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Instituto Hematolgico de

Occidente
Banco de Sangre de Maracaibo
Postgrado de Hematologa

Anemi
a
Megalobls
tica

Dra. Rosana Varela


C
Residente 1er ao

Anemia

Anemia
Es la disminucin de la
concentracin de
hemoglobina en sangre.
Este parmetro no es un valor
fijo
sino que depende de varios
factores como
edad, sexo y ciertas
circunstancias
Sans Sabrafen y especiales
col. "Hematologa clnica".
4ta Edicin.
Editorial Hartcourt.
tales
como
el Madrid Espaa.

Anemia
VCM volumen
corpuscular
medio
ndices
de Glbulos
Rojos:
.-

(tamao promedio).

.- HCM hemoglobina corpuscular


media (cantidad de hemoglobina en
cada globulo rojo).
.- CHCM concentracin de HCM
(relacin cantidad/tamao).
Sans Sabrafen y col. "Hematologa clnica". 4ta Edicin. Editorial Hartcourt. Madrid Espaa.

Anemia
VCM: de 80 a 100 fentolitros
HCM: de 27 a 31
picogramos/clula
CHCM: de 32 a 36
gramos/decilitro

Sans Sabrafen y col. "Hematologa clnica". 4ta Edicin. Editorial Hartcourt. Madrid Espaa.

Anemia
Microcitica
Normocitica
MACROCITICA

VCM <
VCM =
VCM >

Hipocromica
NORMOCROMI
CA
Hipercromica

HCM <
HCM =
HCM

>

Anemia
Megaloblasti
ca

Anemia
Megaloblstica

Trastorno
madurativo de
precursores
eritroides debido
a la sntesis
defectuosa del
DNA
MEGALOBLASTOS

HEMATOPOYESIS
INEFICAZ

Cromatina granular
Citoplasma azul libre de
grnulos
Ncleo fenestrado
Maduracin: citoplasma >
ncleo

Williams y col. "Hematologa ". 6ta Edicin. Editorial Marban. 2005. Cap 37

Anemia
Megaloblstica

Metamielocitos gigantes
con ncleo grande en
forma de herradura con
cromatina heterognea
Megacariocitos pueden
ser anormalmente
grandes y con pocos
grnulos en citoplasma
Williams y col. "Hematologa ". 6ta Edicin. Editorial Marban. 2005. Cap 37

Anemia
Megaloblstica

Grandes macrocitos ovales


Alteracin de tamao y forma
VCM > 100 f
Sans Sabrafen y col. "Hematologa clnica". 4ta Edicin. Editorial Hartcourt. Madrid Espaa.

Anemia
Megaloblstica

Dficit de vitamina B12


(cobalamina).

Dficit de Acido flico.


Otras causas.
Sans Sabrafen y col. "Hematologa clnica". 4ta Edicin. Editorial Hartcourt. Madrid Espaa.

Anemia
Megaloblstica

Dficit de vitamina B12


(cobalamina).
Necesidades diarias

- Contenido promedio en dieta 5 a


30mcg/dia
Se absorben 1 a 5 mcg

- Requerimientos diarios 1 a 3mcg


- Reserva corporal total 2 a 5mg en
adulto
-

http://www.scribd.com/doc/24193036/ANEMIAS-

Anemia
Megaloblstica

Dficit de vitamina B12


(cobalamina).
- Alimentos que contienen
cobalamina
- Hgado
- Carne
- Pescado y Mariscos

http://www.scribd.com/doc/24193036/ANEMIAS-

Anemia
Megaloblstica

Dficit de vitamina B12


(cobalamina).
- Alimentos que contienen
cobalamina
- Leche y sus derivados
- Huevos

http://www.scribd.com/doc/24193036/ANEMIAS-

Anemia
Megaloblstica

Dficit de vitamina B12


(cobalamina).
- Alimentos que contienen
cobalamina
- Los alimentos de origen vegetal
tienen cantidades muy reducidas
Levadura de cerveza, Germen
de Trigo y Soja

http://www.scribd.com/doc/24193036/ANEMIAS-

Cbl

Absorcin de
LEON TERMINAL
ESTMAGO
vitamina B12
FI

enzimas
pancreticas
R.Cbl
R
FI.Cbl

DUODENO

FR

FI.Cbl
FI.Cbl

R.Cbl

TrnsC ll.Cbl

TrnsC ll

(circulacin portal)

FI

SANGRE

clulas
parietales
TrnsC ll.Cbl
Cbl

Absorcin:
con FI 70%
sin FI 2%

TrnsC ll

CLULA TISULAR

Espins D, Villegas AM. Bioqumica y metabolismo de la vitamina B12 y el cido flico. En:
Enciclopedia Iberoamericana de hematologa. Salamanca: Ediciones Universidad, 1992:253-62

Anemia
Megaloblstica

Dficit de vitamina B12


CICLO ENTEROHEPATICO
(cobalamina).

Se secretan entre 0,5 y


9mcg/dia de cobalamina por
bilis.
Une a fijador R y Factor
Intrnseco
65 a 75% se reabsorbe

Pacientes con defectos en


Williams
y col. "Hematologa
6ta Edicin.
Editorial Marban.
absorcin
este". ciclo
cobra
vital2005. Cap 37

Anemia
Megaloblstica

Dficit de vitamina B12


(cobalamina).
PAPEL

EN

EL METABOLISMO

Las dos nicas enzimas


dependientes de cobalamina
halladas en clulas humanas
son una metilmalonil coA
mutasa y una
metiltetrahidrofolatohomocisteina metiltransferasa
-

Williams y col. "Hematologa ". 6ta Edicin. Editorial Marban. 2005. Cap 37

Anemia
Megaloblstica

Dficit de vitamina B12


(cobalamina).
PAPEL

EN

EL METABOLISMO

Metilmalonil CoA mutasa


Cataliza la conversin de
metilmalonil CoA en succinil CoA que es
un intermediario del ciclo de Krebs
N5 Metiltetrahidrofolato
Participa en la sntesis de Metionina
Williams y col. "Hematologa ". 6ta Edicin. Editorial Marban. 2005. Cap 37

Papel de la Vit B12 en la Sintesis


de ADN
MetilMalonil CoA
Metilmalonil
coA mutasa
Succinil
CoA

Ac. Formimino Glutmico


(FIGLU)
Sntesis de Purinas y
Primidinas

Sntesis y Replicacin del

Papel de la Vit B12 en la Sintesis


de ADN

Homociste
ina

N5 mTHFHmTRNs

Metionina

Anemia
Megaloblstica

Dficit de vitamina B12


(cobalamina).
1.- Por alteracin en la
absorcin
Trastornos gstricos
Anemia perniciosa
Enfermedad autoinmune
Atrofia de mucosa gstrica
No hay secrecin de factor
Intrnseco
Williams y col. "Hematologa ". 6ta Edicin. Editorial Marban. 2005. Cap 37

Anemia
Megaloblstica

Dficit de vitamina B12


(cobalamina).
1.- Por alteracion en la
absorcion
Trastornos gastricos
Sindromes por gastrectomia
Sindrome de Zollinger Ellison

Anemia
Megaloblstica

Dficit de vitamina B12


(cialocobalamina).

Trastornos intestinales
Enfermedades intestinales
Reseccion de ileon
Linfoma
Flora y Fauna intestinal
competitiva
Sindrome del asa ciega
Diphyllobotrium latum
Enfermedad pancreatica

Williams y col. "Hematologa ". 6ta Edicin. Editorial Marban. 2005. Cap 37

Anemia
Megaloblstica

Dficit de vitamina B12


2.-Por aporte alimentario
(cobalamina).
insuficiente.
Vegetarianos estrictos
Desnutridos graves

3.-Frmacos que afectan el


metabolismo de la vitamina B
12:
Colchicina, Neomicina
Omeprazol, Lansoprazol
4.-Otros:

Williams y col. "Hematologa ". 6ta Edicin. Editorial Marban. 2005. Cap 37

Anemia
Megaloblstica

Dficit de vitamina B12


(cobalamina).

Dficit de Acido flico.

Sans Sabrafen y col. "Hematologa clnica". 4ta Edicin. Editorial Hartcourt. Madrid Espaa.

Anemia
Megaloblstica

Dficit de Acido
- Necesidades diarias
flico.
- Contenido promedio en dieta 40 a
60mcg/dia
- Requerimientos diarios 100
a250mcg
- Reserva corporal de folatos
10mg

6a

http://www.scribd.com/doc/24193036/ANEMIAS-

Anemia
Megaloblstica

Dficit de Acido
- Aumentan los requerimientos en
flico.
-

Anemia hemoltica
Leucemia y otros tipos de cncer
Alcoholismo
Durante el crecimiento
Embarazo (3 a 6 veces)
(400mcg/dia)

Williams y col. "Hematologa ". 6ta Edicin. Editorial Marban. 2005. Cap 25

Anemia
Megaloblstica

Dficit de Acido
- Alimentos que contienen
flico.
Acido Folico

- Vegetales verdes de hojas


oscuras:
Espinaca, Acelga,
Brcoli, Esprragos y
Lechuga
- Vsceras : Hgado y Rin
med.unne.edu.ar/revista/revista177/4_177.pdf

Una
coccin
prolongad
a destruye
el 80% del
contenido
en folatos
de los
alimentos

Anemia
Megaloblstica

Dficit de Acido
- Alimentos que contienen
flico.
Acido Flico

- Frutas: Cambur , pia y


naranja
- Bacterias del intestino
humano
- Levadura de cerveza
med.unne.edu.ar/revista/revista177/4_177.pdf

Anemia
Megaloblstica

Dficit de Acido
La molcula de cido flico se
flico.

encuentra en la naturaleza en su
mayor parte conjugada con acido
glutamico (diglutamato,
hexaglutamato) pero solo puede ser
absorbida en forma de
MONOGLUTAMATO

El Acido flico farmacolgico tiene un


Williams y col. "Hematologa ". 6ta Edicin. Editorial Marban. 2005. Cap 25
acido glutamico (monoglutamico)

Anemia
Megaloblstica

Dficit de Acido
- Absorcin
flico.
- Se realiza a nivel de yeyuno proximal
- A travs de enzimas de
desconjugacin (conjugasas) se
realiza la hidrlisis de los
poliglutamatos a nivel de la luz
intestinal y en las microvellosidades
de las clulas intestinales para
obtener monoglutamato que se puede
Williams
y col. "Hematologa
". 6ta Edicin. Editorial Marban. 2005. Cap 25
absorber
a continuacin

Anemia
Megaloblstica

Dficit de Acido
flico.
- El folato sufre
un ciclo entero
heptico
- Con excrecin
biliar de
0,1mg/dia
Williams y col. "Hematologa ". 6ta Edicin. Editorial Marban. 2005. Cap 25

Anemia
Megaloblstica

Dficit de Acido
Para que la molcula de folato sea
flico.
activa debe estar:

REDUCIDA (Con 4 molculas de H)


Forma
activa con la
THF=
TetraHidroFlico
capacidad de unirse
a diferentes radicales y
participar de este modo en
importantes procesos
metablicos

Williams y col. "Hematologa ". 6ta Edicin. Editorial Marban. 2005. C

Anemia
Megaloblstica

Dficit de Acido
- METABOLISMO
flico.
- Principal folato circulante es el
N5MetilFH4
- Es reconocido en clula por
receptores de alta afinidad y por un
transportador de folato de membrana

Williams y col. "Hematologa ". 6ta Edicin. Editorial Marban. 2005. Cap 25

Anemia
Megaloblstica

Dficit de Acido
- Sistemas metablicos que necesitan
flico.

coenzimas del acido flico en las clulas


animales

Sntesis de Timidilato (su fallo hace


que el uracilo sea incorporado al ADN en
vez de tiamina)
Catabolismo de la Histidina
Sntesis de Metionina
Williams y col. "Hematologa ". 6ta Edicin. Editorial Marban. 2005. Cap 25

Anemia
Megaloblstica

Dficit de Acido
- EXCRECION
flico.
- Los folatos intactos y sus productos
reducidos son excretados por rin en
una cantidad que va de 2mcg/dia a
5mcg/dia

Williams y col. "Hematologa ". 6ta Edicin. Editorial Marban. 2005. Cap 25

Anemia
Megaloblstica

Dficit de Acido
- EXCRECION
flico.
- Son tanto reabsorbidos como
secretados por rin
- El resultado neto de estos dos
procesos es la reabsorcin de la
mayor parte pero no de la totalidad
del folato filtrado

Williams y col. "Hematologa ". 6ta Edicin. Editorial Marban. 2005. Cap 25

Anemia
Megaloblstica

Dficit de Acido
1.- Aporte disminuido:
flico.
Dieta inadecuada
Nios., Ancianos, Desnutridos
Prematuros
Alcohlicos
Hemodilisis
2.- Aumento de requerimientos:
Embarazo
Recambio celular aumentado
Anemia hemoltica crnica
Williams y col. "Hematologa ". 6ta Edicin. Editorial Marban. 2005. Cap 25

Anemia
Megaloblstica

Dficit de Acido
3.- Alteracin en Absorcin:
flico.

Esprue noTropical
Esprue Tropical.
Otros trastornos intestinales:
Resecciones extensas de
intestino delgado
Infiltracin leucmica de
intestino delgado
Esclerodermia, Amiloidosis
Infecciones bacterianas

Williams y col. "Hematologa ". 6ta Edicin. Editorial Marban. 2005. Cap 25

Anemia
Megaloblstica

Dficit de Acido
flico.
4.- Alteraciones del metabolismo del
cido flico:
Inhibidores de la dihidrofolato
reductasa: Metotrexato,
Pirimetamina, Triamtirene,
Trimetoprima.
Otros farmacos que descienden
los folatos :
Anticonceptivos orales, Fenitoina,
Fenobarbital, Carbamacepina

Williams y col. "Hematologa ". 6ta Edicin. Editorial Marban. 2005. Cap 25

Anemia
Megaloblstica

Otras
causas.
1.- Frmacos que alteran el
metabolismo del adn
Anlogos de las Purinas (6
Mercaptopurina, Azatioprina, Acic
lovir).
Agonistas de Pirimidinas (5Fluorouracilo, Zidovudina)
Inhibidores de la

Sans Sabrafen y col. "Hematologa clnica". 4ta Edicin. Editorial Hartcourt. Madrid Espaa.

Anemia
Otras
Megaloblstica

2.- De causa Desconocida


causas.
Anemia Megaloblstica Refractaria
Como manifestacion de Sindromes
Mielodisplasicos y Sideroblasticos. Aspectos
displasicos limitados a serie eritroide
del sndrome de Di Guglielmo (Eritroleucemia)
Es la etapa mas precoz de la leucemia
mieloblastica aguda
Anemia Diseritropyetica.
Se presentan como trastornos de deposito
de hierro. Afectan solo linea roja

Sans Sabrafen y col. "Hematologa clnica". 4ta Edicin. Editorial Hartcourt. Madrid Espaa.

Anemia
Megaloblstica

Cuadro
Hematolgico
Clnico

Pancitopenia. Anemia macroctica,


hipoproliferativa
Ictericia con aumento de BI
(eritropoyesis inefectiva)

Digestivo
Glositis. Aftas bucales
Dolor abdominal
Meteorismo
Diarrea
Sans Sabrafen y col. "Hematologa clnica". 4ta Edicin. Editorial Hartcourt. Madrid Espaa.
General

Anemia
Megaloblstica

Cuadro
No Hematolgico por deficiencia de Folato
Clnico
Alteraciones en cierre de tubo neural
en feto
Alteraciones en corazn, tracto
urinario, extremidades fetales
Enfermedad vascular
El folato disminuye los niveles de
homocisteina
Cncer de colon
Williams y col. "Hematologa ". 6ta Edicin. Editorial Marban. 2005. Cap 25

Anemia
Megaloblstica

Cuadro
Alteraciones neurologicas por deficiencia
Clnico
de Cobalamina

Sndrome
neurolgico que
puede
desarrollarse
aislado, sin
anemia, y
cuando esta
suficientement
e instaurado
no
Williams y col. "Hematologa ". 6ta Edicin. Editorial Marban. 2005. Cap 25

Anemia
Megaloblstica

Cuadro
Alteraciones neurologicas por deficiencia
Clnico
de Cobalamina. Neuropatia periferica

Parestesias en pies y dedos


Alteracin en sentido vibratorio y
propiocepcion
Perdida de la sensacin de la
posicin en el segundo dedo del pie
Ataxia espstica por
desmielinizacion de las columnas
dorsal y lateral de la medula espinal

lliams y col. "Hematologa ". 6ta Edicin. Editorial Marban. 2005. Cap 25

Anemia
Megaloblstica

Cuadro
Alteraciones neurologicas por deficiencia
Clnico
de Cobalamina. Cerebro

Somnolencia
Trastornos en visin, gusto y olfato
Demencia
Depresin psictica
Esquizofrenia paranoide
Psicosis franca locura
megaloblastica

Anemia
Megaloblstica

Hallazgos de
Laboratorio.
Biometr
a
Hemtic
a

Pancitopenia
Anemia macroctica(VGM
>100 fL).
No hay hipocromia
LDH aumentada
Bilirrubina indirecta
aumentada

Anemia
Megaloblstica

FP:
anisocitosis, poiquilocitosis, macro ovalocitos,
cuerpos de Howell-Jolly, anillos de Cabot
Serie blanca: Hipersegmentacion nuclear del
neutrofilo, cayados y metamielocitos gigantes.
Macroplaquetas
PMO:
hiperplsica, megaloblastosis (clulas grandes,
persistencia de basofilia, ncleos inmaduros), no
hay sideroblastos en anillo

Hipersegmentacion
nuclear de neutrofilo.

Cuerpos de HowellJolly.

Anillos de
Cabot.

Anemia
Megaloblstica

Diagnostico
Definir Vitamina
deficiente.
Definir causa de la
deficiencia.
Sans Sabrafen y col. "Hematologa clnica". 4ta Edicin. Editorial Hartcourt. Madrid Espaa.

Anemia
Megaloblstica

Definir Vitamina
deficiente. Vit B12

Folato

(pg/ml)

Deficienc
ia de
Folato
Deficienc
ia de Vit
B12

(Ng/ml)

Srico

Srico

200-700

6-20

Normal
o
Bajo

Bajo
<3

Bajo

Bajo
<100

Normal
o
Alto

Normal
o
Bajo

Intraeritroci
tario
160-600

SN Wickramasinghe. Diagnosis of megaloblastic anaemias. Blood Reviews 2006 (article in press)

Anemia
Megaloblstica

Definir causa de la
deficiencia.
Test de Schilling
Evala la absorcin de la Cobalamina mediante
la medida de la radiactividad urinaria tras una
dosis oral de cobalamina radiactiva

Anticuerpos anti factor


intrnseco
SN Wickramasinghe. Diagnosis of megaloblastic anaemias. Blood Reviews 2006 (article in press)

Anemia
Megaloblstica

SN Wickramasinghe. Diagnosis of megaloblastic anaemias. Blood Reviews 2006 (article in press)

Anemia
Megaloblstica

Tratamiento

1. El tratamiento de las anemias debe ser


siempre etiolgico. Solo est indicada previo
diagnstico definido y presuntivo con bases
racionales de deficiencia de Vitamina B12 o
de cido Flico.
2. El Uso profilctico solo est indicado en casos
de una razonable probabilidad de deficiencia de
Vitamina B12 o de cido Flico y como frmacos
individuales.
3. Usar siempre la va IM o SC profunda para la
Vitamina B12. La va oral es de eleccin para la
administracin del cido Flico.

4. La utilizacin de altas dosis de cido Flico


en la Anemia Megaloblstica por dficit de Vit
B12, o la administracin de preparados
SN Wickramasinghe. Diagnosis of megaloblastic anaemias. Blood Reviews 2006 (article in pre
multivitamnicos, puede producir una mejora

Gracias