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CASO CLINICO:

APENDICECTOMIA

DOCENTE : Mg. Ana Tirado

Rodrguez

ALUMNA : YOLANDA MUSAYON GARCIA


PIMENTEL-PERU

I.- INTRODUCCION
El presente caso clnico pone en prctica el proceso de
atencin de enfermera el cual aplica el mtodo sistemtico
y organizado en la atencin al paciente; durante el
desarrollo del presente trabajo, el objetivo principal es
brindar una atencin de calidad y calidez al paciente
quirrgico, ya que est muy vulnerable debido a la ciruga;
se centra tambin en la identificacin y el tratamiento de la
respuesta del paciente a las alteraciones de la salud reales.
La metodologa utilizada fue la recoleccin de datos
obtenida del paciente sumado a la exploracin fsica,
neurolgica y la historia clnica.
El presente estudio de caso se trata de un paciente joven
de 18 aos de edad que se le encuentra ingresando a sala
de operaciones para ser intervenido por Apendicectoma
pasando por los tres procesos operatorios Preoperatoriotransoperatorio y post operatorio

1.1. MARCO
TEORICO

rgano:
APNDICE

Complicaciones

Apendicectoma

Apendicitis aguda
(inflamacin del apndice)

Tratamiento

Intervencin
Quirrgica

Cuidados
Enfermera

Diagnostico
Tipo Anestesia
Ex Clnico

Tipo
Incisin

Ex Auxiliares
Raqudea

Signos y
sntomas

Hemograma

Eco. de abdomen

Rx de abdomen

No
complicada

Dolor
Deterioro
cutneo
Deterioro
movilidad fsica
Hipertermia
Riesgo infeccin

II.- VALORACION

2.1. RECOLECCION DE DATOS


Datos generales

Nombre : F.CH.D
Edad
: 18 aos
Etapa
: Adulto Joven
Sexo
: Masculino
F.N
:20/2/1997
G.I
: secundaria
DNI
: 44584798
Domicilio : Olmos
Religin : Catlica
Acomp
: Madre
Servicio : Centro
Quirrgico
Dx mdico : Apendicitis
Aguda

2.2-ANANNESIS,

.Paciente joven adulto


de 18 aos de edad es
trado del servicio de
emergencia por
presentar dolor en fosa
iliaca derecha con gran
intensidad . Dx medico:
Apendicitis Aguda para
intervencin quirrgica
inmediata.

TRATAMIENTO.

NPO

Cl Na 9% 1,000cc a 40
gotas x
Metamizol x 1gr
01
amp.
Ciprofloxacino x 200
mg. EV
Tramadol x 100mg EV
c/ 8 h.
Ranitidina 50mg. E.V.
c/ 8 h.
CFV

2.3. ORGANIZACIN DE LOS DATOS POR DOMINIOS:


Dominios alterados, validacin con la Nanda.
DOMINIOS
Dominio 12: confort fsico
Clase 1: confort.
00132 dolor agudo

DATOS SUBJETIVOS

DATOS OBJETIVOS
Se codifica Presencia
del dolor de 8 en 10
segn escala de EVA

Dominio 11: seguridad/


proteccin
Clase 2: lesin fsica
00046 deterioro de la
integridad cutnea
Dominio 4 actividad /
reposo
Clase 2. Actividad /
ejercicio
00085 deterioro de la
movilidad fsica

Presencia de herida
operatoria

Dominio 11: seguridad/


proteccin
Clase 6: Termorregulacin

3 segn Bromage
A la palpacin piel fra ;

temperatura por debajo

de

movimiento

en

miembros

inferiores

siendo su valoracin de

del

00006:Hipotermia
dominio 11 seguridad /
proteccin
Clase 1: infeccin

Incapacidad

rango

normal

35.8C

Presencia

operatoria

de

herida
;catter

2.4. SITUACION PROBLEMA


Persona joven de iniciales F.CH.D de 18 aos de edad de sexo
masculino, se le encuentra ingresando a sala de operaciones del
Hospital Beln Lambayeque, para intervencin quirrgica de
apendicetoma se le observa con facie de preocupacin y temor; dolor
en fosa iliaca derecha con un puntaje de 8 en 10 segn escala de EVA;
se coloca en mesa de operaciones inicindose monitorizacin. Se le
coloca anestesia regional (Raqudea) ;se coloca en posicin en decbito
dorsal , se realiza asepsia y antisepsia en zona a operar ;colocacin de
campos estriles ; inicindose acto quirrgico ;se extirpa apndice; se
remite a patologa para estudio ;se terminada la intervencin
quirrgica sin complicaciones, pasando a la unidad de recuperacin
post anestsica ; despierto ventilando espontneamente con
incapacidad de movimiento en miembros inferiores siendo su valoracin
de 3 segn Bromage ;presencia de herida operatoria cubierta por
apsito a la palpacin piel fra; presencia de dolor segn escala de EVA
de 8 en 10; per fundiendo ClNa al 9% x 1000cc ms agregados: Tramal
x100mg 1 amp; Metamizolx1gr 1amp a 40 Gotas x,quedando en
recuperacin post anestsica.
Al CFV: PA: 119/46 MmHg, FC: 72x FR: 21x T: 35.8C y SO2: 99%.

III.- DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERIA

CONSTRUCCION Y PRIORIZACION DE LOS DIAGNOSTICOS


ENFERMEROS

00132 Dolor agudo r/c intervencin quirrgica m/p informe


codificado segn escala de EVA de 8 en 10 en herida
operatoria.
00046 Deterioro de la integridad cutnea r/c
procedimientos que altera la integridad de la piel m/p
presencia de herida operatoria.
00085Deterioro de la movilidad fsica r/c disminucin de la
fuerza muscular m/p incapacidad para mover miembros
inferiores (efectos post anestsicos)
00006 Hipertermia r/c medicamento(anestesia) m/p piel
fra a la palpacin; temperatura por debajo del rango normal
35.8C
00004 Riesgo de infeccin r/c incisin quirrgica (ruptura
de la barrera de la piel) y procedimientos invasivos:
presencia de catter E.V.

IV.- TAXONOMIA NIC, NOC


RAZON CIENTIFICA

PLANIFICACIN DE LOS
CUIDADOS DE ENFERMERIA
Dominio 12: confort fsico
Clase 1: confort.
00132 Dolor agudo r/c
intervencin quirrgica m/p
informe codificado segn
escala de EVA de 8 en 10 en
herida operatoria.
(1605) Control del dolor.

NO
C

OBJETIVOS
Paciente refiere
disminucin del dolor
tras la
Administracin de
analgsicos al cabo de 1
hora

La persona expresara verbalmente el


alivio del dolor.

(160501) reconoce los factores


causales...5

(160507) Refiere sntomas al profesional


sanitario...5

(160511) Refiere dolor controlado5

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA NIC

Manejo del dolor


(1400):
Valorar las funciones
vitales

Valorar y anotar la
descripcin del dolor

RAZN CIENTFICA

-Son indicadores que reflejan el estado


fisiolgico de los rganos vitales, expresan de
manera inmediata los cambios funcionales que
suceden en el organismo (Brunner)
-permite evaluar la intensidad, ritmo,
frecuencia y duracin del dolor. (Brunner)

-La deambulacin es el mtodo ms efectivo


para estimular el peristaltismo intestinal y
Educar a la persona que provocar el desplazamiento de los gases. La
deambule
persona que presenta distensin abdominal y
efectivamente durante dolor por gases presenta alivio al caminar.
el turno, cambios
(Brunner)
posturales y
masticacin de los
-La ingestin de lquidos muy calientes o muy
alimentos
fros tienden a causar la acumulacin de

gases(Brunner)
Informar a la persona
que evite tomar
bebidas muy calientes
o muy fras durante su

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA NIC
Mantener a la persona en
una posicin antalgica
durante el turno

RAZN CIENTFICA

-La adopcin de la persona en relacin al sitio


del dolor permitir que se atene
eficazmente permitiendo valorar
exclusivamente la zona del dolor (Brunner)

-El Tramal es un analgsico de


Administrar analgsicos
tipo opioide que alivia el dolor actuando
segn prescripcin mdica. sobre clulas nerviosas especficas
(metamizol-Tramal)
dela mdula espinal y del cerebro. Y el
metamizol acta sobre el centro del dolor a
nivel del sistema nervioso central. utilizados
en caso de dolor intenso
Brindar comodidad y
confort
-Estar cmodo y sentirse seguro influir
eficazmente en la disminucin del dolor.
(Brunner)

Dominio 11: seguridad/ proteccin


Clase 2: lesin fsica
00046 deterioro de la integridad
cutnea r/c procedimientos que altera
la integridad de la piel m/p presencia de
herida operatoria

NO
C

OBJETIVOS

Al termino de las
intervenciones
de
enfermera el paciente
lograr su integridad
cutnea

1102) Curacin de la herida por primera intencin


Magnitud a la que las clulas y los tejidos se regeneran tras
un cierre intencionado
110201 Aproximacin cutnea
Mantener ...5
110213 Aproximacin de los bordes de la herida. ..5
110214 Formacin de cicatriz 5

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA (NIC)
3440 Cuidados del sitio de
incisin
Explicar el procedimiento al
paciente

RAZN CIENTFICA

-El conocimiento anticipado es necesario para


evitar manipulacin de la herida y posibles
complicaciones (Kozier)

Realizarse lavado de manos


-Previene las infecciones, nosocomiales y
antes y despus de
mejora la seguridad del paciente; evitando la
manipular herida operatoria. proliferacin de microorganismos patgenos
ya que el jabn emuldifica las grasas y por
arrastre del agua eliminamos todo
microorganismo contaminante.
Valorar La coloracin de la
-La coloracin y la presencia de secreciones
piel, presencia desecreciones. indica presencia de microorganismos
patgeno(Brunner)
Limpiar la zona que rodea la
incisin (de adentro hacia
afuera)
Cubrir con gasa o apsito la
herida

-Con la finalidad de eliminar los restos de


tejidos y evitar la trasmisin de
microorganismos patolgicos. de la piel
circundante hacia el interior de la herida.
(Kozier)
-Para proteger la herida de la contaminacin
bacteriana y promover bienestar psicolgico.

Dominio 4 actividad / reposo


Clase 2. Actividad / ejercicio
00085 deterioro de la movilidad
fsica r/c disminucin de la fuerza
muscular m/p incapacidad para mover
miembros inferiores
(efectos post anestsicos)

NO
C

0208) Movilidad
Se mueve con facilidad
Ambulacin5

OBJETIVOS

Paciente recuperara
progresivamente
el
nivel de movilidad
fsica
durante
las
intervenciones
de
enfermera

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA NIC

RAZN CIENTFICA

2870: cuidados pos


anestesia
Controlar el retorno de
la funcin sensorial y
motora travs de tacto(
piizco ) y entrevista a
la persona

La vigilancia a travs del tacto en miembros


inferiores, la expresin verbal de la persona
sobre el nivel de sensibilidad nos permite
evaluar el grado de recuperacin de la
actividad fsica y el movimiento independiente
( Patricia Potter )

0200Fomento del
-El ponerse en el lugar del paciente permitir
ejercicio
confianza y seguridad; manifestando as sus
Establecer una relacin dudas y temores. (Brunner)
de empata con el
-La relajacin muscular y ventilatoria ayudara a
paciente.
mejorar la fuerza muscular la funcin

cardiaca y respiratoria. (Brunner)


Ensear al paciente a
realizar terapias de
-Permite una buena circulacin sangunea
respiracin por lo
;relajacin y una buena expansin pulmonar.
menos 3 veces al da
(Brunner)
Colocar al paciente en
una posicin cmoda.

- favorece la regularidad del peristaltismo y la


confianza al paciente a movilizarse por s
mismo (Brunner)

Dominio 11: seguridad/


proteccin
Clase 6: Termorregulacin
00006:Hipotermia 00006
Hipotermia r/c
medicamento(anestesia) m/p piel fra
a la palpacin; temperatura por
debajo del rango normal 35.8C

NO
C

OBJETIVOS

Paciente recuperara el
rango normal de la
temperatura en 2hrs

(0800)Termorregulacin.
Equilibrio entre la produccin ,la ganancia y la perdida de
calor
(080108) Uso de postura conservadora de calor. ..5
(080118) Hipotermia. ..5

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA NIC
3900 regulacin de la
temperatura.
Vigilar la temperatura del
paciente hasta que se
estabilice, c/hora.

RAZN CIENTFICA

-Valorar la termorregulacin permite medir el


estado de salud o el riesgo y nos alerta para
actuar inmediatamente y evitar complicaciones.
(Fundamentos de Enfermera).

Colocar calentadores al
paciente si es necesario.

-Mantener la temperatura adecuada en el paciente


permitir evitar una hipoxia que podra causarle
complicaciones en su recuperacin post operatoria.
(Brunner).

Mantener un ambiente
adecuado para regular la
temperatura

-Permite recuperar la temperatura normal

dominio 11 seguridad /
proteccin
Clase 1: infeccin
00004 riesgo de infeccin r/c
incisin quirrgica (ruptura de la
barrera de la piel) y procedimientos
invasivos: presencia de catter E.V.

NO
C

OBJETIVOS

Persona no evidenciar
ningn signo de infeccin
y conocer las medidas
para prevenir la infeccin
durante
su
estancia
hospitalaria

6545 Control de la infeccin5


1092 Control del riesgo5
1807 Conocimiento: control de la infeccin5

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA NIC
0702 Estado inmune
Valorar las funciones
vitales

RAZN CIENTFICA

Son los primeros indicadores del funcionamiento del


organismo(Brunner)

Aceptar medidas de
bioseguridad.

-Prcticas que evitan el riesgo infeccioso (utilizar


guantes estriles). (Brunner)

Valorar los signos y


sntomas de la herida.

-Nos sirve para detectar si hay enrojecimiento,


drenaje purulento, dolor etc. (Brunner)

Mantener la herida limpia


y seca.

-Evita riesgo de infeccin. La humedad facilita el


desarrollo de microorganismos. (Brunner)

Informar y ensear al
- Dar a conocer al paciente y familiares que debe
paciente y familiares sobre tener una buena nutricin y una adecuada higiene
los factores que puedan
para que tenga una ptima cicatrizacin. (Brunner)
retrasar la cicatrizacin de
la herida.

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA NIC

RAZN CIENTFICA

Realizar curacin de la
herida quirrgica.

-Remover restos de tejido muerto y eliminar

Verificar la permeabilidad
del drenaje quirrgico y
las caractersticas del
drenado

-El fundamento del drenaje quirrgico se basa en la


evaluacin al exterior de secreciones que se han
formado en el interior del organismo de manera
espontnea o como resultado de una
incisin(Brunner)

Realiza lavado de manos


antes y despus de estar
en contacto con un
paciente

-Evita la diseminacin de microorganismos, elimina la


flora patgena de la piel y evita infeccin por cuerpos
extraos. (Brunner)

Administracin de
antibitico para evitar
infeccin segn
prescripcin mdica
(Ciprofloxacino)

-Su accin es paralizar la replicacin bacterial


quedando incapacitada para dividirse y finalmente
muere sin proliferar.

secreciones evita la presencia de microorganismos


patgenos favoreciendo la cicatrizacin por primera
intencin. (Brunner)

V. ANEXOS

tarjetas farmacolgicas
FARMACO

CLORURO
DE
9%

SODIO

PRESENTACI
N

Envases x100,
200, 500 y
1000 ml.

VIA DE ADM :
Intravenosa

ACCIN
TERAPUTICA

Son iones
extracelulares,
que
comprenden
ms del 90% de
los
constituyentes
inorgnicos del
suero sanguneo
pueden
difundirse y
cruzar las
membranas
celulares.

INDICACIONE
S

REACCIONES
ADVERSAS

En la terapia
de
rehidratacin
en los casos de
diarrea aguda
y clera.
Reposicin de
electrolitos
(sodio y
cloruro).
Hiponatremia o
dficit de sodio
corporal.

Puede ocasionar
sobrecarga
circulatoria y
edemas. Acidosis
efectos
metablicos.
Hipernatremia,
efecto adverso
muy serio que
provoca
deshidratacin de
los rganos
internos
especialmente el
cerebro. Otros
efectos adversos
son: nauseas,
vmitos, dolor
abdominal

FARMACO

METAMIZO
L

PRESENTACI ACCIN
INDICACIONES
N
TERAPUTICA

Ampollas x 1Gr Acta sobre el


Dolor agudo
Comprimidos.
Hipotlamo
post-operatorio
Supositorios
disminuyendo el
o postJarabex100mg dolor y la fiebre
traumtico.
Gtas x100mg
;reduciendo la
Dolor de tipo

sntesis de
clico. Dolor de

prostaglandinas pro
origen tumoral.
VIA DE ADM:
inflamatorias al
Fiebre alta que

inhibir la actividad
no responda a
Intra muscular, de la
otros
Endovenosa
prostaglandina
antitrmicos.
sintetasa

REACCIONES
ADVERSAS
Erupciones
exantemticas
,
broncoespasm
o, urticaria,
oliguria o
anuria,
proteinuria y
nefritis
intersticial,
rash cutneo,
urticaria,
conjuntivitis,
irritacin de
mucosa del
tracto
respiratorio y
ataque de
asma,
alteraciones
en mucosa

FARMACO

CIPROFLOXACI
NO

PRESENTACIN

ACCIN TERAPUTICA INDICACIONES

REACCION
ES
ADVERSA
S
Comprimidos de
Su efecto es a nivel
En infecciones por
Presencia
500mg y 250mg. SNC y a nivel perifrico bacterianas del
de
Inyectable. Frasco (nervios, sitio de
nuseas,
tracto respiratorio
con 200mg
inflamacin) activa las
diarrea,
inferior. Sinusitis

neuronas de la
vmito,
sustancia gris produce
malestar
aguda Infecciones
VIA DE ADM :
una seal que inhibe la
abdominal,
V.Oral
de piel y tejidos
transmisin del estmulo
cefalea,
Intra muscular,
nociceptivo proveniente blandos. I. de huesos nerviosism
Endovenosa
de la mdula espinal. a y articulaciones
o, rash
nivel central e inhibe la
cutneo.
Prostatitis bacteriana
produccin de
crnica. Fiebre
prostaglandinas.
Adems de las acciones tifoidea.
de la dipirona en la
Enfermedades de
regin supra espinal,
sobre las neuronas que transmisin sexual:
envan informacin a la uretritis y cervicitis.
mdula para inhibir la
Diarrea infecciosa
transmisin del estmulo
doloroso, tambin tiene
acciones directas sobre

FARM PRESENTAC ACCIN


IN
ACO
TERAPUTIC

RANI
TIDIN
A

Tabletasx140
mg
Tabletasx300
mg
Inyectablesx
50m
VIA

DE

ADM:
va oral
intramuscula
r endovenosa

Inhibe de
forma
competitiva la
unin de la
histamina con
el receptor H2
de la clula
parietal
gstrica. No
altera la
motilidad
gstrica, ni la
secrecin
biliar y
pancretica

INDICACIONES REACCIONES
ADVERSAS

Tratamiento de
la
lcera
gastroduodenal
.
Reflujo
gastroesofgico
. Sndrome de
ZollingerEllison.
Profilaxis de la
lcera
de
estrs.

Son
leves
aparecen: cefalea,
vrtigo,
diarrea,
constipacin,
elevacin
moderada de las
transaminasas,
erupcin cutnea.
Bradicardia
taquicardia
(EV)
Raramente se han
comunicado casos
de leucopenia y
trombopenia,
as
como
reacciones
anafilcticas.

FARMACO

PRESENTACIN

Cpsulasx50mg
Gotas: Fco x 10
ml.
Iny. X100mg

TRAMADOL
VIA DE ADM:
Se administra
por va oral,
rectal, I.M,I.V

ACCIN
TERAPUTICA

Analgsico
cuyo efecto se
basa en la
accin del
frmaco en el
sistema
nervioso
central
(encfalo y
mdula
espinal) sobre
los receptores
especficos
del sistema
de percepcin
del dolor.

INDICACIONES REACCIONES
ADVERSAS

Como
analgsico:
Dolor agudo
moderado
severo cuya
duracin no
exceda de
tres das.

Puede
producirse
disminucin
de la
frecuencia
urinaria y
retencin
urinaria.
Aparece
ocasionalmen
te
sudoracin,
mareos,
nuseas,
vmitos,
sequedad
bucal,
cansancio y

VI.-BIBLIOGRAFIA

VI.- BIBLIOGRAFIA

BRUNNER Y SUDDARTH. enfermera medico quirrgica. 8va edicin. Mc Graw- Hill


Interamericana. Vol II. Mxico (1998).
DICCIONARIO DE MEDICINA OCANO (1998)
Gua de procedimientos para el cuidado bsico de enfermera. Profesoras catedrticas de
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MANUAL DE ENFERMERA. Lexus editores. Editorial Diorki. Colombia. 2005.
El Manual Merck 7ma edicin
POTTER, Pygriffin, A. Fundamentos de enfermera. Espaa- Harcourt (2002)
Kozier, B. Y otros. (2008) Fundamentos de enfermera. Mxico. Interamericana. 8 a ed.
NANDA Internacional Diagnsticos Enfermeros Definiciones y Clasificacin 2012 - 2014
Clasificacin de Intervenciones De Enfermera (NIC) 5ta edicin
Clasificacin de Resultados de Enfermera (NOC)

Linkografa
http://es.wikipedia.org/wiki/Aseo_personal
cuidados20.san.gva.es/.../PLAN+DE+CUIDADOS+PACIENTE+QUIRUR.
www.educational-surgery.com/.../CURSO_ENFERMERIA_REHABILIT..
www.saludinnova.com/.../OBJETIVO_ENFERMERA_CIRCULANTE_E.