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Universidad de Carabobo

Ncleo Aragua
Facultad de ciencias de la Salud
Post Grado de Medicina Interna
Servicio Autnomo Hospital Central de Maracay

IN FEC C I N R ES P IR ATO R IA
B A JA

Dr. Ren Alexander Bracho


Irausqun

N eum ona adquirida en la com unidad (N AC)


La NAC se ha definido como un conjunto de

sntomas y signos que afectan tanto al


tracto respiratorio bajo como el estado
general del paciente.
Se caracteriza por fiebre > de 38C, dolor

pleural y taquipnea y
signos torcicos
nuevos y localizados. Debe realizarse la
radiografa de trax para confirmar la
presencia de consolidado, siempre y cuando
se disponga de ella.

N eum ona adquirida en la com unidad (N AC)


La

neumona se define como


comunitaria, cuando se adquiere en
un ambiente extra-hospitalario o se
manifiesta en las primeras 48-72
horas del ingreso a una institucin de
salud y el paciente no estuvo
hospitalizado en los 7 das previos a
su admisin.

N eum ona adquirida en la com unidad (N AC)


Patgenos Atpicos
Son los microorganismos capaces de producir

infeccin respiratoria caracterizada por inicio


insidioso, dificultad para el diagnostico
temprano por mtodos microbiolgicos
tradicionales
y
no
son
sensibles
al
tratamiento con - lactmicos, sino con
macrlidos, tetraciclinas o fluoroquinolonas,
los cuales se concentran intracelularmente,
sitio de replicacin de estos patgenos.

EPID EM IO LO G A
N eum onas por grupo de edad.M PPS-Venezuela.
Totales ao 2008.

Incidencia de Neum onas porgrupos de edad en Venezuela.2010.Boletn No 24


M PPS.

Evaluacin de la G ravedad de la N eum ona


Factores de Riesgo

Factores demogrficos

Factor de Riesgo

Edad

65 aos

Residencia
Comorbilidad:

Comorbilidad
Condicin Social

En hogar de cuidado
Neoplasia , EPOC, Diabetes Mellitus
Enfermedad renal crnica, ICC
Enfermedad heptica crnica
Enfermedad cerebro vascular. Enfermedad degenerativa,
Esplenectoma, Alcoholismo y Malnutricin.
Imposibilidad de acceso al tratamiento.

CRITERIO S D E SEVERID AD Y
H O SPITALIZACI N
Hallazgos Fsicos
Confusin o alteracin del estado mental.
Frecuencia respiratoria 30rpm.
Tensin arterial: Sistlica 90mmHg y Diastlica 60 mmHg.
Temperatura 35 C 40 C.
Frecuencia cardiaca 125 ppm.
Afectacin extrapulmonar: artritis sptica o meningitis.
Hallazgos de Laboratorio.
Leuccitos 4x109/L 30x109/L.
Gases arteriales a FI02: 21%, Pao2 60mmHg o PaCO2 50.
mmHg pH arterial < 7.35.
Hematocrito 30% o Hb 9g/dl.
Creatinina srica 1.5 mg/dl.
Glucosa > 250 mgrs /dL.
Albmina < 3 grs /dL.
Radiografa de Trax.
Afectacin multilobar.
Derrame Pleural.
Absceso pulmonar.

ndices de Severidad
ndice de Severidad de Neumona
Demogrficos
Puntos
Masculino
+Edad (aos)
Femenino
+ Edad (aos)- 10
Residente de un hogar de cuidados
+10
Comorbilidad
Enfermedad neoplsica
+30
Enfermedad heptica
+20
Insuficiencia cardiaca congestiva
+10
Enfermedad cerebrovascular
+10
Enfermedad renal
+10
Examen Fsico
Alteracin del estado mental
+20
Pulso 125/minuto
+20
Frecuencia respiratoria >30/minuto
+20
Presin arterial sistlica <90 mm Hg
+15
Temperatura <35C 40C
+10
Laboratorio y Hallazgos Radiolgicos
pH arterial <7.35
+30
Nitrgeno ureico 30 mg/dl (9 mmol/litro)
+20
Sodio <130 mmol/litro
+20
Glucosa 250 mg/dl (14 mmol/litro)
+10
Hematocrito <30%
+10
Presin arterial parcial de O2 <60mmHg
+10
Derrame pleural
+10

Permanencia

Clases de Riesgo

NAC

Riesgo de
Muerte

Ambulatorio

0 = Clase de Riesgo 1

Leve

0,1% - 2,8%

Intermedio

8,2% 9,3%

Elevado

27% - 31%

<70 = Clase de riesgo


Hospitalizacin en Corta
Estancia
Hospitalizacin

II
71-90 = Clase de
riesgo III
91-130 = Clase de
riesgo IV
>130 = Clase de
riesgo V

Clases de Riesgo:ndice de Clasifi


cacin de
Severidad de N eum ona Adquirida en la Com unidad
CRB-65.
Caracterstica
Ninguna
Confusin
Frecuencia respiratoria > 30
respiraciones/min.
Presin arterial sistlica < 90
mm3
Edad > 65 aos de edad

Puntaje

Puntos Acumulados
(Puntaje CRB-65)

0
1
1

0
1
2

Probabilidad
de muerte
(%)
0,9
5,2
12,0

31,2

31,2

ndice
CURB-65.

Factores Clnicos
-Confusin
-Urea srica > 19 mg/dl
-Frecuencia Respiratoria 30 r/min
-Presin Arterial. Sistlica< 90 mmHg Diastlica < 60 mmHg
-Edad > 65 aos

Puntos
1
1
1
1
1

M ortalidad y Recom endaciones delndice CURB 65.

ndice CURB 65

Mortalidad

Recomendacin

0
1

0,6
2,7

Bajo riesgo. Considerar


tratamiento ambulatorio

6,8

Hospitalizacin o
tratamiento ambulatorio
supervisado

14

45

27,8

Neumona Severa.
Hospitalizar, considerar
ingreso a UCI

Criterios para la N eum ona Adquirida en la


Com unidad Severa
1) Criterios Menores*

-Frecuencia Respiratoria** > --Respiraciones/min.


-PaO2/FiO2 **< 250
-Infiltrados Multilobares.
-Confusin/Desorientacin.
-Uremia (Nivel de BUN, 20 > mg/dL)
-Leucopenia*** (L < 4000 clulas/mm3)
-Trombocitopenia ( < 100,000 celulas/mm3)
-Hipotermia (Temperatura central < 36)
-Hipotensin que Requiere Fluidoterpia de
Emergencia.

2) Criterios Mayores

-Ventilacin Mecnica Invasiva VIM


-Shock Sptico que Requiere el uso de Vasopresores.

*Otros criterios consideran hipoglicemia (en pacientes no diabticos); alcoholismo agudo/abstinencia alcohlica, hiponatremia, acidosis
metablica inexplicable, niveles de lactato elevado, cirrosis, y asplenia.
**La necesidad de ventilacin no invasiva puede sustituir Frecuencias respiratorias > 30 respiraciones/min y razn de PaO 2/FiO2 < de 250,
pueden necesitar VMNI.
*** Como resultado de infeccin por s sola.

Pruebas M icrobiolgicas Recom endadas para la Neum ona


Adquirida en la Com unidad (N AC).
Severidad
de
Neumona
Severidad baja

la Sitio de Tratamiento Pruebas microbiolgicas


Hogar

CRB65= 0-1 CRB65=


0.
Severidad baja
Hospital

Ninguna.

-Esputo: Gram y cultivo


-Hemocultivos.

CRB65=
0-1
(hospitalizado
por
alguna razn diferente
a la severidad de la
NAC)
Severidad moderada

Hospital

-Esputo: Gram y cultivo


-Hemocultivos
-Antgeno urinario de neumococo.
-Si existe sospecha de legionella: antgeno urinario de legionella y cultivo de esputo o
secrecin respiratoria.
-Serologa y PCR de mycoplasma y virus de acuerdo a sospecha clnica y epidemiologa.

Hospital

-Esputo u otra secrecin respiratoria: Gram y cultivo.


-Hemocultivos.
-Lquido pleural, si presente: microsocopa, cultivo y deteccin de antgeno de neumococo.
-Antgeno urinario de neumococo.
-Investigacin de legionella: antgeno urinario de legionella y cultivo de esputo u otra
secrecin respiratoria.
-Investigacin de patgenos atpicos y virales: si estn disponibles, realizar PCR,
inmunofluorescencia directa u otra prueba de deteccin de antgeno para Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia spp., Influenza A y B, Parainfluenza, adenovirus, virus sincicial
respiratorio, Pneumocystis jirovecii (si factor de riego presente).
-Considerar serologa inicial y de seguimiento para virus y bacterias atpicas.

CRB65 = 2

Severidad alta
CRB65 = 3-5

Tratam iento de Pacientes con N AC


Severidad Neumona
Lugar de
(S/CURB65 CRB65)
Tratamiento
BAJA
HOGAR
(CURB65= 0 1 o CRB65=
0, Mortalidad <3% )

Tratamiento Emprico de
Eleccin
AMOXICILINA 500mg TID, Va
Oral (VO)
+ CLARITROMICINA 500mg
BID VO o AZITROMICINA
500mg OD VO

Tratamiento
Alternativo
LEVOFLOXACINA 500 750mg OD VO o
DOXICICLINA 200mg
(Dosis de Carga) luego
100mg BID

BAJA
HOSPITAL
(CURB65= 0 1, Mortalidad
<3% + razones sociales
y/o
co
morbilidad
descompensada )

AMOXICILINA 500mg TID, Va


Oral (VO o IV)
+ CLARITROMICINA 500mg
BID VO o AZITROMICINA
500mg OD VO

LEVOFLOXACINA 500 750mg OD VO o


DOXICICLINA 200mg
(Dosis de Carga) luego
100mg BID

MODERADA
(CURB65=2,
9%)

CEFTRIAXONE 2gr OD IV +
CLARITROMICINA 500mg BID
VO o AZITROMICINA 500mg
OD VO (SI NO ES POSIBLE
INDICAR IV)

LEVOFLOXACINA
750mg
OD
IV
MOXIFLOXACINA
400mg OD IV

CEFTRIAXONE 2gr OD IV +
CLARITROMICINA 500mg IV o
AZITROMICINA 500mg IV (Si
existe fuerte sospecha de
Legionella considerar adicionar
LEVOFLOXACINA *

LEVOFLOXACINA
750mg
OD
IV
MOXIFLOXACINA
400mg OD IV

HOSPITAL
Mortalidad

ALTA
HOSPITAL
(CURB65=3 5, Mortalidad (CONSIDERAR
15 40%)
UTI)

Tratam iento Em prico para NAC en Adultos Alrgicos a la


Penicilina.
Severidad Neumonia
(S/CURB65 o CRB65)

Lugar de
Tratamiento

Tratamiento Emprico para NAC en


Adultos Alrgicos a Penicilina

BAJA
(CURB65=0 1 o CRB65=
0,
Mortalidad <3%)

HOGAR

DOXICICLINA 200mg (Dosis de Carga)


luego 100mg BID o CLARITROMICINA
500mg BID Va Oral (VO) o AZITROMICINA
500mg OD VO

BAJA
HOSPITAL
(CURB65=0 1, Mortalidad
<3% + razones sociales y/o
co morbilidad
descompensada)

DOXICICLINA 200mg luego 100mg BID VO


o CLARITROMICINA 500mg BID VO o
AZITROMICINA 500mg OD VO (sino es
posible considerar IV)

MODERADA
(CURB65=2, Mortalidad
9%)

LEVOFLOXACINA 750mg OD VO o
MOXIFLOXACINA 400mg OD VO

HOSPITAL

SEVERA
HOSPITAL
(CURB65=3 5, Mortalidad (CONSIDE
15 40%)
RAR UTI)

LEVOFLOXACINA 750mg OD IV o
MOXIFLOXACINA 400mg OD IV +
VANCOMICINA 1gr BID IV

Tratam iento Recom endado con Evidencia M icrobiolgica


D ocum entada en N AC y Neum ona por Aspiracin.
Patgeno
S. pneumoniae.

Tratamiento de Eleccin
AMOXICILINA 500mg 1gr* TID O o
IV

M. pneumoniae y
C. peumoniae.

CLARITROMICINA 500mg BID o


AZITROMICINA 500mg OD VO o IV

C. psittaci y
C. burnetii.
Legionella spp

DOXICICLINA 200mg luego 100mg


BID VO
LEVOFLOXACINA 500 750mg OD o
MOXIFLOXACINA 400mg OD VO o IV
NO Productores de B-Lactamasas:
AMOXICILINA 500mg TID OD o IV
Productores de B-Lactamasas:
AMOXICILINA/Ac Clavulanico 875mg
TID OD o 1.2gr TID IV
CEFOTAXIMA 2gr TID o
CEFTRIAXONE 2gr OD IV

H. influenzae.

Enterobacteria (Bacilo Gram


Negativo)
P. aeruginosa.

S. aureus .

NEUMONIA POR ASPIRACION.

CEFTAZIDIMA 2gr TID IV o


MEROPENEM 1gr TID IV o IMIPENEM
500mg QID IV + AMIKACINA o
GENTAMICINA (calcular dosis)
NO MRSA: LEVOFLOXACINA 500
750mg o MOXIFLOXACINA 400mg OD
VO o IV

AMOXICILINA/Acido Clavulanico 1.2gr


TID IV o AMPICILINA/sulbactan 1,5 a 3
gr QID IV

Tratamiento Alternativo
CEFOTAXIMA 1 2grTID IV o
CEFTRIAXONE 2gr OD IV o
CLARITROMICINA 500mg BID OD o
AZITROMICINA 500mg OD VO
DOXICICLINA 200mg (Dosis de Carga)
luego 100mg BID VO o
LEVOFLOXACINA 500 750mg OD o
MOXIFLOXACINA 400mg OD VO o IV
CLARITROMICINA 500mg BID o
AZITROMICINA 500mg OD VO o IV
CLARITROMICINA 500mg BID o
AZITROMICINA 500mg OD VO o IV
CEFUROXIMA 750mg 1.5gr TID IV o
CEFOTAXIMA 1 2gr TID o
CEFTRIAXONE 2gr OD IV o
LEVOFLOXACINA 500 750mg OD o
MOXIFLOXACINA 400mg OD VO o IV
LEVOFLOXACINA 750mg OD IV o
IMIPENEM 500mg QID IV o
MEROPENEM 1gr TID IV
CIPROFLOXACINA 400mg c/8 12H
IV o PIPERACILINA/TAZOBACTAM
4.5gr QID + AMIKACINA o
GENTAMICINA (calcular dosis)
MRSA: VANCOMICINA 1gr BID IV o
LINEZOLID 600mg BID IV o
TEICOPLANINA 400mg BID IV +
RIFAMPICINA** 600mg OD o 300mg
BID VO
CLINDAMICINA 600 900 QID IV

Indicadores de Respuesta Favorable a Tratam iento


Em prico Parenteralque Perm iten Considerar Cam bio
a Tratam iento Va O ral
Hechos
Clnicos
que Evalan la
Respuesta a la
Terapia Emprica
Parenteral y que
Permiten
la
Consideracin de
la Terapia Switch

- Ausencia de fiebre durante 24 horas continuas.


-Pulso menor a 100 pulsaciones/min.
-Resolucin de taquipnea.
-Clnicamente hidratado y capacidad para ingerir lquidos.
-Resolucin de hipotensin.
-Ausencia de Hipoxia.
-Mejora del contaje de clulas blancas.
-Infeccin sin bacteriemia.
-Ausencia de evidencia microbiolgica de Legionella,
Estafilococco o BGN.
-Ausencia de malabsorcin intestinal.

Indicaciones de Antibiticos Va
Parenteraly Va O ralpara N AC en
Adultos
Terapia

-Neumona de Alta Severidad.


-Conciencia disminuida.
Parenteral
-Prdida del Reflejo Deglutorio.
-Razones funcionales o anatmicas
para malabsorcin.
Terapia
-Tratada en la comunidad.
-Tratada en el hospital, no severa y sin
Oral
otras contraindicaciones.

Causas de N eum ona no


Respondedora
Falla de mejora o deterioro
Temprana (<72 horas de tratamiento)
Respuesta normal
Tarda
Resistencia bacteriana
Patgeno no cubierto
Sensibilidad inapropiada
Derrame paraneumnico/ empiema
Superinfeccin nosocomial
Neumona nosocomial
Extrapulmonar (endocarditis, meningitis, artritis)
No infecciosas
Complicaciones de la neumona (ej. Neumonia
criptognica)
Error diagnstico (vasculitis, insufciencia cardiaca,
embolismo

pulmonar)
Fiebre por drogas

Recom endaciones de Uso de la Vacuna


Polisacrida 23-Valente.

N eum ona N osocom ial(N N )


La NN es aquella que se adquiere en el hospital

48 a 72 horas despus del ingreso, sin que


estuviese en perodo de incubacin o aquella
que se presenta menos de 7 das luego del
egreso hospitalario por otra causa

Se definen como neumonas asociadas a


establecimientos de salud, aquellas adquiridas
en
centros
de
atencin
mdica
de
enfermedades crnicas, centros de cuidados a
ancianos, centros de dilisis, albergues para
pacientes con cncer, etc.

N eum ona N osocom ial(N N )

N eum ona N osocom ial(N N )


Neumona asociada a cuidados mdicos: Ha sido definida

como aquella neumona (presencia de un nuevo infiltrado con


uno de los siguientes manifestaciones: fiebre(>38C) o
hipotermia (<35C), tos reciente con o sin esputo, dolor
pleurtico, disnea o crepitantes a la auscultacin con alguna de
las siguientes caractersticas:
1. Paciente proveniente de una casa de cuidados de enfermera
cuidados crnicos (geritricos y albergues de pacientes
crnicos)
2. Hospitalizacin en los pasados 12 meses
3. Paciente en hemodilisis o por terapia de infusin EV, catter
permanente.
4. Supresin inmune (esteroides de al menos 5 mg de prednisona
o mas, infeccin por HIV, transplante o quimioterapia)

EPID EM IO LO G IA
La NN es la segunda causa ms frecuente de infeccin hospitalaria y es
la infeccin mas frecuente adquirida en la unidad de cuidados
intensivos UCI
Aumenta el tiempo promedio de hospitalizacin en 7 a 9 das
La frecuencia depende de la edad: su incidencia es 5/1000 en menores
de 35 aos y de 15/1000 en mayores de 65 aos
Se observa en el 15% de las infecciones hospitalarias, y afecta del
0,5% al 2% de los pacientes hospitalizados. Es la primera causa de
mortalidad por infecciones hospitalarias .
La mortalidad cruda (total por todas las causas) es del 30% a 70% pero
ella es debida, en muchos casos, a la enfermedad subyacente y no a
la neumona. La mortalidad atribuible (atribuible directamente a la
neumona) es 33% a 50%.

EPID EM IO LO G A

En Venezuela hay estudios en el Hospital


Universitario de Caracas con una mortalidad de
15% y en NAVM con una mortalidad de 50% .

El costo social y financiero es significativo, y


cuando se vinculan a paciente que requieren
ventilacin mecnica puede sobrepasar los 40 mil
dlares por paciente en cargos hospitalarios.
Ciertamente por ello se enfatiza en el esfuerzo de
prevenir la neumona nosocomial (Bauer 2002).

FACTO RES D E RIESG O


a.- Inherentes al husped

Albmina srica menor de 2,2 gr %


Edad > 60 aos.
SRDA.
EPOC.
Coma, alteracin de la conciencia.
Quemaduras, trauma.
Insuficiencia orgnica.
Severidad de la enfermedad de base.
Aspiracin de grandes volmenes gstrico.
Colonizacin gstrica y del tracto respiratorio superior.
Sinusitis.

FACTO RES D E RIESG O


b.- Inherentes a procedimientos

Anticidos y bloqueadores H2.


Agentes paralizantes y sedacin IV continua.
Transfusin de ms de 4 unidades de hemoderivados.
Ventilacin mecnica de ms de 2 das, uso de PEEP.
Cambios frecuentes de circuitos del ventilador.
Re-intubacin.
Monitoreo de presin intracraneana.
Sonda nasogstrica.
Posicin supina.
Trasporte fuera de la UCI.
Uso previo de antibiticos.
Estancia hospitalaria prolongada.
Ciruga torcica o abdominal alta *

ETIO LO G IA

ETIO LO G A
Si el paciente se encuentra en UCI, ms
aun, si est en ventilacin mecnica, el
grupo de grmenes ms probables son:
1.Bacilos gram negativos: Pseudomonas
aeruginosa, Enterobacter,
Acinetobacter spp, bacilos
entricos: 55-58%
2. Cocos gram positivos: En especial
Staphylococcus aureus: 20-30%.
3. Polimicrobiana: 40% a 60%.

G rm enes m s frecuentes en Latinoam erica

D IAG N STICO

TRATAM IEN TO

PREVEN CIO N