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Obstruccin urinaria

Ponente: Dr. Rafael Rojano Ramn R1CG


Profesor titular: Dr. Juan Omar Hernndez Rubio
HGZ11

Definicin
Cuadro caracterizado por la existencia de una
dificultad para eliminar total o parcialmente la
orina, lo que terminar ocasionando una serie
de trastornos estructurales y funcionales en las
vas urinarias

Si no se resuelve, provoca una lesin renal


definitiva llamada hidronefrosis

Hidronefrosis
Describe la dilatacin de la pelvis y clices
renales acompaada de atrofia progresiva del
rin, que puede terminar en insuficiencia renal

Epidemiologa

Factores de riesgo

Clasificacin

Clasificacin
Congnita
Adquirida

Superior
Inferior

Aguda
Crnica

Causa

Duraci
n

Nivel

Grado
Parcial
Completo

CLASIFICACION
CAUSAS

CONGNITA
ADQQUIRDA

DURACION:

AGUDA
CRNICA

GRADO:

PARCIAL
COMPLETA
INTERMITENTE

Clasificacin
Localizacin

Unilateral (obstculos altos)


Bilateral (obstculos bajos)
Tracto superior: estructuras del aparato urinario
situadas por encima de la vejiga urinaria
Tracto inferior: vejiga, uretra

Causas
Agudas
Crnicas
Intermitentes

Etiologa Adquirida
Fibrosis
retroperitone
al o tumor
maligno

Embarazo,
Clculo
ureteral

Compresin de
ureteres por
ndulos
metastsicos

Estenosis
uretral
secundaria
infeccin o
lesiones

HPB o Ca de
Prstata

Tumor vesical

Extensin local
de Ca de
Prstata o
Crvix

Etiologa Adquirida
Vejiga
Vas sup daadas
por obstruccin
ureterovesical o
reflujo
Infeccin
complicada

Disfuncin
neurognica

Estreimiento
grave
Hidroureteronefrosis
bilateral

Obstruccin
ureteroplvica e
hidronefrosis

Elongacin y
acodadura del
urter

Patognesis y
Patologa
Tracto Inferior
PH proximal a la obstruccin causa dilatacin de la uretra

Pared uretral delgada y formarse un divertculo


Cuando la orina se infecta hay extravasacin provocando
absceso periuretral
Los conductos prostticos se dilatan

Patognesis y
Patologa
dio
e
M
o
Tract

Fases de temprana
de compensacin
Pared vesical se
vuelve hipertrfica y
engrosada
Con
descompensacin se
vuelve menos
contrctil y se
debilita

Patognesis y
Patologa
Musculatura de la vejiga se
hipertrofia para el vaciado
vesical completo

El mm hipertrofiado se ve
microscpicamente

Etapa de
Compensacin
Hay infeccin secundaria con
edema de la submucosa con
infiltracin de clulas
plasmticas, linfocitos y PMN

Al examen citoscpico se
evidencia las siguientes
pruebas de compensacin:
Trabeculacin de pared vesical,
celdas, Divertculos, mucosa.

TRABECULACION DE
LA PARED VESICAL

Patognesis y
Patologa
Con la hipertrofia la
mm se vuelve rgido
y la mucosa tosca

El mm trgono y el
reborde
interuretrico
responden con
hipertrofia mm lisa

Esto causa
resistencia al flujo
urinario

Provocando
obstruccin
funcional en las
uniones
ureterovesicales e
hidroureteronefrosis.

Esta obstruccin se
incrementa con
cantidad significativa
de orina residual

El catter uretral y
la prostatectoma
alivian la obstruccin

CELDAS

Patognesis y
Patologa
Presin
intravesical normal
30 cm de H2O al
comienzo de la
miccin

Vejiga hipertrfica
se presiones 2 a 4
veces mayores

Esto tiende a
empujar la mucosa
entre los fascculos
mm superficiales

Formando bolsa o
celdas

DIVERTCULO
S

Patognesis y
Patologa
Si las celdas se introducen en la
musculatura de la pared se
convierten en divertculos

Pueden quedar envueltos de grasa


perivesical o cubiertos por
peritoneo

Los divertculos carecen de pared


mm por lo que no pueden expulsar
su contenido

Infeccin secundaria es difcil


erradicarla

Cuando un divertculo empuja la


superficie ant del urter la unin
ureterovesical se vuelve
incompetente

MUCOSA

Patognesis y
Patologa

En infeccin
aguda la mucosa
se vuelve roja y
edematosa
Originando
reflujo
vesicoureteral
ocasional
La membrana
crnicamente
inflamada se ve
delgada y plida
En ausencia de
infeccin la
mucosa es
normal

Fisiopatologa
Una gota de orina eyectada en la pelvis renal a una presin
inicial de 0,5 cm de agua se junta con el resto hasta alcanzar
un volumen lquido con una presin de 5-10 cm de agua en
cuyo momento se forma un bolo que el peristaltismo
ureteral har descender a un ritmo de 2-6 ondas por minuto.
Durante este descenso se produce un efecto multiplicador
de presiones hasta la eyaculacin en vejiga donde le pueden
esperar presiones de 40- 50 cm de agua. Este efecto
multiplicador es directamente proporcional a la longitud del
urter e inversamente a su dimetro (la dilatacin hace
ineficaz la peristalsis: megaurter).

Fisiopatologa
La obstruccin va a suponer una alteracin la morfodinamia de la
va excretora que ver dificultado el transporte de orina hacia la
vejiga y como consecuencia inmediata un incremento de presiones
intraluminales que se trasmitirn al tbulo renal, con influencia,
adems sobre el flujo plasmtico y, ulteriormente, sobre el filtrado
glomerular. La persistencia de la obstruccin conllevar
alteraciones sobre la anatoma ureteral y el parnquima renal que
le abocarn a la atrofia. Si la obstruccin se resuelve se
desencadenar una poliuria desobstructiva con implicaciones
bioqumicas y hemodinmicas que pueden llegar a ser serias. La
persistencia del dficit funcional de uno de los riones dar
tambin lugar a la llamada hipertrofia renal compensadora del
rin sano contralateral.

Fisiopatologa
Un urter obstruido en el curso de un clico renal empieza por
dilatarse y esa dilatacin es trasmitida a la pelvis renal que
actuando como cmara permitir mayores dilataciones con menor
incremento de presin intrapilica que en los casos de pelvis
intrasinusales en las que rpidamente se alcanzarn niveles de
presin entre 50 y 70 mm Hg capaces de desarrollar la clnica
aguda a menor volumen de orina (Fig. 2). En raras ocasiones puede
llegarse a ver la rotura de la va excretora a nivel del frnix
calicial, de forma espontnea, con extravasacin de contraste (Fig.
3) que tiene como consecuencia el alivio del dolor agudo. Tal
circunstancia, cuando sucede, obliga al cateterismo descompresivo
o, de ser imposible el paso, la derivacin percutnea para evitar el
paso de una orina, tal vez infectada, al espacio perirrenal.

Fisiopatologa
Infecciones:
El flujo de la orina es un mecanismo defensivo
importante

Ureterohidronefrosis:
Dilatacin de la pelvis y de los clices por la accin
mecnica de la orina retenida

Afectacin renal:
El aumento de presin en la vas reduce el filtrado
glomerular. Si persiste el obstculo, el rin se atrofia y
esclerosa

Patognesis y
Patologa
La capacidad compensatoria de
la mm vesical es variable:

pacts con crecimiento


prosttico puede presentar
ligero sntoma de prostatismo
con una glndula obstructiva de
gran tamao

Etapa de
Descompensacin
La obstruccin de la salida
progresiva agravada por
Otro caso cuando hay retencin
infeccin prosttica causa
aguda con una glndula de
descompensacin del detrusor
tamao normal y al cistoscopio
con orina residual de 500ml o
parece una obstruccin ligera
ms

Patognesis y
Patologa
TRACTO
SUPERIOR

Urter

Rin

URETER

Patognesis y
Patologa

La hipertrofia del
trgono y al
aumento de la
resistencia al flujo
urinario en el
urter terminal,
dando dilatacin
ureteral e
hidronefrosis

Luego en fase de
descompensacin
con orina residual
hay efecto de
estiramiento en el
trgono
hipertrofiado
induciendo a
mayor
hidroureteronefrosi
s

Con la
descompensacin
ureterotrigonal
ocurre reflujo
vesicoureteral,
agravando el
grado de
hidroureteronefrosi
s

URETER

Patognesis y
Patologa

En la obstruccin por
un calculo ureteral la
mm ureteral se
engruesa (etapa de
compensacin)
causando elongacin
en el urter

Se desarrollan
bandas de tejido
fibroso que al
contraerse acodan
mas al urter
causando
obstruccin ureteral
secundaria

Por la presin
creciente la pared
ureteral pierde
capacidad contrctil
(etapa de
descompensacin).

Patognesis y
Patologa

RINN

Presin de pelvis renal es cercana a 0. cuando aumenta la


pelvis y los clices se dilatan
El grado de hidronefrosis depende de: duracin, grado y
sitio de la obstruccin
Si la pelvis es intrarrenal y la obstruccin esta en la unin
ureteroplvica la presin estar sobre el parnquima.
Si la pelvis es extrarrenal se ejerce parte de la presin sobre
el parnquima por una estenosis ureteroplvica
En etapas tempranas la musculatura plvica se hipertrofia
compensatoriamente luego el mm se vuelve estirado y
atnico

Patognesis y
Patologa
PROGRESION DE
LA ATROFIA
HIDRONEFROTICA

Primeros cambios se dan en los


clices
Con la persistencia de presin
aumentada, la papila se vuelve
aplanada y luego convexa
Los cambios en el parnquima
renal se deben a: atrofia de
compresin y atrofia isqumica
por cambios hemodinmicos
Los vasos arqueados son los
ms vulnerables a la
compresin

Patognesis y
Patologa
PROGRESION DE
LA ATROFIA
HIDRONEFROTICA

Las
arteriolas
son arterias
terminales
Atrofia
desigual
por riego
sanguineo.

La isquemia
se da en
zonas ms
lejanas a las
arteria
interlobular
es

Si la
presin
posterior
aumenta la
hidronefros
is progresa

Patognesis y
Patologa
PROGRESION DE
LA ATROFIA
HIDRONEFROTICA

La presin
aumentada se
transmite hacia los
tbulos

Estos se dilatan y
sus clulas se
atrofian por
isquemia

En casos raros las


cavidades renales
son holgadas y
simulan
hidronefrosis

Se puede realizar
renograma de
istopos o la
prueba de
Whitaker para
determinar
obstruccin
orgnica

Patognesis y
Patologa
PROGRESION DE LA
ATROFIA
HIDRONEFROTICA

Las etapas
avanzadas de
atrofia
hidronefrtica
se da en
hidronefrosis
unilateral

El rin se
destruye por
completo

Tiene aspecto
de saco de
paredes
delgadas lleno
de lquido
claro o pus

Patognesis y
Patologa
PROGRESION DE LA
ATROFIA
HIDRONEFROTICA

En obstruccin unilateral la presin intrarrenal


aumentada causa supresin de la funcin renal

Entre mas cercana este la presin intraplvica a la


PFG hay menor orina secretada

La VFG y el flujo del plasma disminuyen

Capacidad de concentracin se pierde gradualmente


Es menor la relacin urea-concentracin de
creatinina

Fisiopatologa

PROGRESION DE
LA ATROFIA
HIDRONEFROTICA

El rin completamente
obstruido contina
secretando orina

La presin intraplvica
del rin hidronefrtico
iguala a la PFG provoca
cese de la filtracin

Se activa mecanismo
de seguridad que
produce:

Rotura del
revestimiento
superficial de la
estructura colectora

Esto provoca fuga y


extravasacin de orina:
flujo retrgrado
pielointersticial

El lquido extravasado
es absorbido por
linfticos disminuyendo
la presin permitiendo
filtracin de orina

La orina del rin


hidronefrtico contiene
agua y sales

N DE LA
PROGRESIO
ATROFIA
OTICA
HIDRONEFR

Patognesis y
Patologa
El impedimento
funcional en la
hidronefrosis
unilateral es similar
al bilateral

El grado de
recuperacin
despus de
obstruccin parcial
es difcil de
determinar

El rin normal sufre


hipertrofia
compensatoria de
las nefronas

El drenaje temporal
con nefrostoma
mas exmenes para
valorar FR es la
mejor medida

Una reparacin
anatmica no
mejora capacidad
para eliminar
desechos

Sntomas vesicales
Vejiga es rgano muscular
hueco que recibe y
expulsa lquido

La contraccin del mm
detrusor y el trgono tira
del cuello vesical para que
se abra

La Presin Intravesical es
de20 a 40 cm de H2O

Sntomas vesicales
Con obstruccin
del cuello vesical
hay hipertrofia de
la mm vesical

Se inicia la fase
refractaria y el
mm detrusor es
incapaz de
responder a
estmulos

La fase de
contraccin no
dura lo suficiente

La Presin
intravesical de
vaciado esta
entre: 50 y 100
cm de H2O

La prstata
invasiva
interfiere con los
mecanismos que
abren el orificio
interno

Patognesis y
Patologa
Etapa de
irritabilidad
FASE DE
COMPENSACIN
Etapa de
compensacin

Sntomas vesicales
E
ETAPA D
LIDAD
I
B
A
T
I
R
IR

Hipertrofia de la mm
vesical

Sntomas de vejiga
irritable: urgencia y
frecuencia
La contraccin del
detrusor
hipertrofiado llega al
espasmo
La vejiga esta
hipersensible

Fuerza y volumen del


chorro normales

Sntomas vesicales
E
ETAPA D
ACION
S
N
E
P
M
CO

Mayor
hipertrofia
muscular
Urgencia,
polaquiuria y
titubeo para
inicial
la miccin
La obstruccin
causa
disminucin de
fuerza y calibre

Obstruccin del Cuello


Vesical
Descompensacin
Aguda
FASE DE
DESCOMPENSACIN
Descompensacin
Crnica

Obstruccin del Cuello Vesical


DESCOMPENSACION
AGUDA
Causa mayor
dificultad de
la miccin

Sobreestiramiento del
detrusor

Chorro urinario dbil


y pequeo

Necesidad de
esfuerzo para
iniciar miccin
Orina
residual

Retencin urinaria
completa

DESCOMPENSACIN
CRNICA

Obstruccin del Cuello


Vesical
Desequilibrio
entre la mm
vesical y la
resistencia uretral

Dificultad para
expulsar orina

Cantidad de orina
residual aumenta

Pierde capacidad
de contraccin

Vejiga puede
contener de 1000
a 3000 ml

Aumento de
frecuencia de
miccin

Incontinencia
paradjica

Cuadro clnico
Tracto inferior y
medio (uretra y
vejiga)
Sntomas de estenosis
uretral, HPB, Vejiga
neurgena, tumor de
vejiga
Titubeo, fuerza y
calibre disminuidos,
goteo terminal,
hematuria disuria,
turbiedad de orina y
retencin urinaria
aguda

Tracto Superior
(urter y rin)
Sntomas de estenosis
ureteral o litiasis ureteral o
renal
Dolor en flanco con irradiacin a lo
largo del urter, hematuria
macroscpica, sntomas GI,
escalofro, fiebre, disuria,
turbiedad de orina

Secundario a la uremia:
nausea, vmito, prdida de
peso, debilidad, palidez

Cuadro clnico
Tracto inferior y medio
Palpacin indurada de la
uretra: estenosis. Atona
del esfnter anal.
Crecimiento maligno o
benigno de prstata.
Distensin vesical

La tasa de flujo mxima


se mide con flujmetro
urinario

Cuadro clnico
Tracto inferior y medio
Pcte comienza la miccin y
La tasa normal del flujo
se coloca recipiente y se
urinario es de 20 a 25
pone en marcha el
ml/seg en hombres y 25 a
cronmetro, a los 5seg se
30 ml/seg en mujeres
retira el recipiente
Tcnica para
medir el flujo
urinario
En vejiga neurognica
Tasa de flujo <15 ml/seg
flcida, estenosis uretral,
debe despertar sospecha.
obstruccin prottica las
Tasa <10 ml /seg es por
tasas de flujo son de 3 a
obstruccin
5ml/seg

Cuadro clnico
Tracto superior
Rin agrandado se puede palpar.
Puede haber hipersensibilidad, dolor
renal en infeccin
El Ca de Crvix invade base de
vejiga y ocluir los orificios ureterales
o las metstasis comprimir los
urteres.

Los tumores y embarazo pueden


comprimir y desplazar los ureteres

Los nios con obstruccin avanzada


desarrollan ascitis

Laboratorio
Anemia
secundaria
infeccin
crnica o
uremia

Leucocitosi
s en etapa
aguda de
infeccin

Hematuria
microscp
icaindica
clculo o
tumor

Ligera
elevacin
de Gl.
Blancos en
la etapa
crnica

Hidronefr
osis
bilateral
la urea es
reabsorbi
da y la
creatina
no

En QS
hay
relacin
urea/creat
inina de
10:1

Imagenologa

Rx simple de Abdomen:
agrandamiento de
sombras renales,
calcificaciones,
metstasis a columna
si son osteoblsticas es
por Ca de Prstata

Urografa excretora:
ms til cuando la
obstruccin esta
presente. Se ve el
grado de dilatacin de
pelvis, clices y urter.
Sitio de estenosis
ureteral.

Cistografa: reflujo
vesicoureteral,
irregularidades del
contorno vesical y
divertculos

Imagenologa

Cistografa
retrgrada:
cambios de la
pared vesical
causadas por
obstruccin distal
o lesin
obstructiva

Urografa
retrgrada:
precaucin de no
distender
excesivamente los
conductos

TAC y ECO: de
gran utilidad para
grado de
dilatacin y
atrofia del
parnquima

Exploracin
Instrumental
La exploracin del urter con catter es de gran valor

El conducto puede estar bloqueado por estenosis o por tumor

El paso del catter despus de la miccin estima la cantidad de


orina residual comn en Obstruccin del cuello vesical, cistocele y
vejiga neurgena

Cistometra mide el tono vesical y permite diferenciar entre


obstruccin del cuello vesical y atona vesical

Complicaciones
5. La pionefrosis es la
etapa final de un rin
obstruido e infectado
4. Si ambos riones se
afectan hay IR

1. El estancamiento de
orina conduce a
infeccin

3. Las sales de Ca se
precipitan y forman
clculos

2. Los microorganismo
desdoblan la urea y la
orina se vuelve alcalina

Tratamiento
Pctes con dao mnimo la correccin de la
obstruccin es suficiente
Cuando hay reflujo significativo y no cede
despus del alivio de la obstruccin es
necesario reparacin Qx
Esta indicado para preservar y mejorar la
funcin renal el drenaje de vejiga con
catter o ureterostoma en asa
Si existe persistencia de reflujo luego del
drenaje, la unin ureterovesical
incompetente debe ser reparada por Qx

Obstruccin del
Tracto Superior

Tratamiento

Nefrostoma o
ureterostma en
ureteres tortuosos ,
acodados, dilatado o
atnicos.

Si el material opaco
instilado al tubo de
nefrostoma pasa a la
vejiga se remueve el
tubo.
Si persiste la obstruccin
es necesaria la
reparacin QX

En dao renal
irreversible puede ser
necesario la nefrectoma

IVU
Eliminada la
obstruccin hay
que erradicar la
infeccin

En infeccin grave
y prolongada los
antibiticos no
estn indicados
para esterilizar el
TU

Pronstico
Depende de la causa,
sitio, grado y duracin
de la obstruccin

Funcin renal
buena,
correccin de
obstruccin y
estasis y
erradicacin
de infeccin

Esta
influido
por
infeccin
complicada

Pronstico
excelente

Obstruccin aguda del tracto superior


Normalmente es dolorosa; si es bilateral se acompaa de
anuria u oliguria (volumen de orina inferior a 500 ml/da) e
insuficiencia renal aguda

Cuando la luz ureteral se obstruye de forma rpida, se


eleva bruscamente la presin y aparece un cuadro de
dolor muy intenso denominado clico renal

Las causas se reducen a clculos y a cogulos

Obstruccin crnica del tracto inferior


(I)
Es sintomtica porque se manifiesta con trastornos de la
miccin tales como:

tiempo prolongado de vaciamiento


vaciamiento incompleto
polaquiuria (miccin anormalmente frecuente)
calibre reducido del chorro urinario
retencin urinaria
Nicturia

La aparicin precoz de los sntomas miccionales suele


permitir el diagnstico de la obstruccin antes de que el
deterioro renal se encuentre muy avanzado

Obstruccin crnica del


tracto inferior (I)
Resistencia al flujo urinario aumento de la presin

intravesical pared vesical hipertrofiada (vejiga de esfuerzo)


orina residual, polaquiuria y nicturia si persiste funciona
como la obstruccin del tracto superior insuficiencia renal
crnica

Finalmente, la obstruccin puede convertirse en completa,


determinando una retencin aguda de orina, palpndose globo
vesical

La causa ms frecuente es la hipertrofia prosttica benigna,


seguida de carcinomas de prstata o vejiga, estenosis uretrales

Vejiga neurgena
Toda modificacin de la dinmica miccional cuyo origen est en el
sistema nervioso

Tipos:
Vejiga automtica espstica (lesiones de la mdula espinal superior)
Impiden que los impulsos descendentes alcancen S2-S4 y desencadenen el
reflejo miccional. La vejiga comienza a vaciarse automticamente cuando
alcanza un moderado estado de plenitud

Vejiga hipotnica (lesin del arco reflejo)


La lesin del arco reflejo debida a la prdida de las fibras sensoriales, motoras o
de los segmentos espinales S2-S4, suprime el reflejo de la miccin. Sin la
contraccin de las fibras musculares intrnsecas la vejiga no puede vaciarse
eficazmente

Litiasis renal
Litognesis Renal (I)

Constitucin:
sales de calcio (70%), sobre todo oxalato
cido rico (5%)
fosfato amnico-magnsico o estruvita (20%)
cistina (<1%)

Litiasis renal
Litognesis Renal (II)
Factores que intervienen en la formacin de los clculos:
Presencia en la orina de los componentes en mayor concentracin que
en condiciones normales: hiperuricuria, hipercalciuria, etc.

Disminucin de componentes protectores de la orina: pirofosfato,


citrato y magnesio (quelantes de calcio y oxalato, respectivamente)

pH urinario: interviene porque influye sobre la solubilidad de algunos

componentes el cido rico precipita peor cuando el pH es alcalino y


est favorecido por un pH cido, los de estruvita estn potenciados por
un pH alcalino (grmenes ureolticos: proteus)