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SOBRE EL PACIENTE
CON DENGUE GRAVE
Prof. Dr. C Armando Caballero
Lpez
COMISION PROVINCIAL DE
ATENCION AL
DENGUE. VCL.
Febrero 2014.
ANTECEDENTES
RECIENTES DEL DENGUE
ENGRAVES
CUBA
ANO
CASOS
FALLECIDO SEROTIPO
VISTOS
1977
500,000
--
--
Serotipo 1
1981
344 303
10312
158
Serotipo 2
1997
3012
205
12
Serotipo 2
2001-2002
14 443
81
Serotipos 3
y4
DENGUE
SEVERO
DENGUE
SEVERO
Choque(SCD)
Da de
enfermedad
Temperatura
Eventos clnicos
potenciales
10
40
Choque
Sangrado
Deshidra
tacin
Reabsorcin
de sobrecarga
Dao de rganos
Cambios
laboratoriales
Plaquetas
Hematocrito
Serologa y
virologa
Viremia
IgM/IgG
Signos de Alarma
Curso de la enfermedad: Febril
recuperacin
Crtico
Fase de
Adaptado de WCL Yip, 1980 por Hung NT, Lum LCS, Tan LH
a
partir del 3er y hasta el 7mo dia, presentan
signos de alarma, entran en la fase crtica y como
regla de identificarse y tratarse a tiempo con
hidratacion intravenosa temprana se recuperan,
no obstante algunos casos pueden pasar a
Dengue grave. El aumento de la permeabilidad
capilar marca el comienzo de la fase critica y
puede
asociarse
con
hemorragias
leves
(epistaxis, gingivorragia), moderdas ( Metrorragia
o hipermonorrea) y graves ( Hematemesis ,
melena)
DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL DEL
DENGUE
FASE CRITICA:
DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL DEL
DENGUE
FASE FEBRIL:
Dengue sin
signos de alarma
Dengue Dengue
con
grave
signos de
alarma
NOTA
Muchas epidemias de dengue se asocian
a complicaciones hemorrgicas tales
como epistaxis, hemorragia gingival,
hemorragia gastrointestinal, hematuria e
hipermenorrea. Sin embargo, slo por las
manifestaciones hemorrgicas no se debe
hacer diagnstico de dengue grave, ello
depende de las caracteristicas de los
signos de alarma y de la magnitud y
consecuencias del sangramiento
DENGUE
SIGNOS DE ALARMA
DOLOR ABDOMINAL INTENSO Y MANTENIDO
VMITOS REITERADOS
TAQUICARDIA E HIPOTENSION
DIARREAS
DESCENSO BRUSCO DE LA TEMPERATURA
INQUIETUD
SOMNOLENCIA E IRRITABILIDAD
POSTRACIN EXCESIVA
PALIDEZ EXAGERADA
DERRAMES SEROSOS
ASCITIS
PERICRDICO
PERIVESICULAR
HIDROTORAX
CARACTERISTICAS DE
LOS SIGNOS DE ALARMA.
INGRESO
EN
UCIM
DOLOR
ABDOMINAL
INTENSO
Y
CONTINUO: Epigastrio , dolor reflejo debido a
liquido extravasado en zonas para y perirenales,
que
irrita
plexos
nerviosos
en
region
retroperitoneal. El engrosamiento subito de la
vesicula biliar por extravasacion de plasma puede
producir dolor en el hipocondrio derecho . La
extravasacion tambien ocurre en las paredes
intestinales y da dolor abdominal de cualquier
localizacion. Puede simular un abdomen agudo
( Colecistitis, colelitiasis, apendicitis, pancreatitis,
embarazo ectopico, infarto intestinal)
CARACTERISTICAS DE
LOS SIGNOS DE ALARMA.
INGRESO
EN
UCIM
VOMITO PERSISTENTE: 3 o ms episodios
en 1 hora o 5 o ms en 6 horas. impiden
una adecuada hidratacin oral y
contribuyen a la hipovolemia.
ACUMULACION DE LIQUIDOS:
Derrame pleural, ascitis, derrame
pericardico, edema perivesicular, sin
asociacion a dificultad respiratoria ni
compromiso hemodinamico
CARACTERISTICAS DE
LOS SIGNOS DE ALARMA.
INGRESO
EN
UCIM
SANGRADO DE MUCOSAS: Hemorragias
de moderada intensidad ( metrorragia,
hematuria abundante)
CONCIENCIA: irritabilidad marcada o
letargia con Glasgow < 15.
HEPATOMEGALIA: Mas de 2 cms por
debajo del reborde costal.
HEMATOCRITO: Relacion Hcto/Hb < 3,3,
aumento del Hcto con disminucion
progresiva de plaquetas.
DENGUE GRAVE
1. SHOCK POR EXTRAVASACIN DE PLASMA
2. SANGRADO PROFUSO CONSIDERADO
CLINICAMENTE IMPORTANTE .
3. ACUMULACIN DE LQUIDOS CON
DIFICULTAD RESPIRATORIA.
4. COMPROMISO GRAVE DE RGANOS
(Miocarditis, Encefalitis, Hepatitis,
Pancreatitis , Distres respiratorio, Mielitis,
etc.)
DENGUE GRAVE
I
Como regla, del 3ero al 7mo dia, al disminuir la fiebre, si
se incrementa la permeabilidad vascular y la hipovolemia
empeora, se producira el shock, casi siempre precedido
de signos de alarma, y acompaado de taquicardia,
vasoconstriccin perifrica, frialdad y retraso del llenado
capilar. Habitualmente en el shock por Dengue el
paciente esta conciente y lucido. La TAS desciende, la
TAD se mantiene y disminuye la TA diferencial y la TAM .
En el shock del Dengue no circulan lipopolisacarids y por
tanto no existe el shock caliente . Una TAM < 70 mm Hg
se considera hipotension. Las hemorragias graves son
multicausales (factores vasculares, desequilibrio entre
coagulacion y fibrinolisis y trombocitopenia).
DENGUE GRAVE
II
Las alteraciones de la coagulacion en el Dengue rara vez
causan una hemorragia grave , a menos que esten
asociadas a un shock profundo combinado con hipoxemia
y acidosis que producen disfuncion organica multiple y
coagulopatia de consumo. Las hemorragias graves pueden
verse cuando se ha administrado ASA, AINEs o Esteroides
o el dengue concomita con afecciones sangrantes (Ulceras
gastroduodenales, Hemangiomas, Gastritis etc.).
La
presencia de Insuficiencia hepatica aguda, encefalopatia,
miocardiopatia, encefalitis en ausencia de extravasacin
de plasma o shock, es de por si criterio de Dengue grave .
El shock persistente y rebelde al tratamiento , a veces
complicado con sobrecarga de liquidos es el causante de
la mayor parte de las muertes por Dengue.
La Prueba de Lazo
es un indicador no
especfico de
fragilidad
capilar
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
LEUCOCITOS: NORMAL / LEUCOPENIA
HEMATOLOGA
HEMATOCRITO/HEMOGLOBINA
RAYOS X DE TORAX
ECOGRAFA ABDOMINAL
Los
sangramientos
necesariamente
con
la
guardan
intensidad
trombocitopenia.
no
relacin
de
la
BUSQUEDA DE FACTORES
DE RIESGO EN SALAS DE
MEDICINA
1. PRECISAR APP QUE AUMENTEN MORTALIDAD
2. PRECISAR DIARIAMENTE LA EXISTENCIA DE FACTORES DE
RIESGO O SIGNOS DE ALARMA.
3. PRECISAR DIARIAMENTE LA EXISTENCIA DE
MANIFESTACIONES HEMORRAGICAS MENORES O MAYORES
4. INDICAR Y CONOCER DIARIAMENTE LA RELACION HCTO/HB
5. SI HAY ALGUN SIGNO DE ALARMA PRESENTE HACER USA Y
DETERMINAR SI HAY O NO EDEMA PERIVESICULAR Y DERRAME
PLEURAL O ASCITIS
6. HACER CONTEO DE PLAQUETAS DIARIO SI EXISTEN APP
QUE AUMENTAN MORTALIDAD, PRESENCIA DE SIGNOS DE
ALARMA O MANIFESTACIONES HEMORRAGIPARAS MENORES O
MAYORES O POR SIMPLE INDICACION MEDICA.
HEMATEMESIS Y MELENA
DIAGNOSTICO DE
LABORATORIO
(confirmatorio)
INTERPRETACION DE PRUEBAS DE
LABORATORIO.
DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL DEL
DENGUE
1. Fiebre amarilla
IgM
6-10 das.............98%
10% falsos negativos
1.7% falsos positivos
IgM
IgG 2
IgG 1
-2
-1
Comienzo
de los sntomas
9 10-2020-4040-6060-80 >
RESPUESTAHUMORAL
INFECCINPORFLAVIVIRUS
Viremia
Titulo Acs
Anticuerpos
neutralizantes
IgG
IgM
14-21
50
Das
es una enfermedad
El error ms peligroso es no
alarmarse ante un signo de
alarma.
-**** Dolor abdominal intenso o
mantenido*****.
- Vmitos muy frecuentes y
abundantes.
- Descenso brusco de la
temperatura,hasta la hipotermia,
con decaimiento excesivo y, a
veces, lipotimia.
-Irritabilidad, somnolencia o ambos
-Taquicardia e hipotension
- Diarreas copiosas
CLASIFICACION DE
GRUPOS TERAPEUTICOS
PARA
EL
DENGUE
GRUPO A: Pacientes que pueden ser tratados
en el hogar o en instituciones con condiciones
minimas.
GRUPO B1: Pacientes internados en hospitales
o policlinicos con signos de alarma menores
GRUPO B2: Pacientes internados en salas de
cuidados intermedios con signos de alarma
mayores
GRUPO C: Pacientes internados en salas de
terapia intensiva con Dengue grave.
GRUPO A
-
GRUPO A
Evitar analgesicos y antiinflamatorios
tipo AINEs (Dipirona, Naproxeno,
Diclofenaco, ASA) o esteroides .
Vigile signos de sangramiento menor
o mayor y aparicion de signos de
alarma
GRUPO B1
Haga Hcto, Hb, Plaquetas y Leucocitos antes de hidratar
al paciente
Hdratacion por via oral segun condicion preexistente
Si no tolera via oral inicie hidratacion EV con
cristaloides a razon de 2-3 ml/kg/h
Vigile estrechamente los signos vitales
Tratamiento sintomatico igual que en el grupo A
Buscar signos de alarma hasta 48 hrs despues de
desaparecida la fiebre.
Haga Hcto/Hb diario
Detecte, vigile y analize Antecedentes patologicos
personales
GRUPO B2
Obtener Hcto/Hb, plaquetas y leucocitos antes de
hidratar al paciente.
Administrar Soln. Salina 0,9 % o Ringer lactato a razon
de 10 ml/Kg/ en la 1era hora.
Si en la evaluacion horaria no hay mejoria clinica y la
diuresis es < 1 ml/Kg/hr, repita las dosis del cristaloide x
1-2 veces
Si en la evaluacion horaria hay mejoria clinica y la
diuresis es > 1 ml/Kg/hr , reduzca el goteo de los
cristaloides a 5-7 ml/Kg/hr. en las siguientes 2-4 hrs y
continue reduciendolo progresivamente
Mantenga la via oral siempre que no haya
contrindicaciones para ello
GRUPO B2
Si hay empeoramiento de los signos vitales y/o un
aumento del Hcto, evaluar la posibilidad de Dengue
grave.
Si hay un empeoramiento de los signos vitales y/o
descenso del Hcto, considerar persistencia y gravedad de
hemorragias o hemorragias ocultas y evaluarlo como
Dengue grave.
Control de signos vitales y perfusion periferica c/1-4 hrs.
Hcto durante la rehidratacion c/12-24 hrs y hasta 24-48
hrs, despues de desaparecida la fiebre y/o recuperada la
via oral.
Medicion de Glucemia, TP, TPTA, Fibrinogeno, Enzimas
hepaticas, proteinas totales y albumina .
GRUPO C
Inicie rehidratacion IV con cristaloides a razon de 20 ml/Kg
en 15-30 min. si en este tiempo desaparecen los signos de
shock disminuya el volumen de cristaloides a 10 ml/kg/hr
por 1-2 hrs y repita el hematocrito.
Si la evolucion clinica es satisfactori y el Hcto disminuye
respecto al primero, disminuya la hidratacion a razon de 57 ml/Kg/hr durante 6 horas
Si despues del 1er bolo de cristaloides continua con signos
de shock, repita los cristaloides a 20 ml/Kg/hr y tome
nueva muestra de Hcto , si con esto mejora , desaparece
el shock y baja el Hcto continue segun el paso anterior.
Si despues de 2 bolos de cristaloides no mejoran los
signos de Shock, repita un 3er bolo y pase un CVC y mida
la PVC.
GRUPO C
Si despues de 3 bolos de cristaloides a razon de 20
ml/kg el paciente no mejora evalue:
a. La funcion de la bomba cardiaca (Clinica y
ecocardiograficamente) y defina o no el uso de
aminas
b. Condiciones medicas concomitantes (Cardiopatias,
Neumopatias, Vasculopatias, Nefropatias, Diabetes,
Obesidad, embarazo ) y trate de estabilizar todo.
c. Presencia de acidosis persistente y riesgo de
hemorragia oculta y tratelas
Si a pesar de todo lo anterior el paciente continua en
Shock y persiste la elevacion del Hcto, valore el uso
de coloides a razon de 10-20 ml/Kg en 30 minutos
GRUPO C
Si no mejora repita la dosis de coloides en 1 hora y
evaluelo nuevamente
Si hay mejoria clinica con la 1er o 2da dosis de coloides
y el Hcto disminuye pase de nuevo a cristaloides a razon
de 10 ml/Kg/hr durante 1-2 hrs y continue la disminucion
progresiva de acuerdo a la evolucion del paciente.
Evalue la funcin de la coagulacion mediante TP, TPTa y
Fibrinogeno. Si Fibrinogno < 100 mgs/% transfundor
crioprecipitado y si es mayor de 100 mgs/% y el TP y el
TPTa > 1,5 su valor de referencia transfunda Plasma
fresco congelado a razon de 10 ml/Kg en 30 min.
Si el Hcto cae bruscamente sin mejoria del paciente o
con empeoramiento piense que ha ocurrido una
hemorragia importante y transfunda globulos mientras
busca la causa.
Tratamiento de la fiebre
dengue
Anamnesis y examen fisico detallado dirigido al
dengue
Reposo relativo
Dieta a tolerancia
Lquidos, con preferencia va oral
Antipirticos (contraindicada la aspirina y
AINES). Preferir Paracetamol.
Vigilar: tensin arterial, frecuencia cardiaca,
pulsos perifricos, frecuencia respiratoria y
diuresis .
Hematologa: Hb, Hcto, Conteo de plaquetas,
Leucocitos
Vigilar manifestaciones hemorragparas
El uso de mosquitero es obligatorio hasta que
desaparezca la fiebre.
Tratamiento de la fiebre
dengue
Continuar la vigilancia despus de la
defervescencia
En caso de dudas, suministrar lquidos
por va intravenosa, guindose por las
series de hematocrito, la presin
sangunea y el volumen de orina
excretada
El volumen de lquido necesario es
similar al del tratamiento de la diarrea
con una deshidratacin isotnica leve o
moderada (dficit del 5 al 8%)
En el manejo de los lquidos lo
importante es el sentido comn
Normohidratar: la deshidratacin
puede acelerar la caida en estado de
shock, pero la sobrehidratacin puede
contribuir a que el sndrome de fuga
capilar sea mayor.
Hidratar con cristaloides ( SSF 0,9% o
Ringer lactato ).
se
decida
la
referencia
del
condiciones,
no
debe
OBJETIVO
PREVENIR EL SHOCK
3 A 7 DAS
DESPUS DE LA
APARICIN DE LOS
SNTOMAS
MALAS PRACTICAS
CLINICAS EN EL DENGUE
1. No seguimiento ni indicacines adecuadas
2. Administrar ASA, AINEs y esteroides
3. No vincular los niveles de Hcto y la relacion Hcto/Hb con
la terapia con liquidos
4. No dar seguimiento adecuado y evolutivo a la terapia
con liquidos
5. Administrar liquidos intravenosos en cualquier paciente
con Dengue , sin precisar las indicaciones absolutas de
estos
6. Uso de soluciones hipotonicas en pacientes con Dengue
grave
7. Administracion excesiva o prolongada de liquidos en el
Dengue grave
MALAS PRACTICAS
CLINICAS EN EL DENGUE
8. Aplicar inyecciones intramusculares
9. Mantener una velocidad de infusion fija de
liquidos intravenosos y no modificarlos de
acuerdo con la viglancia clinica y los niveles de
Hcto en pacientes con dengue grave.
10. No controlar periodicamente la glucemia
sanguinea y el efecto de la diuresis osmotica que
complica la hipovolemia
11. No revisar y continuar el tratamiento con
liquidos intravenosos despues de la estabilizacion
hemodinamica
COMPLICACIONES
HEMORRAGICAS DEL
DENGUE
Las hemorragias mucosas con hemodinamia estable deben
considerarse como sangrado de bajo riesgo, el cual tiende
a mejorar rapidamente sin necesidad de terpias
adicionales.
Ante un sangrado importante, frecuentemente de origen
digestivo o vaginal debe aplicarse vigilancia y tratamiento
intensivo con rapidez en UTI.
Los factopres de riesgo de de hemorragias graves son:
a. Shock prolongado o resistente al tratamiento
b. Insuf. Renal o hepatica con o sin acidosis metabolica
grave y persistente
c. Uso de AINEs
d. Tratamiento con anticoagulantes
COMPLICACIONES
HEMORRAGICAS DEL
DENGUE
e. Enfermedad ulcerosa peptica preexistente
La desaparicin de la fiebre no
constituye un signo importante
de mejora, al contrario, es el
momento en que se inicia la fase
ms peligrosa de la enfermedad.
La enfermedad es autolimitada,
por lo general dura 7 das.
Encefalopata
Dao heptico
Cardiomiopata
Hemorragia gastrointestinal
severa
Cardiomegalia
Signos de disfuncin ventricular sistlica
Derrame pericrdico
Bradicardia
Bloqueos AV
Trastornos de la repolarizacin ventricular
El uso de protectores
gstricos no previene
el sangramiento digestivo
No usar va IM
Albert Eisnt