidor COMT
Terapia
combinada

Farmacolgico

Si

No

Inicio tardo

Deterioro cognitivo

Adecuar medicacin
Optimizar eficacia y
Reducir adversos

Ciruga

TRATAMIENTO QUIRURGICO
Tratamiento mdico
ineficaz para aliviar
fluctuaciones motoras

Discinesia
refractaria

Pacientes sin
alteraciones
cognitivas ni
generales que la
contraindiquen

TRATAMIENTO REHABILITATORIO
Qu podemos rehabilitar?
El Lenguaje ( la voz y articulacin de
las palabras )
Escritura y otras actividades de la vida
cotidiana
(utilizacin
de
cubiertos,
vestirse, ducharse...).
Caminar, cadas, estabilidad.
Extensin de cuello y extremidades.
Dolores lumbares y articulares.
Rigidez.

TRATAMIENTO REHABILITATORIO
PROGRAMA DE REHABILITACION FISICA:
OBJETIVOS GENERALES:
1. Prevenir el desarrollo de limitaciones osteoarticulares y
complicaciones respiratorias evolutivas
2. Incrementar las capacidades fsicas generales y la
capacidad funcional de la marcha de los pacientes
3. Corregir o compensar las limitaciones motoras
relacionadas a trastornos de posturas , equilibrio y
marcha

TRATAMIENTO REHABILITATORIO
OBJETIVOS ESPECFICOS
Aumentar, en forma general, la amplitud
articular y la flexibilidad, especialmente en los
miembros afectos.
Incrementar la movilidad torcica y la funcin
respiratoria.
Fortalecer la musculatura que incide en la
mecnica respiratoria.
Aumentar la resistencia general del paciente y
mejorar la capacidad de respuesta al ejercicio.

TRATAMIENTO REHABILITATORIO
ETAPAS DEL PROGRAMA DE REHABILITACION
FISICA:

I ETAPA
Etapa de acondicionamiento general
II ETAPA:
Etapa de acondicionamiento especfico
III ETAPA:
Etapa Prefuncional
IV ETAPA
Funcional

TRATAMIENTO REHABILITATORIO
I ETAPA Etapa de acondicionamiento general
Objetivos especficos:
1. Influir de manera positiva, sobre la rigidez y la
hipocinesia para mejorar la amplitud articular y la
flexibilidad msculo - ligamentosa.
2. Mejorar la fuerza muscular, la funcin respiratoria y
la resistencia general del paciente.

TRATAMIENTO REHABILITATORIO

Los ejercicios
deben ser
amplios,
rtmicos,
repetidos y

TRATAMIENTO REHABILITATORIO

Con
voz
mando
enrgicos.

de
y

Deben
mantenerse a lo
largo de toda la

TRATAMIENTO REHABILITATORIO
EJERCICIOS RESPIRATORIOS
Explicar y demostrar la mecnica respiratoria
Inspirar el aire profundo por la nariz y expulsarlo
lento por la boca.
Idem pero con elevacin lateral de brazos.
Idem con extensin y flexin del cuello.
Soplar un globo.
Soplar una vela encendida o una pelota ping-pong
a una distancia.
Idem a travs de un tubo.
Soplar una mota de algodn.

TRATAMIENTO REHABILITATORIO

EJERCICIOS
PARA
DISMINUCION DE LA RIGIDEZ

LA

EJERCICIOS PARA MEJORAR LA


AMPLITUD ARTICULAR

EJERCICIOS
FORTALECIMIENTO

DE

TRATAMIENTO REHABILITATORIO
II ETAPA: Etapa de acondicionamiento
especfico
Objetivos especficos:
Continuar el desarrollo de los objetivos de
la etapa anterior.
Incidir en el mejoramiento
problemas posturales.

de

Mejorar el equilibrio y la coordinacin.


Reeducar los patrones de la marcha.

los

TRATAMIENTO REHABILITATORIO
Actividades
necesarias
para
darle
cumplimiento a los objetivos de la etapa:
Tareas fundamentales para el trabajo de los
problemas posturales:
Conciencia propioceptiva de la postura
correcta (explicacin y demostracin).
Trabajo frente al espejo ,correccin de la
postura,(sedestacin y bipedestacin).
Gimnasia correctiva.

TRATAMIENTO REHABILITATORIO
EJERCICIOS DE EQUILIBRIO
Trabajo en el colchn
Trabajo en la tabla de equilibrio
Variantes de ejercicios
EJERCICIOS DE COORDINACION
Trabajo en el colchn
Trabajo en sedestacin
Trabajo en bipedestacin
Variante con bastn
EJERCICIOS PARA REEDUCAR LOS PATRONES DE LA MARCHA
Explicar y demostrar las caractersticas de la marcha normal.

TRATAMIENTO REHABILITATORIO
III ETAPA: Etapa Prefuncional
Objetivos especficos:
Continuar ejercitando las actividades de la etapa
anterior.
Trabajar en el equilibrio y la coordinacin de
forma dinmica.
Entrenamiento de los patrones de la marcha con
postura adecuada.
Entrenar los giros y ejercitar el ritmo de los
movimientos.
Contribuir
posturales.

al

mejoramiento

de

los

reflejos

Trabajar para eliminar los bloqueos de la marcha.

TRATAMIENTO REHABILITATORIO
Actividades necesarias
objetivos de la etapa:

para

darle

cumplimiento

los

EJERCICIOS DE EQUILIBRIO DINMICO.


EJERCICIOS DE COORDINACION EN LA MARCHA.
EJERCICIOS DE GIROS EN LA MARCHA.
EJERCICIOS PARA RESCATAR LOS REFLEJOS POSTURALES.
EJERCICIOS PARA ELIMINAR LOS BLOQUEOS DE LA MARCHA.

TRATAMIENTO REHABILITATORIO
IV

ETAPA: Funcional

Objetivos especficos:

Integracin de todos los elementos


reeducativo para las habilidades motrices
utilitarias.
Lograr que el paciente alcance las mejores
capacidades posibles que le permitan
reintegrarse a las actividades sociales
cotidianas.
Perfeccionar el equilibrio, la coordinacin,
el ritmo, la marcha y los giros.

TRATAMIENTO REHABILITATORIO
Actividades necesarias para darle cumplimiento a los
objetivos de la etapa:
ENTRENAMIENTO DE LA MARCHA CON:
Orientacin previa a las actividades a realizar.
Colocar obstculos en lnea recta y caminar entre
ellos evitndolos.
Pistas visuales.
Realizar un circuito de trabajo que presente: terrenos
irregulares, con dificultades, cambio de direccin,
sobrepasando obstculos, ascender y descender
escaleras, espacios reducidos.
Caminar distancias con cambio de velocidad(lentorpido-lento).
Caminar con bastones en parejas.
Caminar y correr.

11 de abril: Da
Mundial del Parkinson
James
Parkinson
1817

Si tienes Parkinson, no lo vivas


solo