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CONSIDERACIONES

SOBRE EL PACIENTE
CON DENGUE GRAVE
Prof. Dr. C Armando Caballero
Lpez
COMISION PROVINCIAL DE
ATENCION AL
DENGUE. VCL.
Febrero 2014.

ANTECEDENTES
RECIENTES DEL DENGUE
ENGRAVES
CUBA
ANO
CASOS
FALLECIDO SEROTIPO
VISTOS

1977

500,000

--

--

Serotipo 1

1981

344 303

10312

158

Serotipo 2

1997

3012

205

12

Serotipo 2

2001-2002

14 443

81

Serotipos 3
y4

Clasificacin revisada del Dengue

DENGUE signos de alarma

Dengue sin signos de


alarma
Viven / viaj a reas
con trasmision de
mostrada
Fiebre y 2 de los
siguientes criterios:
- Nausea, vmitos
- Exantema
- Cefalea
- Mialgias y artralgias
-Test del torniquete +
Leucopenia
- INGRESO SALA
OBSERVACION DE
DENGUE

DENGUE
SEVERO
DENGUE
SEVERO

Dengue con Signos de alarma*


Dolor espontneo o
provocado de abdomen
Vmitos persistentes
Acumulacin clnica de fluidos
Sangrado de mucosas no grave
Letargia; irritabilidad
Hepatomegalia >2cm
Laboratorio: Aumento del
Hto. junto con rpida cada
de las plaquetas
INGRESO EN SALA DE
CUIDADOS INTERMEDIOS
* Requiere observacin estricta e intervencin
mdica

Dengue grave o severo


1. Escape severo de plasma que
lleva al:

Choque(SCD)

Acumulacin de fluidos y distrss


respiratorio
2. Sangrado severo
Segn evaluacin del clnico
3. Dao severo de rgano/s

Hgado: AST o ALT>=1000

SNC: Alteracin del sensorio

Corazn y otros rganos


INGRESO EN SALA DE TERAPIA
INTENSIVA

Caractersticas Clnicas del


Dengue
Fase inicial: dura aproximadamente 3
das y suele ser muy sintomtica.
Fase crtica: (4to al 7mo da) Prdida de
plasma, Trombocitopenia y Hemorragias.
Etapa de Recuperacin: (8vo a 10mo da)
Fase de convalecencia: Puede
prolongarse hasta 6 meses o ms.

Da de
enfermedad
Temperatura
Eventos clnicos
potenciales

10

40

Choque
Sangrado

Deshidra
tacin

Reabsorcin
de sobrecarga

Dao de rganos
Cambios
laboratoriales

Plaquetas
Hematocrito

Serologa y
virologa

Viremia

IgM/IgG

Signos de Alarma
Curso de la enfermedad: Febril

recuperacin

Crtico

Fase de

Adaptado de WCL Yip, 1980 por Hung NT, Lum LCS, Tan LH

FASES DEL DENGUE:


FASE FEBRIL
Generalmente los pacientes desarrollan fiebre alta, aguda y
repentina que puede ser bimodal; se suele acompaar de
enrojecimiento facial, eritema , dolor corporal generalizado ,
mialgias, artralgias, cefalea frontal y dolor retroocular. Puede
verse odinofagia y e hiperemia en faringe y conjuntivas . La
anorexia, nauseas y vmitos son comunes. Una prueba del
torniquete positiva en esta fase aumenta la probabilidad de
Dengue.
Manifestaciones hemorragicas menores como
petequias y equimosis, hepatomegalia dolorosa, leucopenia ,
bradicardia relativa y la fiebre no suele elevar la frecuencia
cardiaca.
Estas caracteristicas clnicas son indistinguibles
entre los casos de Dengue sin signos de alarma y los de
Dengue grave , por lo tanto la vigilancia de los signos de
alarma y de otros parametros clinicos , es crucial para el
reconocimiento de la progresin a la fase crtica.

FASES DEL DENGUE:


FASE CRITICA
I
Los que empeoran con la caida de la fiebre

a
partir del 3er y hasta el 7mo dia, presentan
signos de alarma, entran en la fase crtica y como
regla de identificarse y tratarse a tiempo con
hidratacion intravenosa temprana se recuperan,
no obstante algunos casos pueden pasar a
Dengue grave. El aumento de la permeabilidad
capilar marca el comienzo de la fase critica y
puede
asociarse
con
hemorragias
leves
(epistaxis, gingivorragia), moderdas ( Metrorragia
o hipermonorrea) y graves ( Hematemesis ,
melena)

FASES DEL DENGUE:


FASE CRITICA
II
La leucopenia con neutropenia y linfocitosis con
15-20 % de formas atpicas, seguida de una
rpida disminucin del conteo de plaquetas ,
suele preceder a la extravasacin de plasma. El
USA en manos expertas es clave para para
determinar el grado de perdida de plasma
(edema perivesicular, ascitis, derrame pleural
etc) y el empeoramiento en esta fase se produce
en dependencia del grado de perdida de plasma ,
asi como del aumento del Hcto, estrechamiento
de la TA diferencial,, y caida de la TAM.

FASES DEL DENGUE:


FASE CRITICA
III
El shock ocurre cuando un volumen crtico de plasma se
pierde por extravasacin, casi siempre precedido por
signos de alarma
y si este
es prolongado, la
hipoperfusin de rganos ocasionar acidosis metabolica y
coagulopata de consumo con hemorragias graves en
tubo digestivo, pulmones y SNC que causan disminucion
de Hcto, leucocitosis y agravamiento del estado de shock.
Pueden verse compromisos graves de diferentes organos ,
como hepatitis, encefalitis, miocarditis, toma renal,
intestinal y pulmonar e incluso toma pancreatica . La
presencia de signos de alarma y los cambios en el
recuento sanguineo (Hcto/Hb < 3,3,) y la extravasacion de
plasma entre el 3ero y 7mo dia son claves en identificar la
fase crtica del Dengue.

FASES DEL DENGUE.


FASE DE RECUPERACION
La fase critica no excede las 24-72 hrs y despues de ella
viene la fase de recuperacion, en la cual hay una
reabsorcion gradual del liquido extravasado,
el cual
regresa del compartimento extravascular al intravascular .
Mejora el estado general, se recupera el apetito, mejoran
los
sintomas
gastrointestinales,
se
estabiliza
la
hemodinamia , se incrementa la diuresis y puede existir
prurito generalizado, bradicardia y alteraciones ECG
inespecificas .
Se van recuperando los leucocitos y
despues las plaquetas . Debe tenerse en cuenta que la
sobrehidratacion en esta fase puede causar, dificultad
respiratoria, incremento del derrame pleural y ascitis
masiva asi como edema pulmonar e insuficiencia cardiaca
congestiva.

DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL DEL
DENGUE
FASE CRITICA:

1. Infecciones: Gastronteritis aguda, malaria,


leptospirosis, fiebre tifoidea, tifus, hepatitis viral, VIH,
sepsis grave, shock septico, hantavirus, leishmaniasis
visceral, fiebre amarilla.
2. Neoplasias maligas : Leucemias, linfomas y otras
neoplasias
3. Otros cuadros clinicos:
Abdomen agudo
(Apendicitis, colecistitis), Cetoacidosis diabetica, acidosis
lactica, leucopenia y trombocitopeni con o sin sangrado,
alteraciones plaquetarias, fallo renal, ARDS, LES y anemias
hemoliticas.

DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL DEL
DENGUE

FASE FEBRIL:

1. Enfermedad tipo Influenza ( Influenza,


Influenza A H1N1, sarampion, fiebre Chikunguya,
Mononucleosis infecciosa, VIH)
2. Enf. Con erupcion cutanea: (Rubeola,
sarampion, escarlatina, infeccion meningococcica,
Toxicodermia, ricketsiosis y erlichiosis)
3. Enfermedades diarreicas: (Rotavirus, otras
infecciones entericas)
4. Enf. Con manifestaciones neurologicas :
( Meningoencefalitis, convulsiones febriles)

Dengue es una sola


enfermedad
Subclnica

Dengue sin
signos de alarma

Dengue Dengue
con
grave
signos de
alarma

La forma subclnica de la enfermedad es la ms


frecuente, con una relacin por lo menos de 10
a 1. Si hay 100 casos de dengue habr por lo
menos 1000 casos subclnicos infestados.

NOTA
Muchas epidemias de dengue se asocian
a complicaciones hemorrgicas tales
como epistaxis, hemorragia gingival,
hemorragia gastrointestinal, hematuria e
hipermenorrea. Sin embargo, slo por las
manifestaciones hemorrgicas no se debe
hacer diagnstico de dengue grave, ello
depende de las caracteristicas de los
signos de alarma y de la magnitud y
consecuencias del sangramiento

DENGUE
SIGNOS DE ALARMA
DOLOR ABDOMINAL INTENSO Y MANTENIDO
VMITOS REITERADOS
TAQUICARDIA E HIPOTENSION
DIARREAS
DESCENSO BRUSCO DE LA TEMPERATURA
INQUIETUD
SOMNOLENCIA E IRRITABILIDAD
POSTRACIN EXCESIVA
PALIDEZ EXAGERADA
DERRAMES SEROSOS

ASCITIS
PERICRDICO
PERIVESICULAR
HIDROTORAX

CARACTERISTICAS DE
LOS SIGNOS DE ALARMA.
INGRESO
EN
UCIM
DOLOR
ABDOMINAL
INTENSO
Y
CONTINUO: Epigastrio , dolor reflejo debido a
liquido extravasado en zonas para y perirenales,
que
irrita
plexos
nerviosos
en
region
retroperitoneal. El engrosamiento subito de la
vesicula biliar por extravasacion de plasma puede
producir dolor en el hipocondrio derecho . La
extravasacion tambien ocurre en las paredes
intestinales y da dolor abdominal de cualquier
localizacion. Puede simular un abdomen agudo
( Colecistitis, colelitiasis, apendicitis, pancreatitis,
embarazo ectopico, infarto intestinal)

CARACTERISTICAS DE
LOS SIGNOS DE ALARMA.
INGRESO
EN
UCIM
VOMITO PERSISTENTE: 3 o ms episodios
en 1 hora o 5 o ms en 6 horas. impiden
una adecuada hidratacin oral y
contribuyen a la hipovolemia.
ACUMULACION DE LIQUIDOS:
Derrame pleural, ascitis, derrame
pericardico, edema perivesicular, sin
asociacion a dificultad respiratoria ni
compromiso hemodinamico

CARACTERISTICAS DE
LOS SIGNOS DE ALARMA.
INGRESO
EN
UCIM
SANGRADO DE MUCOSAS: Hemorragias
de moderada intensidad ( metrorragia,
hematuria abundante)
CONCIENCIA: irritabilidad marcada o
letargia con Glasgow < 15.
HEPATOMEGALIA: Mas de 2 cms por
debajo del reborde costal.
HEMATOCRITO: Relacion Hcto/Hb < 3,3,
aumento del Hcto con disminucion
progresiva de plaquetas.

DENGUE GRAVE
1. SHOCK POR EXTRAVASACIN DE PLASMA
2. SANGRADO PROFUSO CONSIDERADO
CLINICAMENTE IMPORTANTE .
3. ACUMULACIN DE LQUIDOS CON
DIFICULTAD RESPIRATORIA.
4. COMPROMISO GRAVE DE RGANOS
(Miocarditis, Encefalitis, Hepatitis,
Pancreatitis , Distres respiratorio, Mielitis,
etc.)

DENGUE GRAVE
I
Como regla, del 3ero al 7mo dia, al disminuir la fiebre, si
se incrementa la permeabilidad vascular y la hipovolemia
empeora, se producira el shock, casi siempre precedido
de signos de alarma, y acompaado de taquicardia,
vasoconstriccin perifrica, frialdad y retraso del llenado
capilar. Habitualmente en el shock por Dengue el
paciente esta conciente y lucido. La TAS desciende, la
TAD se mantiene y disminuye la TA diferencial y la TAM .
En el shock del Dengue no circulan lipopolisacarids y por
tanto no existe el shock caliente . Una TAM < 70 mm Hg
se considera hipotension. Las hemorragias graves son
multicausales (factores vasculares, desequilibrio entre
coagulacion y fibrinolisis y trombocitopenia).

DENGUE GRAVE
II
Las alteraciones de la coagulacion en el Dengue rara vez
causan una hemorragia grave , a menos que esten
asociadas a un shock profundo combinado con hipoxemia
y acidosis que producen disfuncion organica multiple y
coagulopatia de consumo. Las hemorragias graves pueden
verse cuando se ha administrado ASA, AINEs o Esteroides
o el dengue concomita con afecciones sangrantes (Ulceras
gastroduodenales, Hemangiomas, Gastritis etc.).
La
presencia de Insuficiencia hepatica aguda, encefalopatia,
miocardiopatia, encefalitis en ausencia de extravasacin
de plasma o shock, es de por si criterio de Dengue grave .
El shock persistente y rebelde al tratamiento , a veces
complicado con sobrecarga de liquidos es el causante de
la mayor parte de las muertes por Dengue.

Prueba del Lazo o del torniquete


positiva

Inflar el manguito de presin sangunea hasta un punto intermedio


entre la presin sistlica y diastlica durante 5 minutos
Prueba positiva: 20 o ms petequias por pulgada2 (6,25cm2)

Una prueba de Lazo positiva no es sinnimo de


dengue hemorrgico.

La Prueba de Lazo
es un indicador no
especfico de
fragilidad
capilar

La prueba de Lazo una vez que es positiva


ya no tiene que repetirse.

EXMENES
COMPLEMENTARIOS
LEUCOCITOS: NORMAL / LEUCOPENIA
HEMATOLOGA

LINFOCITOS: NORMAL / LINFOCITOSIS


PLAQUETAS: NORMAL / TROMBOCITOPENIA
ENZIMAS HEPATICAS: NORMAL / AUMENTADA
PT y PTT: NORMAL / PROLONGADO

HEMATOCRITO/HEMOGLOBINA

RAYOS X DE TORAX

SIGNOS DE CONGESTIN PULMONAR


DERRAME PLEURAL UNI O BILATERAL
DERRAME PERICRDICO
SIGNOS COMPATIBLES DE

ECOGRAFA ABDOMINAL

HEPATITIS REACTIVA Y EDEMA DE


LA PARED VESICULAR
ESPLENOMEGALIA
LQUIDO LIBRE EN CAVIDAD
ABDOMINAL

Los

sangramientos

necesariamente
con

la

guardan

intensidad

trombocitopenia.

no
relacin
de

la

La trombocitopenia constituye un signo


importante de actividad de la enfermedad,
su descenso paulatino habla a favor de
evolucin a la gravedad, su ascenso puede
ser un indicador de estabilidad y
evolucin del enfermo a la recuperacin.

EL NMERO TOTAL DE PLAQUETAS NO


CONSTITUYE UN CRITERIO PARA
TRANSFUNDIRLAS, SOLO EL SANGRAMIENTO
QUE PONGA EN PELIGRO LA VIDA DEL PACIENTE.

BUSQUEDA DE FACTORES
DE RIESGO EN SALAS DE
MEDICINA
1. PRECISAR APP QUE AUMENTEN MORTALIDAD
2. PRECISAR DIARIAMENTE LA EXISTENCIA DE FACTORES DE
RIESGO O SIGNOS DE ALARMA.
3. PRECISAR DIARIAMENTE LA EXISTENCIA DE
MANIFESTACIONES HEMORRAGICAS MENORES O MAYORES
4. INDICAR Y CONOCER DIARIAMENTE LA RELACION HCTO/HB
5. SI HAY ALGUN SIGNO DE ALARMA PRESENTE HACER USA Y
DETERMINAR SI HAY O NO EDEMA PERIVESICULAR Y DERRAME
PLEURAL O ASCITIS
6. HACER CONTEO DE PLAQUETAS DIARIO SI EXISTEN APP
QUE AUMENTAN MORTALIDAD, PRESENCIA DE SIGNOS DE
ALARMA O MANIFESTACIONES HEMORRAGIPARAS MENORES O
MAYORES O POR SIMPLE INDICACION MEDICA.

PREGUNTAS QUE DEBE


HACERSE EL MEDICO
? Es Dengue ?
? Que fase del Dengue esta presente ?
( Febril, critica o Recuperativa)
? Hay signos de alarma ? Cuales y en que
magnitud
? Cual es el estado hemodinamico y de
hidratacion ?
? Esta en Shock ?
? Hay signos de hipovolemia ?

CRITERIOS DE INGRESO EN SALAS


DE ATENCION AL GRAVE
SALA DE CUIDADOS INTERMEDIOS:
CASOS SOSPECHOSOS DE DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA
MANIFIESTOS, EXCEPTO HIPOTENSION O SHOCK

SALAS DE TERAPIA INTENSIVA.


CASOS SOSPECHOS DE DENGUE CON MANIFESTACIONES
HEMORRAGICAS MAYORES

HEMATEMESIS Y MELENA

CASOS SOPECHOSOS DE DENGUE GRAVE CON SIGNOS DE


ALARMA QUE INCLUYAN HIPOTENSION Y SHOCK
CASOS SOSPECHOSOS DE DENGUE GRAVE CON SHOCK
MANIFIESTO
PRESENCIA DE ENCEFALITIS, HEPATITIS, MIOCARDITIS,
PANCREATITIS, DISTRES RESPIRATORIO GRAVE
ACOMPANANDO AL DENGUE.

DIAGNOSTICO DE
LABORATORIO
(confirmatorio)

1. Viremia: Tomar muestra de suero en los primeros


24-48 HRS de fiebre y enviarlo al laboratorio de
inmediato o en menos de 24 hrs. ( Debe enviarse la
muestra de suero en los termos habilitados al efecto)

2. Anticuerpos antidengue IgM: La muestra de suero


se toma al 6to dia o despues ( Debe enviarse la muestra de suero
en los termos habilitados al efecto)

En horario laboral las muestras deben ir de


inmediato al laboratorio provincial y en horas de la
noche y madrugada, las muestras deben ser
tomadas en cada hospital y enviarlas en el carro
de guardia de la provincia, para que amanezcan en
el laboratorio provincial, puedan ser procesadas
en 6-8 hrs, e informado el resultado de la medicion
de anticuerpos antidengue IgM al medico
tratante.

INTERPRETACION DE PRUEBAS DE
LABORATORIO.

- Una sola prueba no reactiva de IgM


tomada despus del sexto da
descarta la infeccin por dengue.
- Una sola prueba de IgM positiva o
reactiva M confirma la infeccin
activa por dengue, cuando estamos
en presencia de una Epidemia.

DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL DEL
DENGUE
1. Fiebre amarilla

2. Encefalitis (Japonesa, Saint Louis, Zika, Nilo


Occidental)
3. Alfavirus ( Sinbis, Chikungunya)
4. Malaria
5. Leptospirosis
6. Fiebre Tifoidea
7. Rickettsiosis (Prowazecki, Mooseri, Conon, Rickettsi,
Onienta Tsutsugamucho, Corniella Burnetti etc.)
8. Sarampion
9. Enterovirus
10. Influenza
11. Fiebres hemorrgicas

IgM

6-10 das.............98%
10% falsos negativos
1.7% falsos positivos

Manifestacin en el tiempo del virus


dengue y de los anticuerpos IgM e IgG
anti-dengue
Viremia

IgM

IgG 2
IgG 1

-2

-1

Comienzo
de los sntomas

9 10-2020-4040-6060-80 >

DIAS TRANSCURRIDOS DESDE EL


COMIENZO

RESPUESTAHUMORAL
INFECCINPORFLAVIVIRUS

Viremia

Titulo Acs

Anticuerpos
neutralizantes

IgG

IgM

14-21

50

Das

Ideas errneas sobre el dengue


Dengue + sangrado = Dengue Grave o Dengue
con signos de alarma .
En ausencia de signos de alarma la magnitud y
consecuencias del sangramiento son los que determinan la
gravedad del Dengue

El Dengue mata slo por hemorragia


El paciente muere como resultado del SHOCK causado por
alteraciones de la permeabilidad vascular

Un tratamiento inadecuado convierte al dengue


en Dengue grave
Un dengue tratado de manera inadecuada puede provocar la
muerte del paciente, pero el Dengue grave es una condicin
independiente y distinta, que incluso los pacientes bien
tratados pueden desarrollar

Ideas errneas sobre el


dengue hemorrgico
El Dengue
peditrica

es una enfermedad

Todos los grupos de edad pueden sufrir la


enfermedad

El Dengue es un problema de las


familias de bajos recursos econmicos
Todos los grupos socioeconmicos estn
afectados
Prueba de torniquete positiva = Dengue con
signos de alarma o Dengue grave
La prueba de torniquete es un indicador no
especfico de la fragilidad capilar

Clave: no hacer dao: no actuar ni


en defecto ni en exceso.
Ser excesivo en la vigilancia: signos
de alarma.

GRAVE ERROR: querer actuar a


criterio propio haciendo caso
omiso a lo que est protocolizado
y cientficamente comprobado.

ERROR: pensar que todo dengue que sangra


es grave.

El error ms peligroso es no
alarmarse ante un signo de
alarma.
-**** Dolor abdominal intenso o
mantenido*****.
- Vmitos muy frecuentes y
abundantes.
- Descenso brusco de la
temperatura,hasta la hipotermia,
con decaimiento excesivo y, a
veces, lipotimia.
-Irritabilidad, somnolencia o ambos
-Taquicardia e hipotension
- Diarreas copiosas

CLASIFICACION DE
GRUPOS TERAPEUTICOS
PARA
EL
DENGUE
GRUPO A: Pacientes que pueden ser tratados
en el hogar o en instituciones con condiciones
minimas.
GRUPO B1: Pacientes internados en hospitales
o policlinicos con signos de alarma menores
GRUPO B2: Pacientes internados en salas de
cuidados intermedios con signos de alarma
mayores
GRUPO C: Pacientes internados en salas de
terapia intensiva con Dengue grave.

GRUPO A
-

Pacientes que toleran bien volumenes adecuados orales de


liquidos, tienen diuresis normal , no tienen signos de
alarma , ni ninguna condicion clinica asociada o riesgo social
.
Hacer Hcto/Hb cada 48 horas , hasta 2 dias despues de
desaparecida la fiebre .
Reposo relativo
Liquidos Adultos: 1500 ml/diarios de agua
Ninos: Liquidos abundantes por via oral ( leche,
jugos de frutas naturales, sales de rehidratacion oral o agua
de arroz. Precaucion con el uso de agua sola.
Paracetamol adultos: 500-1000 mgs v/o c/4-6 hrs
Ninos: 10-15 mgs/Kg c/6 hrs

GRUPO A
Evitar analgesicos y antiinflamatorios
tipo AINEs (Dipirona, Naproxeno,
Diclofenaco, ASA) o esteroides .
Vigile signos de sangramiento menor
o mayor y aparicion de signos de
alarma

GRUPO B1
Haga Hcto, Hb, Plaquetas y Leucocitos antes de hidratar
al paciente
Hdratacion por via oral segun condicion preexistente
Si no tolera via oral inicie hidratacion EV con
cristaloides a razon de 2-3 ml/kg/h
Vigile estrechamente los signos vitales
Tratamiento sintomatico igual que en el grupo A
Buscar signos de alarma hasta 48 hrs despues de
desaparecida la fiebre.
Haga Hcto/Hb diario
Detecte, vigile y analize Antecedentes patologicos
personales

GRUPO B2
Obtener Hcto/Hb, plaquetas y leucocitos antes de
hidratar al paciente.
Administrar Soln. Salina 0,9 % o Ringer lactato a razon
de 10 ml/Kg/ en la 1era hora.
Si en la evaluacion horaria no hay mejoria clinica y la
diuresis es < 1 ml/Kg/hr, repita las dosis del cristaloide x
1-2 veces
Si en la evaluacion horaria hay mejoria clinica y la
diuresis es > 1 ml/Kg/hr , reduzca el goteo de los
cristaloides a 5-7 ml/Kg/hr. en las siguientes 2-4 hrs y
continue reduciendolo progresivamente
Mantenga la via oral siempre que no haya
contrindicaciones para ello

GRUPO B2
Si hay empeoramiento de los signos vitales y/o un
aumento del Hcto, evaluar la posibilidad de Dengue
grave.
Si hay un empeoramiento de los signos vitales y/o
descenso del Hcto, considerar persistencia y gravedad de
hemorragias o hemorragias ocultas y evaluarlo como
Dengue grave.
Control de signos vitales y perfusion periferica c/1-4 hrs.
Hcto durante la rehidratacion c/12-24 hrs y hasta 24-48
hrs, despues de desaparecida la fiebre y/o recuperada la
via oral.
Medicion de Glucemia, TP, TPTA, Fibrinogeno, Enzimas
hepaticas, proteinas totales y albumina .

GRUPO C
Inicie rehidratacion IV con cristaloides a razon de 20 ml/Kg
en 15-30 min. si en este tiempo desaparecen los signos de
shock disminuya el volumen de cristaloides a 10 ml/kg/hr
por 1-2 hrs y repita el hematocrito.
Si la evolucion clinica es satisfactori y el Hcto disminuye
respecto al primero, disminuya la hidratacion a razon de 57 ml/Kg/hr durante 6 horas
Si despues del 1er bolo de cristaloides continua con signos
de shock, repita los cristaloides a 20 ml/Kg/hr y tome
nueva muestra de Hcto , si con esto mejora , desaparece
el shock y baja el Hcto continue segun el paso anterior.
Si despues de 2 bolos de cristaloides no mejoran los
signos de Shock, repita un 3er bolo y pase un CVC y mida
la PVC.

GRUPO C
Si despues de 3 bolos de cristaloides a razon de 20
ml/kg el paciente no mejora evalue:
a. La funcion de la bomba cardiaca (Clinica y
ecocardiograficamente) y defina o no el uso de
aminas
b. Condiciones medicas concomitantes (Cardiopatias,
Neumopatias, Vasculopatias, Nefropatias, Diabetes,
Obesidad, embarazo ) y trate de estabilizar todo.
c. Presencia de acidosis persistente y riesgo de
hemorragia oculta y tratelas
Si a pesar de todo lo anterior el paciente continua en
Shock y persiste la elevacion del Hcto, valore el uso
de coloides a razon de 10-20 ml/Kg en 30 minutos

GRUPO C
Si no mejora repita la dosis de coloides en 1 hora y
evaluelo nuevamente
Si hay mejoria clinica con la 1er o 2da dosis de coloides
y el Hcto disminuye pase de nuevo a cristaloides a razon
de 10 ml/Kg/hr durante 1-2 hrs y continue la disminucion
progresiva de acuerdo a la evolucion del paciente.
Evalue la funcin de la coagulacion mediante TP, TPTa y
Fibrinogeno. Si Fibrinogno < 100 mgs/% transfundor
crioprecipitado y si es mayor de 100 mgs/% y el TP y el
TPTa > 1,5 su valor de referencia transfunda Plasma
fresco congelado a razon de 10 ml/Kg en 30 min.
Si el Hcto cae bruscamente sin mejoria del paciente o
con empeoramiento piense que ha ocurrido una
hemorragia importante y transfunda globulos mientras
busca la causa.

Tratamiento de la fiebre
dengue
Anamnesis y examen fisico detallado dirigido al
dengue
Reposo relativo
Dieta a tolerancia
Lquidos, con preferencia va oral
Antipirticos (contraindicada la aspirina y
AINES). Preferir Paracetamol.
Vigilar: tensin arterial, frecuencia cardiaca,
pulsos perifricos, frecuencia respiratoria y
diuresis .
Hematologa: Hb, Hcto, Conteo de plaquetas,
Leucocitos
Vigilar manifestaciones hemorragparas
El uso de mosquitero es obligatorio hasta que
desaparezca la fiebre.

Tratamiento de la fiebre dengue


Evitar procedimientos invasivos a
menos que haya hipotension o shock.
No se recomienda el uso de esteroides,
inmunoglobulina intravenosa o
transfusiones de plaquetas para
reducir la duracin o disminuir la
severidad de la trombocitopenia
Si se detecta estado de shock,
traslado obligatorio a una unidad de
terapia intensiva

Tratamiento de la fiebre
dengue
Continuar la vigilancia despus de la
defervescencia
En caso de dudas, suministrar lquidos
por va intravenosa, guindose por las
series de hematocrito, la presin
sangunea y el volumen de orina
excretada
El volumen de lquido necesario es
similar al del tratamiento de la diarrea
con una deshidratacin isotnica leve o
moderada (dficit del 5 al 8%)
En el manejo de los lquidos lo
importante es el sentido comn

CALCULO DE LA HIDRATACION PARA


EL DENGUE
2000 a 3000 ml x m2 de superficie corporal
IMPORTANTE: en la hidratacin de
todo paciente lo que prima es el
sentido comn valorando estado de
la conciencia, tensin arterial,
frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria, presencia o no de
crepitantes en las bases
pulmonares, llenado de los pulsos

Normohidratar: la deshidratacin
puede acelerar la caida en estado de
shock, pero la sobrehidratacin puede
contribuir a que el sndrome de fuga
capilar sea mayor.
Hidratar con cristaloides ( SSF 0,9% o
Ringer lactato ).

El tratamiento con soluciones por va IV


debe iniciarse en el lugar donde se
diagnostiquen los signos de alarma. An
cuando

se

decida

la

referencia

del

paciente a un centro hospitalario con


mayores

condiciones,

no

debe

perderse tiempo para el aporte

OBJETIVO

de lquidos por va IV.

PREVENIR EL SHOCK

CUANDO ES MAYOR EL RIESGO


DE QUE SE PRESENTE SNDROME
DE CHOQUE POR DENGUE?

3 A 7 DAS
DESPUS DE LA
APARICIN DE LOS
SNTOMAS

TRATAMIENTO DEL SHOCK POR


DENGUE
Una vez que el paciente recupera
tensin arterial pasadas las 48 horas
que dura el shock se comienza a tratar la
congestin y/o edema pulmonar con
Furosemida y apoyo inotrpico con
Dobutamina si coexiste PVC o Pcap
elevadas, momento en el cual se
restringen los lquidos.
Recordar que en este tipo de shock solo
existe aumento de la permeabilidad

TRATAMIENTO DEL SHOCK POR


DENGUE
Es el nico shock sptico que no se trata con
aminas vaso activas
El shock es de corta duracin y cede
espontneamente a las 24 o 48 horas, tiempo
en el cual el paciente puede fallecer.
La administracin de volumen ser solo la
necesaria para conservar la diuresis
Utilizar preferentemente coloides o sangre
total
Si ocurre edema pulmonar se conecta al
paciente a ventilacin mecnica artificial
suministrando niveles de PEEP lo suficiente

MALAS PRACTICAS
CLINICAS EN EL DENGUE
1. No seguimiento ni indicacines adecuadas
2. Administrar ASA, AINEs y esteroides
3. No vincular los niveles de Hcto y la relacion Hcto/Hb con
la terapia con liquidos
4. No dar seguimiento adecuado y evolutivo a la terapia
con liquidos
5. Administrar liquidos intravenosos en cualquier paciente
con Dengue , sin precisar las indicaciones absolutas de
estos
6. Uso de soluciones hipotonicas en pacientes con Dengue
grave
7. Administracion excesiva o prolongada de liquidos en el
Dengue grave

MALAS PRACTICAS
CLINICAS EN EL DENGUE
8. Aplicar inyecciones intramusculares
9. Mantener una velocidad de infusion fija de
liquidos intravenosos y no modificarlos de
acuerdo con la viglancia clinica y los niveles de
Hcto en pacientes con dengue grave.
10. No controlar periodicamente la glucemia
sanguinea y el efecto de la diuresis osmotica que
complica la hipovolemia
11. No revisar y continuar el tratamiento con
liquidos intravenosos despues de la estabilizacion
hemodinamica

Son importantes APP que se


han relacionado con mayor
mortalidad.
1- EDADES EXTREMAS DE LA VIDA
2- ENFERMEDADES CRNICAS COMO:
- SICKLEMIA.
- DIABETES.
- ULCERA PPTICA
-ASMA BRONQUIAL
- HIPERTENSION ARTERIAL
3- TTO CON ESTEROIDES.
4- ALCOHOLISMO.
5- GESTANTES Y PURPERAS
6. INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
7. OBESIDAD

COMPLICACIONES
HEMORRAGICAS DEL
DENGUE
Las hemorragias mucosas con hemodinamia estable deben
considerarse como sangrado de bajo riesgo, el cual tiende
a mejorar rapidamente sin necesidad de terpias
adicionales.
Ante un sangrado importante, frecuentemente de origen
digestivo o vaginal debe aplicarse vigilancia y tratamiento
intensivo con rapidez en UTI.
Los factopres de riesgo de de hemorragias graves son:
a. Shock prolongado o resistente al tratamiento
b. Insuf. Renal o hepatica con o sin acidosis metabolica
grave y persistente
c. Uso de AINEs
d. Tratamiento con anticoagulantes

COMPLICACIONES
HEMORRAGICAS DEL
DENGUE
e. Enfermedad ulcerosa peptica preexistente

f . Alguna forma de trauma, incluyendo


inyecciones intramusculares
g. Afecciones hemoliticas
Recordar que al tratar los sangramientos graves
con
transfusiones
debe
evitarse
la
sobrehidratacion y comenzar a transfundir
cuando el Hcto baje por debajo de 30, teniendo
en cuenta que por el sindrome de Fuga capilar su
valor puede estar sobredimensionado.

Ser considerado el primer da de


la enfermedad el da de comienzo
de la fiebre.

NO HAY DENGUE SIN


FIEBRE

La desaparicin de la fiebre no
constituye un signo importante
de mejora, al contrario, es el
momento en que se inicia la fase
ms peligrosa de la enfermedad.
La enfermedad es autolimitada,
por lo general dura 7 das.

El perodo ms crtico es entre el


tercer y septimo da.

ALGUNAS CONSIDERACIONES GENERALES

Las administracin de albmina y plasma


son excepcionales, no han demostrado gran
utilidad en el tratamiento, para algunos
agravan el sndrome de fuga capilar.
Usar el menor nmero de medicamentos
posibles.
Adecuar la dosis de paracetamol al peso del
paciente.

ALGUNAS CONSIDERACIONES GENERALES


La tranfusin de plaquetas es excepcional, no
est regida por el nmero de estas sino por la
existencia de sangramiento que ponga en
peligro la vida.
Cuando existe posibilidad de hidratacin oral y
no hay signos de mal pronstico en el paciente,
no se justifica la hidratacin parenteral.
En los pacientes con criterios de hidratacin
debe evitarse la sobrehidratacin ya que puede
incrementar la cantidad de lquido escapado a
tercer espacio en el sndrome de fuga capilar, lo
indicado es la NORMOHIDRATACIN.

ALGUNAS CONSIDERACIONES GENERALES


La enfermedad es autolimitada en tiempo, su
perodo crtico es del 3cer al 5to da.
El inicio de la enfermedad se cuenta desde la
primera fiebre ( primer da ).
La viremia dura aproximadamente 6 das
despus de lo cual ya no hay razn para el
uso del mosquitero ni de aislamiento.

Presentaciones poco usuales


de la fiebre de dengue
severa

Encefalopata
Dao heptico
Cardiomiopata
Hemorragia gastrointestinal
severa

Afectacin cardaca en el Dengue


Algunas manifestaciones reportadas

Cardiomegalia
Signos de disfuncin ventricular sistlica
Derrame pericrdico
Bradicardia
Bloqueos AV
Trastornos de la repolarizacin ventricular

Alteraciones diagnosticables por


Ultrasonido abdominal en casos de Dengue
Derrame pleural
Ascitis
Engrosamiento pared vescula biliar
Hepatomegalia
Aumento del pncreas
Coleccin lquida pararrenal y perirrenal

El uso de protectores
gstricos no previene
el sangramiento digestivo

No usar va IM

No usar ASA ni AINE.


No usar esteroides.
No usar inmunoglobulinas.
Restringuir al mximo el uso de
medicamentos.

El USA detecta precozmente el


sndrome de fuga capilar (Edema
perivesicular y derrame pleural)que el
exmen fsico y el Rx de trax no lo
detectan

Disciplina en el trabajo, entrega y


constancia.

Consultar, pedir ayuda en el momento


oportuno.

Estudiar la medicina sin obras de texto es como navegar en


.
un mar del que no existe cartografa; estudiar sin pacientes
es como no ir al mar
Sr William Osler.

Dar ejemplo no es la principal


de influir sobre los dems; es
manera.

Albert Eisnt

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