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PSICOSIS DE INICIO

PRECOZ

M Carmen Romero
Mohedano
MIR-4 Psiquiatra

Guillermo de freytas
rodrguez
MIR-1 Psiquiatra

CUESTIONES A RESOLVER
Qu son las psicosis de inicio en la infancia y adolescencia?
Son frecuentes?
Cules son los sntomas principales?
Cul es el diagnstico diferencial de los principales trastornos psicticos?
Son los mismos trastornos que aparecen en los adultos?
Se puede predecir quien padecer en el futuro trastornos psicticos?
Se conoce su causa?
Cual es su evolucin a corto y largo plazo?
Disponemos de tratamientos efectivos?

QU ES LA PSICOSIS DE INICIO
PRECOZ?
La psicosis no es por s misma un dx, no existen correlaciones
neurobiolgicas que la definan.

Concepto psicolgico-fenomenolgico que describe ciertos


cambios clnicos en los que el individuo pierde el contacto con la
realidad.

No es un proceso estable en el tiempo: brotes psicticos.


El tiempo transcurrido entre la aparicin de los sntomas y 1 er
contacto terapeutico es de 2.5 aos.

Tener presente el posible dx en paciente jven que experimenta


cambios persistentes de la conducta o funcionamiento.

QU ES LA PSICOSIS DE INICIO
PRECOZ?
Todos los trastornos psicticos de inicio precoz se asemejan y son
indistinguibles en la fase inicial.

Un 10-15% de la poblacin gral manfiesta sntomas psicticos

(deprivacin del sueo, abuso de sustancias, aislamiento social) tras


experiencias extramadamente estresantes/traumticas.

La categoria dx por si sola no permite una buena prediccin de la


evolucin.

Se puede estigmatizar al paciente y a la familia.


30-40% de los dx se modifica en fases iniciales en los primeros 3 meses.
Por todo ello, lo ms adecuado es no establecer dx precoces en
episodios iniciales sino hablar de psicosis temprana.

EVOLUCIN HISTRICA
Posesin demoniaca en nios: el nino de Bilson (Baddeley, 1622).
Locuras en los nios (Rush, 1812).
Patologa grave de los nios (Maudsley, 1867).
Demencia prematura (Morel, 1869).
Demencias precoces simples en nios normales (Chapetier, 1890).
Demencia precoz en adolescentes (Kraepelin, 1898).
Demencias precocsimas (Sancta de Santis, 1908).

EVOLUCIN HISTRICA
Aos 20-30: Referencias en lbros de texto (Homberger, 1926; Kanner,
1935).

Criterios de esquizofrenia infantil (Potter, 1933).


Autismo (Kanner, 1935).

Esquizofrenia infantil (Congreso Internacional de Paris, 1937).


Aos 40-60: Psicosis unitaria.
Psicosis infantiles (Diatkine, 1959).
Esquizofrenia infantil (DSM-II, CIE-8).

Aos 70: Dos grupos diferenciados a partir de la CIE-9 y DSM-III ; trastornos


generalizados del desarrollo (TGD) y esquizofrenia/otras psicosis.

EVOLUCIN HISTRICA
ESTADO ACTUAL

Autismo.

Esquizofrenia.

Autismo atpico.

T. Esquizotpico.

Sndrome de Rett.

T. Delirante persistente.

Otros trastornos
desintegrativos de la infancia.

T. Psicticos agudos y transitorios.

T.hiperactivo con retraso


mental y movimientos
estereotipados.

T. Delirante inductivo.

T. Esquizoafectivo.

Sndrome de Asperger.

Otros t. psicoticos no orgnicos.

TGD no especificados.

T. Psictico sin especificar.

EVOLUCIN HISTRICA
PRESENTE

No existen categoras

diagnsticas especficas en
criterios diagnsticos actuales.

Las diferencias entre las psicosis

del adolescente y las del adulto


son principalmente cuantitativas
y por tanto el diagnstico se
basa en los mismos sntomas
que en el adulto.

A pesar de ello, existen

peculiaridades en cuanto a la
deteccin, tratamiento,
pronstico, complicaciones, etc.

EPIDEMIOLOGA
Prevalencia de esquizofrenia en muestras comunitarias del 1% (Lewinsohn,
1995). La incidencia real en la infancia es desconocida; se estima que la
prevalencia es 50 veces menor que en adultos (aprox. 1/1000).

Edad de inicio entre 15 y 19 aos (OMS, 1974).

Esquizofrenia de inicio temprano (EIT): 13 19 aos.


Esquizofrenia de inicio muy temprano (EIMT): antes de los 13 aos.

Inicio raro antes de los 13 aos, con aumento gradual de la incidencia


durante la adolescencia (AACAP, 1997).

Muestras clnicas de nios y adolescentes:

Prevalencia de ideas delirantes - - - - - 4%


Prevalencia de alucinaciones - - - - - - 8%
(Kaplan y Tanguay, 1996; Volkman, 1996; Fenning et al., 1997; Gerralda,
1984).

No diferencias por sexo (Burke, 1990). En varones se diagnostica 5 aos


antes de media.

EPIDEMIOLOGA
Los trastornos psicticos representan aprox. un 5% de todos los
trastornos psiquitricos del adolescente.

El 10-30% de las esquizofrenias debutan antes de los 18 aos.


Los sntomas hipomaniacos aparecen hasta en un 13% de los
adolescentes (Carlson y Kashani, 1988).

Es posible que se infravalore la frecuencia del trastorno bipolar en


la adolescencia ya que el 70% de los casos comienzan como un
episodio depresivo (Robertson, 1994). Los nios con trastorno
bipolar muestran un mejor funcionamiento premrbido.

Con frecuencia los nios con EIT son diagnosticados inicialmente


como TDAH.

EPIDEMIOLOGA
Esquizofrenia de inicio temprano - - - - - - - - - - - - - - - 30%
Trastorno bipolar de inicio temprano - - - - - - - - - - - - 20%
Trastorno esquizoafectivo de inicio temprano - - - - - - 10%
Episodio depresivo grave con sntomas psicticos - - - 15%
Trastorno relacionado con el abuso de sustancias - - - - 20%
Trastorno psictico agudo polimrfo - - - - - - - - - - - - - 5%

(American Academy of Child and adolescent Psychiatry, 1997)

SNTOMAS FRECUENTES EN LA
PSICOSIS INFANTIL
FASES CLNICAS.

Prdromos: deterioro previo a la

aparicin de sntomas psicticos


(aislamiento social, conductas
bizarras, problemas
acadmicos...).

Fase aguda: Aparicin de sntomas


positivos; requiere desarrollo
congniscitivo y habilidades del
lenguaje (6-7 aos). Dificil dx por
sintomatologa egosintnica que
no es percibida como
amenazante.

Fase de recuperacin, residual y


de cronificacin, similar a la del
adulto.

FASES DE LA ENFERMEDAD: conceptos de DUP y DUI


DUI: Duration of Untreated Illness DUP: Duration of Untreated Psychosis
Duracin de la
enfermedad
Duracin del episodio
psictico

Illness onset

Episode onset

1st treatment

1er sntoma
significativo

1er sntoma
psictico

Inicio
tratamiento

Fase
premrbida

Sntomas
prodrmicos

Sntomas
psicticos

Primer
tratamiento

Sntomas
residuales

DUP
DUI

SNTOMAS EN PSICOSIS INFANTIL


PRDROMOS: identificado de forma retrospectiva; variables e
inespecficos.

Menor capacidad de concentracin y de atencin.


Falta de energa y motivacin.
Estado de nimo depresivo.
Inestabilidad emocional.
Irritabilidad.
Trastorno de sueo y apetito.
Ansiedad.
Retraimiento social.
Desconfianza.
Deterioro de las actividades sociales (trabajo, estudio...).
Percepcin de que las cosas que le rodean han cambiado.
Creencia de que su pensamiento se ha hecho ms rpido o ms
lento.
Aparicin de creencias no habituales.

SNTOMAS FRECUENTES EN LA
PSICOSIS INFANTIL
FASE AGUDA:

Trastornos del lenguaje.

Dificultad para distinguir el mundo onrico y real.

Alucinaciones visuales y auditivas.

Ideas y pensamientos vvidos y extraos.

Disminucin del inters, pensamiento desorganizado.

Labilidad afectiva.

Comportamiento extrao, estereotipias, desinhibicin.

Ideas delirantes de persecucin.

Comportamiento regresivo.

Ansiedad y temerosidad severas.

Confusin de la televisin con la realidad.

Dificultad para entablar y mantener relaciones sociales.

SNTOMAS FRECUENTES EN PSICOSIS


INFANTIL
Trastornos formales del pensamiento/delirios: presente en esquizofrenia,
esquizotipia, pacientes de alto riesgo (Arboleda y Holzman, 1985).

Asociaciones laxas e ilogicalidad en menores de 7 aos (Kaplan y cols,


2000).

Alteraciones en el procesamiento de la atencin/informacin y

lingistica(falta de cohesin, interrupciones). Disfuncin frontotemporal.

No es estable (dx dif. con otros cuadros orgnicos), hay asociaciones


laxas (dx dif. con las crisis parciales complejas).

Alucinaciones: Presentes en nios normales, estados de ansiedad,

adaptativos, deprivacin sensorial, trast. personalidad esquizotpico y


trast. afectivos no psicticos.

Infrecuentes por debajo de los 8 aos (Gerralda et al, 1985).


Presentes en 80% EIT. Presentes en 18-40% de los nios con depresin
(Freeman et al, 1985).

No estables, resonancia afectiva, pobre juicio de realidad, congruentes e


incongruentes (dx dif. con cuadros disociativos), recuerdo posterior (dx
dif. con crisis comiciales).

PRINCIPALES DIAGNSTICOS
DIFERENCIALES
Ms frecuentes y persistentes los sntomas negativos (fase
prodrmica).

En los primeros brotes de la enfermedad son ms frecuentes


los sntomas afectivos, especialmente nimo lbil.

Los fenmenos de pasividad, trastorno formal del

pensamiento e incoherencia son menos frecuentes.

Delirios menos frecuentes y menos complejos.


Temtica delirante adecuada a la edad.
Los sntomas alucinatorios son menos especficos.
Frecuentemente aparecen trastornos de la psicomotricidad
(impresionan de torpeza y rigidez).

Frecuentes conductas de tipo fbico y de tipo obsesivo

(carcter de extraeza, artificialidad, automatismo obsesivo).

PRINCIPALES DIAGNSTICOS
DIFERENCIALES
Depresin mayor con sntomas psicticos.
Trastorno esquizoafectivo.
Trastorno bipolar.
Trastorno disociativo / Trastorno de estrs postraumtico.
Trastorno facticio.
Trastorno obsesivo compulsivo.
Trastornos de la personalidad: esquizoide, esquizotpico,
paranoide y lmite

Psicosis inducida por txicos.


Trastorno psictico debido a enfermedades mdicas (enf.
tiroideas, Wilson, Addison, LES, encefalitis, etc).

Trastorno epilptico (psicomotor, epilpsia del lbulo


temporal crisis parciales complejas).

PRINCIPALES DIAGNSTICOS
DIFERENCIALES
Presentacin atpica frecuente: irritabilidad, sntomas mixtos
(mezcla de mana y depresin).

Curso insidioso.
Puede comenzar con episodio maniaco o con depresin.
El episodio depresivo en la adolescencia se relaciona con un
riesgo x3 de trastorno bipolar en la edad adulta (20-30% vs
10%).

Son factores de riesgo un episodio de inicio rpido, retardo

psicomotriz, sntomas psicticos, historia familiar de trastorno


afectivo, historia de mana o hipomana tras el tto con
antidepresivos.

Mayor riesgo de trastornos de comportamiento durante la


infancia.

Mayor riesgo de abuso de sustancias.

PRINCIPALES DIAGNSTICOS
DIFERENCIALES

Psicosis txicas debido al abuso de sustancias


(anfetaminas, cocana, solventes...).

Delirium.

Psicosis txicas iatrgenas (estimulantes, CTC,


anticolinrgicos).

Trastornos metablicos (endocrinopatas).

Enfermedades neurolgicas:
Epilepsia del lbulo temporal.
Tumores del SNC.
Defectos del SNC.
Trastornos neurolgicos degenerativos.
Enfermedades infecciosas.

PRINCIPALES DIAGNSTICOS
DIFERENCIALES
DESPISTAJE INICIAL.

Hemograma.
Bioqumica.
Txicos en orina.
VSG.
Hormonas tiroideas.
EEG.
EKG.
TAC/RMN.
Otros dependiendo del caso.

SE PUEDE PREDECIR QUEN


PADECER TRASTORNOS PSICTICOS?
ESTUDIOS DUNEDIN (Cannon et al, 2002).
Nios nacidos entre 1972 y 1973 (n=1037), estudiados a los 3,
5, 7, 9, 11, 13, 15, 18, 21 y 26 aos (n=980). El ltimo a los
32.
Teniendo en cuenta: complicaciones obstetricas, hitos
evolutivos, signos neurolgicos, desarrollo motor, desarrollo de
lenguaje receptivo y expresivo, neurocognicin,
funcionamiento emocional y conductual, ajuste interpersonal,
sntomas piscticos a los 11 aos y dx a los 26 aos.
Comparacin de 3 grupos: tx esquizofreniforme (n=36), mana
(n=20) y tx afectivos y de ansiedad no psicticos (n=278).

SE PUEDE PREDECIR QUEN


PADECER TRASTORNOS PSICTICOS?
ESTUDIOS DUNEDIN (Cannon et al, 2002).
Problemas emocionales y de relaciones interpersonales
presentes en todos los grupos.
Trastornos neuromotores, lenguaje receptivo y desarrollo
cognitivo predicen especficamente grupo esquizofreniforme
(despus de controlar por CO y factores maternos).
Sntomas psicticos a los 11 aos predicen trastorno
esquizofreniforme a los 26 aos (OR 16.4, IC 95% 3.9-67.8).
Trastornos del desarrollo con expresin de los genes que
aumentan la susceptibilidad a la esquizofrenia.

ETIOPATOGENIA
En la EIT se han detectado anomalas en el desarrollo (alt. del lenguaje,
retraso del desarrollo motor...): trastornos del neurodesarrollo.

Doble de familiares afectados con trastornos del espectro esquizofrnico


respecto a pacientes con esquizofrenia de inicio en la edad adulta.

La transmisin gentica no es de tipo mendeliano, ni explica por s sola el


curso de la enfermedad: fenmeno de anticipacin gentica.

Estudios con neuroimagen sugieren alt. en las conexiones corticosubcorticales, disminucin del volumen cerebral y aumento de los
ventrculos laterales, aunque son hallazgos no consistentes.

Estudios funcionales sugieren alt en NT (DA, 5-HT, NA, GABA, glutamato).


Complicaciones obstetricas: hipoxia perinatal.
Bajo CI, reflejo de incapacidad para adquirir nueva informacin y
habilidades.

ETIOPATOGENIA
SNDROME VELO-CARDIO-FACIAL.
Microdelecciones del cromosoma 22q11.
Malformaciones cardiacas, disfuncin velofarngea,
inmunodeficiencias y metabolismo anormal del clcio asociadas a
trastornos psicticos (tx bipolar, esquizofrenia, tx esquizofreniforme).

Diagnstico
Esq. Inicio Temprano
Esquizofrenia
Poblacin general
Usiskin et al, 1999

Prevalencia
3/65 (4.6%)
2/100 (2.0%)
1/4500 (0.025%)

Tlamo

Cortex prefrontal

Hipotlamo
N. Estriado:
Caudado
Putamen

S. gris
periacueductal
L. Coeruleus

N. Accumbens

Amigdala

Cerebelo

Hipocampo

N. del Rafe

rea tegmental
ventral

ETIOPATOGENIA
Predisposicin
gentica

Fenotipo vulnerable

Hiperactividad eje
HPA/CRF

Traumas o
acontecimientos
vitales en la
vida adulta

Locus Coeruleus:
Hiperactividad NA

Acontecimientos vitales
negativos en la
infancia (estrs)

Hipocampo:
Alteracin de la neurognesis
Neurotoxicidad

Vulnerabilidad al estrs y
acontecimientos vitales.
Alteraciones biolgicas

CAMBIOS EMOCIONALES y CONDUCTUALES

FACTORES DE RIESGO
Edad: adolescencia y primeros aos de la

edad adulta.
Antecedentes familiares de trastorno
psictico.
Personalidad vulnerable (esquizoide,
esquizotpica).
Problemas de adaptacin antes de la
enfermedad.
Antecedentes de lesin craneoenceflica.
Antecedentes de complicaciones obstetrcas /
traumatismo perinatal.
Acontecimientos vitales, estrs psicosocial
perceptible.
Abuso de sustancias.
Cambios subjetivos y funcionales de la
persona.

PRONSTICO
INCIERTO.
Como norma general, la mayoria de los autores sealan que cuanto ms
prematuro es el inicio, ms insidioso y peor es el funcionamiento previo,
peor ser el pronstico (Carson et al. 2000).

Factores de peor pronstico: historia familiar, sntomas negativos, inicio

insidioso, sexo, funcionamiento premrbido, soporte social (McClellan et


al, 1993: Lewis, 2002).

El dx de esquizofrenia tiene un peor pronostico que otros, debido a un

peor ajuse premrbido y presencia de sntomas negativos (McClellan et


al, 1999).

Buena validez predictiva de esquizofrenia (80%) y psicosis afectiva (83%)


y baja de trastorno esquizoafectivo (33%) (Hollis, 2000).

Dx de EIT: 25% remisin parcial, 50% curso crnico (Tolbert, 1996).

ASPECTOS TERAPEUTICOS

OBJETIVOS
Remisin de los sntomas positivos.
Prevencin de los sntomas
concomitantes.
Promocin de la adaptacin y
recuperacin psicosocial.
Trabajar con el entorno social del
individuo.

ASPECTOS TERAPEUTICOS
Se sugiere un abordaje integral con estrategias

psicofarmacolgicas, de terapia individual y familiar, y de


educacin especial.

Psicoterapia individual: orientada a la superacin de limitaciones,


desarrollo de estrategias de interaccin social, aumento de
autoestima y aprendizaje sobre la enfermedad.

Intervencin familiar: bsqueda del apoyo efectivo al paciente.


Ingreso psiquiatrico: ante gravedad de sntomas tal que lo
requiera o falta de apoyo social.

Rehabilitacin: hospital de da, centro de da...

TRATAMIENTO PSICOSOCIAL
Pretende reducir el estigma, potenciar el sentido de la identidad y
autoeficiencia, y evitar la desconexin del medio social.

Facilita el cumplimiento terapeutico.


T. Cognitivo-conductual: centrada en estimulo y refuerzo de

mecanismos de afrontamiento y dar una perspectiva racional de los


sntomas.

Rehabilitacin cognitiva: tto de situacones de estrs.


Terapia de grupo: psicoeducacin, habilidades sociales, asesoramiento
y psicoterapia de grupo... Con el fin de mejorar la resolcin de
problemas, planificacin de grupo, relaciones sociales, etc.

Intervencin familiar: reducir el riesgo de recaida, mejorar el

funcionamiento del paciente, disminuir carga familiar y mejorar su


dinmica. Se incluyen asociaciones de pacientes y familiares.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Menos estudiado que en


adultos.

Ms efectos secundarios y de
mayor importancia.

Mayor rechazo a la medicacin


(padres); presin para la
retirada prematura.

Mayor incumplimiento
terapeutico.

TRATAMIENTO CON
ANTIPSICTICOS
USO CLNICO:

Abordaje integral: la medicacin es solo uno de los ejes del tto.


Debe emplearse la dosis mnima eficaz.
Control de los efectos secundarios.
Informacin detallada acerca de la medicacin.
Bsqueda de alianza teraputica.
La discontinuacin produce recaidas (50% a los 6 meses).
Efectos secundarios conllevan:
Mal cumplimiento teraputico.
Peor evolucin.

TRATAMIENTO CON
ANTIPSICTICOS
POSOLOGA:
1er episodio: 1-2 aos.
2 episodio: 5 aos.
3er episodio: de por vida.
Considerar cambio tras 6 semanas sin respuesta.
Para suspender, hacerlo gradualmente:
a los 6 meses de la estabilizacin.
20% menos cada 6 m hasta dosis mnima.

TRATAMIENTO CON
ANTIPSICTICOS
PAUTAS DE PRESCRIPCIN:
Los antipsicticos no tienen la

indicacin como agentes teraputicos


en menores de edad.

Aumento de la prescripcin (USA):


1990 1996: 63%
1996 2000: 160%
ATPICOS (Pappadopoulos et al, 2003).

Uso frecuente en trastornos no


psicticos.

Escasos estudios de seguridad y


tolerabilidad.

TRATAMIENTO CON
ANTIPSICTICOS
EFICACIA CLNICA:
Sntomas.

Impacto en neurodesarrollo.

Tolerabilidad.

Presin social.

Funcionamiento diario.
Bienestar subjetivo.
Ayuda al cuidador.
Adherencia al tto.

Abuso de drogas.
Actividades normativas del
adolescente: estudio...

Impacto psicolgico en el
desarrollo del adolescente:
imagen corporal, actividades
sociales...

Estudios abiertos de antipsicticos atpicos con


poblacin adolescente.
AUTOR/AO

Frmaco

Remschmidt, 2000

CLOZAPINA

Gothelf, 2003

RIS/OLA/HAL

Findling, 2003

RIS/OLA

Kumra, 1998

RIS/OLA

Armenteros, 1997

RIS/OLA

Greevich, 1996

RIS/OLA

Todos muestran
respuestas comparables
entre los antipsicoticos
estudiados.

TRATAMIENTO CON
ANTIPSICTICOS
ESQUIZOFRENIA DE INICIO PRECOZ:
ESTUDIO PILOTO RANDOMIZADO DOBLE CIEGO.
RISPERIDONA OLANZAPINA HALOPERIDOL

N = 50 (8 19 aos).
Respuesta: 20% reduccin en BPRS (Brief Psychiatry Rating Scale) para
nios.

8 Semanas.
88% tratados con olanzapina.
74% tratados con risperidona.
53% tratados con haloperidol.
Sikich et al, 2003.

TRATAMIENTO CON
ANTIPSICTICOS
ESQUIZOFRENIA DE INICIO PRECOZ.
QUETIAPINA. Estudio abierto.

10 adolescentes (12 16 aos).


Dx: Trastornos psicticos crnicos o intermitentes.
Dosis y duracin: 25 mg/d 400 mg/d, durante 23 das.
Mejora significativa: BPRS y CGI (Clinical Global Impresion).
Mejora de SEP presentes previamente.
No efectos secundarios severos, ni cambios hematolgicos ni

bioqumicos.
Efecto secundario ms severo: insomnio y aumento de la frecuencia
cardiaca.
McConville et al. J Clin Psychiatry, 2000

Extensin del estudio: a las 88 semanas, se mantiene la mejora


significativa en BPRS, CGI y SANS (Scale for the Assesment on Negative Symptoms).
Shaw et al, 2001; McConville et al. J Clin Psychiatry, 2003.

TRATAMIENTO CON
ANTIPSICTICOS
TRASTORNOS AFECTIVOS.
ESTUDIO PILOTO RANDOMIZADO DOBLE
CIEGO.
QUETIAPINA y VALPROATO (vs PLACEBO).

30 adolescentes (edad media = 14 aos).


Dx: episodio de mana agudo.
Dosis y duracin: 432 mg/d, 6 semanas.

Mejora significativa YMRS (Young Mania Rating


Scale).

87% respondedores con QUE + VAL.


53% respondedores con PLA+ VAL.

Del Bello, 2002.

EFECTOS 2os DE LOS


ANTIPSICTICOS
Efectos
cardiovasculares.
Sntomas neurolgicos.
Efectos
anticolinrgicos.
Efectos metablicos.

EFECTOS 2os DE LOS


ANTIPSICTICOS
EFECTOS ADVERSOS CARDIOVASCULARES.

Prolongacin del QTc (ms los sedantes).


Tioridacina: aplana la onda T Torsade des pointes- riesgo de muerte
sbita.
Pimocida: contraindicado el uso concomitante de macrlidos.

Hipotensin ortosttica. Taquiarritmias.


Predisponentes:

Cardiopata previa.
Edad avanzada.
Uso concomitante de antihipertensivos.

EFECTOS 2os DE LOS


ANTIPSICTICOS
EFECTOS ADVERSOS
ANTICOLINRGICOS.

Sequedad de boca.
Visin borrosa.
Retencin urinaria.
Aumento de la presin intraocular.
Estreimiento.
Ileo paraltico.

EFECTOS 2os DE LOS


ANTIPSICTICOS
OTROS EFECTOS ADVERSOS.

Hematolgicos: Leucopenia transitoria, agranulocitosis.


Endocrinos: Hiperprolactinemia, Sd. metablico con aumento de peso.
Dermatolgicos: urticarias, rash, fotosensibilidad y color gris azulado
(clorpromacina).

Oftalmolgicos: Hiperpigmentacin retiniana (tioridacina a dosis


altas), acmulos benignos en crnea (clorpromacina).

Sexuales: disfuncin de la ereccin y eyaculacin, disminucin de la


lbido.

Digestivos: ictericia.

EFECTOS 2os DE LOS


ANTIPSICTICOS
EFECTOS ADVERSOS
NEUROLGICOS.

Extrapiramidalismos.
Sedacin.
Reduccin de la actividad motora
espontnea.

Convulsiones.
Lentitud de respuesta a estmulos.

EFECTOS 2os DE LOS


ANTIPSICTICOS
SNTOMAS
EXTRAPIRAMIDALES.
Incidencia anual de discinesia
tarda en 2769 pacientes
tratados con risperidona,
olanzapina, quetiapina,
amisulpiride y ziprasidona:

Nios
Adultos
Ancianos

0%
0.8%
5.3%

Correll & Col. NY, USA. Am J Psychiatry, 2004.

Anamnesis y evaluacin
Si

Medicacin
profilctica
anti SEP

1.- Aumento riesgo SEP


2.- Predisposicin SEP
3.- Secuelas SEP
Ocurren SEP

DISTONA

No

Solo NL.
ACATISIA

PARQUINSONISMO
Neurolpticos

Sin
SEP

Anticolinrgicos

Neurolpticos

-bloqueantes
Antiparquinson.

Antiparquinsonianos
Cambio NL

Sin
SEP

BZDs
Cambio NL

1.- Reiniciar med.


1.- Mantener medicaciones si persisten sntomas.
antiSEP.
Solo
2.o
suspender
medcicacin
si
asintomtico
durante
14
das.
2.- Esperar 3m
neurolpticos
Recurrencia SEP
Sin SEP

EFECTOS 2os DE LOS


ANTIPSICTICOS
VARIACIONES EN EL PESO.

Placebo
Ziprasidona
Haloperidol
Risperidona
Quetiapina
Clorpromacina
Tioridazina
Olanzapina
Clozapina

- 0.8 kg
+ 0.1 kg
+ 1.2 kg
+ 2.1 kg
+ 2.2 kg
+ 2.6 kg
+ 3.1 kg
+ 4.2 kg
+ 4.5 kg

Estudios realizados en adultos, tras la admon del frmaco durante


10 semanas.

EFECTOS 2os DE LOS


ANTIPSICTICOS
SNDROME NEUROLPTICO MALIGNO.
Hipertermia (40-42), SIN foco infeccioso.
Sudoracin profusa y deshidratacin.
Taquicardia, HTA diastlica, gasto.
Rigidez en tubo de plomo, opisttonos, convulsiones, temblor...
Insuficiencia renal.
Leucocitosis con neutrofilia. CPK, Na+.
Mioglobinuria.
LCR: proteinorraquia.

EFECTOS 2os DE LOS


ANTIPSICTICOS
SINDROME NEUROLPTICO MALIGNO.

Comienzo a las 24 72 horas del inicio del tto.


Duracin 5 15 das.
Mortalidad 20%. Numerosas secuelas.
Factores de riesgo:

Varones 18 40 aos.
Brote psictico agudo.
Etilismo crnico.
Neurolpticos depot.

EFECTOS 2os DE LOS


ANTIPSICTICOS
SINDROME NEUROLPTICO MALIGNO.
TRATAMIENTO:

Suspensin del tto antipsictico.


Bromocriptina vo (5 mg/8h) hasta ejoria clnica.
Dantroleno iv (2.5 mg/6h) , durante 15 das.
Diacepam hasta 100 mg/da.
Valorar tto en UVI.

EFECTOS 2os DE LOS


ANTIPSICTICOS
IMPLICACIONES CLNICAS.
Los frmacos antipsicticos inducen
importantes efectos secundarios en
nios y adolescentes.
Los leves signos motores encontrados
podran indicar un factor de riesgo
para desarrollar trastornos del
movimiento ms serios en el futuro.
A pesar de que los antipsicticos de
2 generacin inducen menos
movimientos involuntarios, el
aumento de peso y la
hiperprolactinemia son tambin
efectos adversos importantes, cuya
importancia a largo plazo es aun
desconocida.

A TENER EN CUENTA...
La eficacia comparada aun est en estudio.
Probablemente, nios y adultos presentan ms efectos
secundarios que los adultos.

Ls atpicos tambin induce SEP, aunque menos que los tpicos.


Aumento de peso: Ola > Ris > Que > Amisulp > Zipra.
Todos los tpicos y algunos de los atpicos inducen aumento de los
niveles de prolactina.

El sndrome metablico es un efecto secundario importante que


aun est en estudio.

INTERVENCIN TEMPRANA
La intervencin preventiva en la
psicosis es un rea nueva:
actualmente se basa en la
experiencia clnica. Consta de:

La deteccin temprana consiste


en la identificacin de personas
en riesgo de desarrollar una
psicosis: con sntomas
prodrmicos pero aun no estn
psicticos o psicticos que no
han recibido un tto adecuado.
Los ttos especficos para cada
fase se dirigen a impedir la
progresin a la psicosis
(prdromos) o promover la
recuperacin (psicosis ya
iniciada).

INTERVENCIN TEMPRANA
McGorry et al (Clnica PACE, Melbourne, Australia) establecen el

paradigma de riesgo alto o estado mental de riesgo que sustituye


a prdromos.

El 15-40% de pacientes en riesgo alto presentan trastornos psicticos


al cabo de 12 meses.

Se ofrecen alternativas terapeuticas multifocales.


Los beneficios de stas intervenciones adolecen de evidencia cientfica
en la poblacin gral (sesgos de seleccin, cribado con elevados falsos
positivos...): tto innecesario en ocasiones.

Se recomiendan estrategias preventivas conservadoras y profundizar


en su estudio.

SABEMOS: Reducir el tiempo de psicosis no tratada mejora el


pronstico de stos pacientes.

INTERVENCIN TEMPRANA
INTERVENCIN TEMPRANA: MANEJO TERAPUTICO
Disminuye el impacto de la psicosis sobre el
funcionamiento del sujeto.
1 fase: previa a la aparicin del episodio psictico.
Identificacin/intervencin en jvenes con clnica en fase de
prdromos o de riesgo alto.

2 fase: 1er episodio psictico.


Previo a la deteccin de la psicosis (DUP): reducir la duracin
de la psicosis no tratada.
Tras la deteccin: Iniciar y mantener un tto farmacolgico y
psicosocial para la recuperacin sintomtica y funcional del
paciente, y la prevencin de recaidas.

Fase
prodrmic
a

Psicosis
aguda

Fase de
recuperaci
n

Intervencin 1
FaSe:

INTERVENCIN 1ER
PERIODO 2 FASE:

Intervencin 2
Periodo 2 fase.

Identificacin e
Intervencin
Personas alto
Riesgo.

REDUCIR
DURACIN
PSICOSIS
NO TRATADA.

Conseguir
Recuperacin
Funcional y
sintomtica.

INTERVENCIN TEMPRANA
En estas fases tan iniciales no solo podemos trabajar con frmacos.
Aplicar intervenciones psicolgicas:
Adaptando aquellas que han demostrado ser eficaces en la fase de
estabilidad.
Desarrollando nuevas formas de terapia que se adapten a las
caractersticas especficas de stas fases incipientes.

*** Han demostrado utilidad y eficacia: intervenciones familiares y


cognitivoconductuales (Haddock y Lewis, 2005).
Los tratamientos psicolgicos deben cumplir:
Basados en teoras clinicamente evaluables en individuos y grupos.
Compatibles con modelos biolgicos de vulnerabilidad y trastorno.
Pragmticos en trminos de duracin y profundidad de la intervencin.
Integrados en un tto multimodal.
Disponibles en un amplio rango de modalidades.
Secuenciados y variados.

INTERVENCIN TEMPRANA
UTILIDAD DE LOS TRATAMIENTOS PSICOLGICOS

Alianza terapeutica.
Apoyo emocional.
Comprender la psicosis: adherencia terapeutica.
Abordar sntomas individuales, comorbilidades y esquemas
desadaptativos.
Reducir resistencia al tto.
Potenciar afrontamiento y adaptacin.
Mejorar el funcionamiento cognitivo.
Mejorar relaciones interpersonales.
Ayudar a los miembros de la familia.
Promover la recuperacin laboral.
Reducir el riesgo de suicidio y agresividad.
Prevenir recaidas.
Reducir comorbilidad por drogas.
Reducir el riesgo de transicin desde estado de ultrariesgo a la
psicosis.

INTERVENCIN TEMPRANA
FASE DE ALTO RIESGO.
Gran cantidad de centros programas dedicados a investigacin y tto
de las fases prepsicticas a nivel mundial: red internacional de
investigacin en prdromos
Utilizan estrategias de educativas y de captacin centradas en la
comunidad.
Consideran factores de riesgo genticos, de rasgo y de estado
mental de riesgo.
El sujeto debe demandar ayuda.
Se financian por becas de investigacin.
Proporcionan un servicio clnico.
Manejan dificultades actuales y monitorizan la psicosis emergente.
Emplean dosis bajas de AP atpicos.
Vinculados a servicios de psicosis temprana o proporcionan el tto.
Las tasas de transicin a la psicosis son comparables (22-54% en
1 ao).

INTERVENCIN TEMPRANA
FASE DE ALTO RIESGO.
Proyecto Buckingham: el 1er estudio no controlado;
entrenamiento de MAP en reconocimiento de sntomas
prodrmicos.
Clnica para la valoracin personal y evaluacin de crisis
(PACE): criterios de identificacin de jvenes en
situacin de ultrariesgo.
Clnica para la prevencin por educacin, identificacin y
manejo de riesgo (PRIME): entrevista semiestructurada
para la evaluacin de sntomas prodrmicos (SIPS).

INTERVENCIN TEMPRANA
Programa de reconocimiento y prevencin de
Hillside (RAP).
Estudio de Evaluacin de la Deteccin e
Intervencin Temprana (EDIE): evala la eficacia
de la terapia cognitiva.
Centro de Reconocimiento y de Intervencin
Temprana (FETZ): ERIraos.
Programa de Deteccin e Intervencin temprana
en psicosis de Torrelavega (Dr. Vallina).

INTERVENCIN TEMPRANA
FASE DE ALTO RIESGO: CONCLUSIONES

Podemos proporcionar acceso e implicar en sus cuidados a

pacientes en riesgo.
Hay criterios vlidos y fiables para definir estados de ultra-alto
riesgo de transicin temprana a psicosis.
Los criterios clnicos son, hasta ahora, los mejores predictores
inmediatos de transicin.
Se puede discutir abiertamente con el paciente y su familia sobre
los problemas y riesgos futuros; no manifestar pesimismo.
Minimizar estigma creando un ambiente amigable; optimisma pero
realista.
sta fase es dinmica y la progresin hacia la psicosis no parece
predeterminada. Tambin parece posible demorarla.
Contamos con un amplio rango de intervenciones biolgicas y
psicosociales que son efectivas.

INTERVENCIN TEMPRANA
FASE AGUDA.
Las caractersticas de sta fase dificultan la aplicacin de
intervenciones psicolgicas:
Las caractersticas de sta fase: desestructuracin de los procesos
cognitivos, del comportamiento y del funcionamiento social.
Otros objetivos del tto: impedir daos, controlar conductas
alteradas...
Abordaje hospitalario.
Tratamientos farmacolgicos intensivos.

sta se fundamenta en:


Acortar la duracin de la psicosis para mejorar el efecto del tto

farmacolgico.
Reducir los sntomas residuales.
Reducir el estrs de la experiencia psictica: depresin, suicidio...

INTERVENCIN TEMPRANA
FASE AGUDA
Terapia cognitiva individual: desafio de las creencias centrales y
pruebas de la realidad, problemas asociados (depresin, ansiedad,
autoestima), prevencin de recaidas y adherencia a la medicacin.
Terapia cognitiva en grupo: observacin de inconsistencias e
irracionalidades en las creencias de los dems, explicaciones
alternativas.
Sesiones familiares: orientacin sobre cmo actuar y apoyar al
paciente.
Programas estructurados de actividades : mejora de habilidades
interpersonales y de cuidados.

Se observa: reduccin ms rpida de sntomas positivos, menor grado


de conviccin delirante, mejora el insight, reduce el grado de disforia,
acorta el tiempo de recuperacin y esancia hospitalaria... Diferentes
resultados segn estudios en cuanto a recaidas y sntomas negativos a
largo plazo.

INTERVENCIN TEMPRANA
FASE DE RECUPERACIN.
Recuperacin temprana (3-9 primeros meses).
Recuperacin prolongada (9-18 meses siguientes).
El 80% de los pacientes recaen en los 1 5 aos.
Habitual: exhacerbacin de sntomas, consumo de drogas,
respuestas desadaptativas de negacin o evitacin de la
enfermedad, Mantenimiento en 20% de sintomatologa psictica
residual, riesgo de suicidio.
Esencial atencin biopsicosocial, efectiva, continuada, activa y de
calidad (determina curso de los siguientes 15 aos, (IEPA, 2005).
No exiten ttos psicolgicos suficientemente validados para este
periodo.

INTERVENCIN TEMPRANA
FASE DE RECUPERACIN.
Terapia de orientacin cognitiva para la psicosis temprana
(COPE): ayuda a preservar el sentido del yo, sensacin de
dominio sobre la experiencia de la psicosis. Incrementa
autoeficacia ante el inicio de la enfermedad. 20-30 sesiones
individuales. Combinacin de psicoeducacin y tcnicas
cognitivas.
Tratamiento sistemtico de la psicosis persistente (STOPP): si
recuperacin prolongada de la psicosis. Reducir frecuencia e
intensidad de sntomas positivos, reducir malestar e
interferencia con el funcionamiento normal de los sntomas
residuales, reducir trastorno emocional, promover
comprensin de la psicosis para que participe en la
regulacin del riesgo de recaida y de la discapacidad social.
24 sesiones individuales.

INTERVENCIN TEMPRANA
Intervencin con las familias: apoyo emocional, econmico,
social e informativo. Maximizar el funcionamiento adaptativo
minimizando la disrupcin de la vida familiar y el riesgo de
desarrollar estrs y sufrimiento, ayudarles a entender el
impacto de la enfermedad en cada uno de ellos as como su
influencia en el curso de la misma, y promover sensacin de
control sobre la experiencia.
OJO!: an carecen de experiencia, el diagnstico es ambiguo y la
recuperacin suele ser buena pueden considerarnos unos intrusos!
Modelo de Addington es el ms adaptado a los primeros episodios.

Intervenciones centradas en los servicios integrales.


Multidisciplinares: educacin publica, evaluaciones rpidas y
amplias, manejo clinico de casos e intervenciones grupales.
Intervenciones especficas (farmacoterapia, psicoeducacin,
manejo de estrs, prevencin de recaidas, solucin de
problemas, consejo de apoyo, rehabilitacin sociolaboral).
Servicios de terapia familiar y cognitiva. Se organizan de forma
particular.

CONCLUSIONES
Aun no sabemos impedir el inicio de la psicosis.

Podemos detectar de manera ms rpida y eficaz


las 1as manifestaciones psicticas, reduciendo el
tiempo sin tto.

Avance en la deteccin de los estados


prepsicticos y perfiles de alto riesgo.

Se ha observado un efecto de demora o de

disminucin del impacto, permitiendo una


recuperacin ms rapida y completa de la psicosis
tras la aplicacin de un tto combinado; niveles
ms bajos de conductas antisociales, mayor
alianza terapeutica y aumento de proporcin de
ttos ambulatorios frente a hospitalizaciones,
menos ttos involuntarios, dosis de frmacos y
tasas de suicidio.

El nivel de implicacin del paciente en stos


estudios es ptimo.

Se detectan pacientes con clnica frontera entre

psicosis y trastorno esquizoafectivo/esquizotpico


(fenotipo subclnico).

CASO CLNICO I
A.R.R. Varn de 17 aos. 1 consulta en USMI-J en febrero 08.

Derivado desde ESMD para estudio por Trastorno afectivo maniaco.

En tto con Olanzapina 5mg/24h, Lormetazepam 1mg/24h,


Clorazepato 10mg/12h.

AP: Excesivamente responsable, tmido, preocupadizo y con

temores que le causaban gran ansiedad (p.ej: agua y defecacin).


Buena adaptacin y resultados hasta 3 EPO, actualmente en 4
EPO.

AF: Mayor de 3 hermanos. Convive con abuela (tutela) y tio

materno. Madre con dx de esquizofrenia desde los 16 a. Crianza


por los abuelos maternos. Abuelo fallecido en 2006; cuadro
compatible con Tx bipolar tipo I. Padre con probable alcoholismo,
fallecido en 2007.

CASO CLNICO I
EA: Desde Navidad se muestra ms irritable y con tendencia a
gastar. En las 2 ltimas sem. extrovertido y hablador. En una
excursin se escapa para declararse a una chica que casi no
conoce. Inquietud psicomotriz intensa. Se apunta a varias
actividades extraescolares.
nimo eufrico, a veces irritabilidad. Insomnio global 2 das.
Cree tener poderes especiales (crear Pokemon, estudiar 3
carreras) y que en el futuro podr controlar su mente hasta
mover objetos y leer el pensamiento de otros.
Muestra inquietud psicomotriz, dificultad para mantenerse
sentado. tasa de lenguaje elevada, elevada y cambiante, que
puede ser reconducida. nimo eufrico, ideas de grandiosidad,
inters por temas sexuales (impudico, no obsceno).

CASO CLNICO I
FD: Mucha preocupacin y nimo descendido junto con falta de
inters e ilusin habitual desde verano que se empeora con el
inicio del curso. Relacin con suspenso de asignaturas en 3 y
dificultad para hacer frente a actividades cotidianas.
Fallecimiento del padre con el que empezaba a mantener
relacin.
Sospecha de Trastorno depresivo previo al cuadro actual.

PC: No txicos en orina.


Bq, h. tiroideas, prolactina, ac. flico, vit. B12, hemograma, Ac
lues; leve descenso ferritina.
EEG y TAC normales.
WISC-IV: Comprensin verbal 70, razonamiento perceptivo 71,
C
CI total 69. El funcionamiento previo sugiere CI MEDIO

CASO CLNICO I
JC: Trastorno del humor. Episodio maniaco. Trastorno bipolar.
PT: Olanzapina 20mg/24h, resto igual. Descartar patologa
orgnica.

Evolucin: En los primeros meses presenta alternancia de 1 mes


de duracin con sntomas depresivos de 10-15 das e hipomana
durante una duracin similar.
No mejora con plenur 1500mg/24h y ceden con Valproato
1500mg/24h. Actualmente eutimico, con buena funcionalidad
global y estable desde hace 7 meses.
Junto con el tto, se han realizado otras intervenciones
terapeuticas: proporcionar informacin sobre la enfermedad,
hbitos regulares de vida, adherencia al tto y reconocimiento
temprano de sntomas.

CASO CLNICO II
E.E.A. Varn de 19 aos. Remitido por ESM con caracter
urgente en Octubre 05.

AP: Parto prematuro (7 mes EG). Deambulacin con 18-24

m. Inicio de lenguaje con 2 aos. Ctrl esfnteres con 3 aos.


Consulta en ESM en Enero 05 por trastorno de conducta en
su internado; previamente tmido y esquivo.
Escolarizado con 5 ao, buena adaptacin pero mal
rendimiento; repiti 1 EPO y ha necesitado apoyo escolar.
Estudia 3 ESO pero ste curso solo ha asistido 8 das.
Nio tranquilo, tmido, apartado de los hermanos y amigos,
siempre con los padres.

CASO CLNICO II
AF: 2 de 4 hermanos. Convive con familia. Nivel socioeconmico
bajo. Familia disfuncional. Padre alcoholico.

EA: Desde hace 15 das tiene cambios de conducta (p.ej:

comentarios inadecuados sobre las chicas del pueblo, salir


corriendo de clase). En los ltimos 3 das se incrementan (defeca
y orina en lugares inadecuados, se desviste en pblico, se
revuelca por el suelo).
Insomnio global con temores a la noche; deca que era un hombre
lobo.
Recuerda y comenta maltratos y vejaciones acontecidos en el
internado, deca que era una cuidadora. No confesado a la madre.
Nerviosismo intenso e inquietud psicomotriz.

CASO CLNICO II
Visto de urgencia en ESMD se ke aplica Risperidona 2 mg
vo y Clorazepato 20 mg im y se remite a USMI-J.
En consulta: sentado, consciente, desorientado en espacio
y parcialmente en tiempo, dificultades para mantener la
atencin, pensamiento incoherente.
Lenguaje elevado en tasa, tendente a la disgregacin y a
reiteracin temtica (refiere ser el hombre lobo), ideas de
perjuicio poco estructuradas sobre su infancia. Prdida de
lmites del yo.
Afecto cambiante, influenciable y poco congruente.
Impresiona de retraso mental. nimo inestable. Conducta
desorganizada pero reconducible.
Risperidona 2 mg vo y tto ambulatorio.

CASO CLNICO II
JC: Brote psictico con sintomatologa desorganizada. Retraso mental
moderado con funcionalidad equiparada a leve.

PT: Risperidona 1 mg/8h, Lorazepam 1 mg/8h. Si agitacin 2.5 mg


Haloperidol/8h.

Evolucin: Ingresa en octubre 2005, permaneciendo en UPA 10 das.


Al alta se prescribe Haloperidol gotas 20-20-40 y lorazepam 1 mg 11-1.
Aparece sialorrea intensa, prdida del balanceo de brazos sin
rigidez, somnolencia. Conducta ms organizada con ocasionales
conductas sin sentido (dar palmadas). Dificultad para mantener la
atencin.
En diciembre 05, episodio de violencia domstica con ingreso
posterior en Residencia Hermanos de la Cruz Blanca en Crdoba.

CASO CLNICO III


R.A.E.B. Varn de 10 aos. Derivado desde UHRS por trastorno
de conducta y agresividad.

AP: atendido en febrero 06 derivado desde Neuropediatra, por


Dficit atencional y dislalia, abandonando la madre el
seguimiento. En octubre 06 se solicita nueva cita por
problemas de conducta.

Dx inicial: trastorno de expresin del lenguaje, trastorno de


conducta con rabietas. CI 83 con ISP Leiter.
Actualmente en 4 EPO. Expulsado desde 5-6 febrero por
problemas de conducta. Rendimiento previo malo.

AF: Hijo nico, convive con su madre y su abuela materna.


Desde 2004 no mantiene contacto con el padre. Tios maternos
con toxicomana y otro con retraso mental.

CASO CLNICO III


EA: Nueva consulta febrero 08 por grave empeoramiento de

la conducta. Desde septiembre 08 se muestra ms irritable y


nervioso, con conductas disruptivas, desafo y negativismo
en aumento, presentando en diciembre varios episodios de
violencia y descontrol con agresividad verbal.
En casa se autoagrede y amenaza a la madre con un cuchillo.
Los episodios aparecen sin un desencadenante claro.
En consulta: muy irritable, inquieto, toca objetos, dificil
centrar su atencin. Lenguaje dislalico con tasa aumentada.
No se siente amenazado por otros. Fantasias que no
diferencia de la realidad.
Atribuye su conducta a alteraciones auditivas un bicho me
habla, me llama cabrn...

CASO CLNICO III


No presenta grandiosidad. Afecto disfrico-ansioso. Niega
poderes especiales salvo el de hablar con el papel
higinico y el WC.
Dificultades para conciliar y mantener el sueo (6h).
Sexualmente inadecuado.

PC: BQ, HG, VSG, h. tiroideas y prolactina; aumento de sta


ltima y disminucin FE. YMRS +23 (compatible con E.
Maniaco).

JC: Trastorno de conducta grave. Trastorno afectivo


maniforme en estudio.

PT: Risperidona 4mg/24h y Depakine 1200 mg/ 24h.

CASO CLNICO III


Evolucin: tras 4 semanas duerme bien, ms tranquilo. Con
suspicacia e ideas de perjuicio. Mantiene afecto disfrico,
dificultad para la atencin y mantener el discurso e
impaciencia (heteroagresividad).
Se incrementa Risperidona a 6mg/24h. Se reduce Valproato
a 1000 mg /24h por elevadas cifras sanguineas. Al poco se
reduce Risperidona a 4 mg/24h por cifras elevadas de PRL.
Se plantea ingreso en USMI-J Jan tras descartar
organicidad por Neuropediatra. La madre acepta.
En la revisin de marzo 09 la madre refiere mejora, aunque
mantiene suspicacia y recelo frente a iguales y exhibe
rabietas.

CASO CLNICO IV
R.R.P. Varn de 12 aos, derivado en marzo 05 por su pediatra a

instancias de su centro escolar. Acompaado por madre y 2 prof.

AP: enuresis hasta diciembre 04. Derivado a su ESMD, no mantuvo


la consulta. Regular rendimiento escolar con desobediencia activa
pero sin agresividad fsica o verbal. Escasa integracin con
compaeros.

AF: 2 de 4 hermanos. Convive con sus hermanos, madre y to


paterno que es la pareja de su madre. Padre encarcelado por
agresiones sexuales contra la madre y con dx de Esquizofrenia
indiferenciada. Mala relacin con la madre.

MC: el chico no quiere ir al colegio y se porta mal. Irritabilidad sin

desencadenante. Deseos de muerte aunque niega tristeza. Ideacin


sobrevalorada de su conducta. Sin otras alteraciones subjetivas.

CASO CLNICO IV
La madre refiere que desde los 3-4 aos presenta
irritabilidad, agresividad e incumplimiento de normas, sin
desencadenante. Amenaza con suicidarse o irse de casa.
Prefiere estar solo, sin relacin con otros chicos. Nunca rie
ni llora. No muestra afecto con los miembros familiares
salvo con ta materna (le deja la videoconsola). Solo
verbaliza sentimientos de ira. Duerme bien.
Las profesoras dicen que tiende al aislamiento, nunca
problemas de agresividad o discusiones. No ha presentado
agresividad con los profesores pero no cumple sus
indicaciones.
En ocasiones confunde realidad y fantasa, y lo manifiesta
en su conducta.

CASO CLNICO IV
EA: en consulta permanece adecuado y colaborador, escasa
expresividad, contacto emocional frio y distante. Admite lo
que otros dicen pero lo justifica estaba mosqueado.

nimo referido eutmico, afecto tendente a la irritabilidad.


Falta de energa e iniciativa. Lenguaje concreto y coherente
a flujo bajo. Enlentecimiento global.
Sueo mantenido. Apetito levemente incrementado. Ideas
sobrevaloradas sobre su conducta. Desesperanza con deseos
de muerte. No ideacin delirante actual. Episodios de
heteroagresividad en el medio familiar. Leve tic facial izq.
Desde la infancia: bsqueda de actividades solitarias, no
mantiene relaciones personales de afecto, frialdad
emocional, actitud reservada, preferencia por pensamientos
fantsticos. Dificultad para cumplir normas y verbalizar
sentimientos.

CASO CLNICO IV
PC: WISC-IV; comprensin verbal 75, razonamiento perceptivo 72,
memoria de trabajo 82, velocidad de procesamiento 67. CI total
66.

JC: Rasgos esquizoides de personalidad. Retraso mental leve con


trastornos de la conducta. Situacin de riesgo por factores
psicosociales aislados (enf. mental en uno de los progenitores).

Evolucin: se prescribe fluoxetina 20 mg/24h por 3 m y

risperidona 1.5mg/24h, con mejora global y de conducta.


Abandona frecuentemente las citas programadas.
Cuando no toma RSP su conducta empeora: agresividad,
conductas extravagantes... Ablico y suspicaz.
Inters en armas y peliculas de guerra. Buena funcionalidad
global. Relacin estable con una chica (ms de 1 ao). En sgto por
ESM-SS.

La sabidura consiste en saber cul es el siguiente paso; la virtud, en llevarlo


a cabo
David Starr Jordan, 1851-1931