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Internato em Pediatria

Prof Orientadora Carmen Livia


1/2014 Turma 16

Tuberculose
na Infncia
Amani Hamidah
Liana Sfair

www.paulomargotto.com.br
Braslia, 6 de junho de 2014

Epidemiologia

O Brasil, segundo a
OMS, ocupa o 14
lugar entre os 23
pases responsveis
por 80% do total de
casos de
tuberculose no
mundo

Epidemiologia

Ministrio da Sade estimam uma


prevalncia no pas de 58/100.000
casos/habitantes, com cerca de 50 milhes
de infectados, com 111.000 casos novos e
6.000 bitos ocorrendo anualmente.
4 causa de morte por doenas infecciosas
e 1 em pacientes com AIDS
Perfil:

Homem, entre 25-34 anos


Vulnerveis: encarcerados, populaes
indgenas, moradores de rua e HIV

H esperana...
Epidemiologia
Nos

ltimos 16 anos o Brasil reduziu


38,4% a taxa de incidncia e 35,8% a
taxa de mortalidade
Metas para 2015:

Diminuir 70% dos casos estimados


Curar 85% dos notificados
Reduzir abandono de tratamento para
menos de 5%
OBS: em 2011 o Brasil conseguiu reduzir
pela metade os bitos por TB comparando
com 1990

E na criana????
Epidemiologia
Predomnio

da forma pulmonar
Em menores de 15 anos apresentam
incidncia total de 15%
Crianas com menos de 2 anos tem
dobro da taxa de adoecimento que
crianas maiores
Taxa de mortalidade maior entre 0-4
anos!

Quando vou pensar em TB na


criana?

Caso clnico
Menino,

4 meses, pardo, com tosse


produtiva, sibilncia e febre por 3
semanas.
Com um ms de idade permaneceu
internado por 20 dias com diagnstico
de bronquiolite viral aguda
Estado vacinal desconhecido

Apresentao da tuberculose pulmonar na criana: o diagnstico em trs casos. Costa


PFBM, et al. Pediatria (So Paulo) 2004;26(2):124-9.

Caso clinico
Exame

fsico:

REG, peso 5410g (percentil 2,5),


hipocorado com tosse intensa, taquipnico
(FR 78) com retraes subcostais e
batimento de asa de nariz, aciantico, em
oxitenda com FiO2 de 45%.
Ausculta com sibilos difusos e estertores
crepitantes em bases pulmonares. Fgado
palpvel a 9 cm do rebordo costal.

Apresentao da tuberculose pulmonar na criana: o diagnstico em trs casos. Costa


PFBM, et al. Pediatria (So Paulo) 2004;26(2):124-9.

Caso clnico
Exames

complementares:
Hemograma:
Ht = 38%; Hb =12,2 g/dl; 492.000
plaquetas/mm3; 38.700
leuccitos/mm3 , com 17% de
bastonetes, 62% de neutrfilos.
As hemoculturas, sedimento urinrio
e urocultura foram negativos.

Apresentao da tuberculose pulmonar na criana: o diagnstico em trs casos. Costa


PFBM, et al. Pediatria (So Paulo) 2004;26(2):124-9.

Caso clnico

Apresentao da tuberculose pulmonar na criana: o diagnstico em trs casos. Costa


PFBM, et al. Pediatria (So Paulo) 2004;26(2):124-9.

Caractersticas da TB na infncia
As

manifestaes clnicas podem ser variadas:

Casos graves: queda de estado geral, caquexia


Casos leves: irritabilidade, emagrecimento
discreto e pouca tosse.
Febre, habitualmente moderada, persistente por
mais de 15 dias

Pneumonia

que no melhora com o uso de


antimicrobianos para germes comuns.

Caractersticas da TB na infncia
Radiografia

em 15% no tem alteraes tpicas


TB primria mais comum, radiologicamente:

Linfonodomegalias
Atelectasias : segmento anterior do lobo superior e
mdio do lobo mdio
Pneumonia
TB miliar -> alterao radiolgica mais precoce a
hiperinsuflao pulmonar

OBS:

formas graves, pela disseminao


hematognica pode ser encontrada em
lactentes

Diagnstico:

Mtodo auxiliar: lavado


gstrico

Diagnstico

Diagnstico
PPD

POSITIVO na criana:
> 10 mm em crianas no vacinadas
ou vacinadas h mais de 2 anos;
> 15 mm em crianas vacinadas com
BCG em qualquer poca

Diagnstico
Crianas

HIV positivas (< 13 anos):

1. Forma pulmonar diagnosticada bacteriolgica ou


presuntivamente, com prova teraputica positiva
aps 30 dias de esquema RIP, tendo havido uso
prvio de ATB sem sucesso.

2. Forma extrapulmonar ou disseminada


diagnosticada bacteriologicamente ou
presuntivamente.

3. Forma disseminada hematognica com padro


radiolgico do tipo miliar.

Diagnstico TB
extrapulmonar na infncia

Localizaes extrapulmonares da tuberculose so mais freqentes


na infncia, como gnglios perifricos, pleura, ossos e meninges.

Tratamento

Tuberculose: curvel em praticamente


100% dos casos novos.

Importncia do tratamento adequado


Tratamento Diretamente Observado (TDO)

Manual de Recomendaes para o Controle da Tuberculose no Brasil MS .


Braslia DF, 2011.

Tratamento
Tratamento

das crianas < 10 anos diferente do


tratamento de adolescentes e adultos: NO inclui
o ETAMBUTOL.
No se utiliza o Etambutol nessa faixa etria
pela dificuldade de identificar precocemente a
neurite ptica.

Forma

Meningoenceflica X Demais Formas

III Diretrizes para Tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneumologia e


Tisiologia - J Bras Pneumol. 2009;35(10):1018-1048.

Tratamento

Esquema bsico para crianas < 10 anos:

Fase Intensiva: 2 meses de Rifampicina,


Isoniazida e Pirazinamida.

Fase de Manuteno: 4
Rifampicina e Isoniazida.

meses

de

III Diretrizes para Tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneumologia e


Tisiologia - J Bras Pneumol. 2009;35(10):1018-1048.

Tratamento

Manual de Recomendaes para o Controle da Tuberculose no Brasil MS .


Braslia DF, 2011.

Tratamento

Esquema para TB Meningoenceflica em crianas <


10 anos:

Fase Intensiva: 2 meses


Isoniazida e Pirazinamida.

Fase de Manuteno: 7 meses de Rifampicina e


Isoniazida.

Corticides: Prednisona oral por 4 semanas ou


Dexametasona IV em casos graves por 4-8
semanas.

de

Rifampicina,

III Diretrizes para Tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneumologia e


Tisiologia - J Bras Pneumol. 2009;35(10):1018-1048.

Controle do Tratamento
15

dias de tratamento (melhora clnica, sem


riscos de resistncia, sem tratamento anterior)
no mais infectante.

Avaliao
-

clnica mensal:
Melhora da febre 1 semana
Ganho de peso e melhora da tosse 1 ms

Manual de Recomendaes para o Controle da Tuberculose no Brasil MS .


Braslia DF, 2011.

Controle do Tratamento
Controle

radiolgico:
- Radiografia de trax: primeira com 1 ms de
tratamento e segunda ao trmino do
tratamento (ou quando o mdico achar
necessrio).
Acompanhar

a evoluo do tratamento e a
baciloscopia do adulto bacilfero anulao da
fonte de infeo.

Manual de Recomendaes para o Controle da Tuberculose no Brasil MS .


Braslia DF, 2011.

Controle dos Contatos


Contato:

toda pessoa que convive no mesmo


ambiente com o caso ndice no momento do
diagnstico da TB (ambientes: casa, instituies
de longa permanncia, escolas, pr-escolas).

Avaliao

prioritria para contatos < 5 anos,


portadores de HIV-AIDS ou de condies de alto
risco.

Manual de Recomendaes para o Controle da Tuberculose no Brasil MS .


Braslia DF, 2011.

Controle dos Contatos

Avaliao dos
exame fsico:

contatos

com

anamnese

Crianas
sintomticas:
diagnstica e tratamento.

Crianas
assintomticas:
realizar
teste
tuberculnico e radiografia de trax na primeira
consulta (identificar e tratar infeco latente).

investigao

Manual de Recomendaes para o Controle da Tuberculose no Brasil MS .


Braslia DF, 2011.

Tratamento Preventivo da TB
1)

Preveno
da
Infeco
Quimioprofilaxia Primria

Latente

ou

2)

Tratamento da Infeco
Quimioprofilaxia Secundria

Latente

ou

Manual de Recomendaes para o Controle da Tuberculose no Brasil MS .


Braslia DF, 2011.

Preveno da Infeco
Latente

Realizada em recm-nascidos contactantes de


bacilferos:

RN no deve ser vacinado com BCG ao nascer.

administrada Isoniazida por 3 meses e depois


faz-se o teste tuberculnico.

Caso TT maior ou igual a 5 mm manter


quimioprofilaxia por mais 3 meses. Caso contrrio,
interromper Isoniazida e vacinar com BCG.

Manual de Recomendaes para o Controle da Tuberculose no Brasil MS .


Braslia DF, 2011.

Tratamento da Infeco
Latente

Realizado com Isoniazida 5-10 mg/kg de peso at 300 mg/dia


por 6 meses.

Contatos assintomticos (crianas):

1.

TT maior ou igual a 5 mm em crianas no vacinadas com


BCG, crianas vacinadas h mais de 2 anos ou portadores de
condio imunossupressora tratar infeco latente.

2.

TT maior ou igual a 10 mm em crianas vacinadas com BCG


h menos de 2 anos tratar infeco latente.

3.

Se TT no preencher os critrios acima repetir em 8


semanas e em caso de converso tratar infeco latente.

Manual de Recomendaes para o Controle da Tuberculose no Brasil MS .


Braslia DF, 2011.

Vacinao - BCG

Vacina atenuada, administrao intra-drmica,


brao direito na altura da insero do m. deltide.

no

Oferece proteo aos no infectados contra as formas


mais graves de TB: Meningoenceflica e Miliar.

Indicada para crianas de 0 a 4 anos, com


obrigatoriedade para menores de 1 ano. Realizada ao
nascer, ainda na maternidade.

Manual de Recomendaes para o Controle da Tuberculose no Brasil MS .


Braslia DF, 2011.

Vacinao - BCG

Evoluo da leso vacinal: mcula pstula crosta


lcera cicatriz plana (3-7 mm). Pode ocorrer
enfartamento ganglionar axilar no supurado.

Contra-indicaes:
Relativas: RN com peso inferior a 2 kg, afeces
dermatolgicas no local ou generalizadas, uso de
imunossupressores.
Absolutas: HIV positivos (adultos independente dos
sintomas, crianas se sintomticas), imunodeficincia
congnita.

Manual de Recomendaes para o Controle da Tuberculose no Brasil MS .


Braslia DF, 2011.

Obrigada!

Referncias

Apresentao da tuberculose pulmonar na criana: o diagnstico


em trs casos.
Costa PFBM, et al. Pediatria (So Paulo)
2004;26(2):124-9.
Tuberculose na criana. SantAnna CC. J Pediatr (Rio J) 1998; 74
(Supl.1): S69-S75
Diagnstico e teraputica da tuberculose infantil: uma viso
atualizada de um antigo problema. Sant' Anna CC, et al. J Pediatr
(Rio J) 2002; 78 (Supl.2):S 205-S214.
Manual de Recomendaes para o Controle da Tuberculose no
Brasil MS . Braslia DF, 2011.
III Diretrizes para Tuberculose da Sociedade Brasileira de
Pneumologia e Tisiologia - J Bras Pneumol. 2009;35(10):10181048.

Nota do Editor do site,


Dr.Paulo R. Margotto
Consultem tambm!

Lancet.2014 Mar 21.


Incidenceofmultidrresistanttuberculosisdiseaseinchild
ren:systematicreviewandglobalestimates.
Jenkins HE,Tolman AW,Yuen CM,Parr JB,Keshavjee S,
Prez-Vlez CM4,Pagano M,Becerra MC,Cohen T.

O nmero de infeces de tuberculose precisa ser revisto para cima.


Aproximadamente um milho de crianas desenvolvem tuberculose (TB)
anualmente - duas vezes o nmero previamente pensado e trs vezes
mais que o diagnosticado. Este o resultado de um estudo norteamericano publicado na revista cientfica "The Lancet".
Pesquisadores do Brigham and Women's Hospital (BWH) e da Faculdade de
Medicina de Harvard basearam seu estudo em diversas fontes de dados
disponibilizados publicamente a partir de 2010. Usando um modelo de
computador, eles calcularam que anualmente um milho de crianas com
menos de 15 anos so infectadas com tuberculose. Dessas, 32.000 so
infectadas com tuberculose multirresistente a medicamentos (TB-MRM).
Em 2012, de acordo com a Organizao Mundial da Sade (OMS), 530.000
crianas desenvolveram tuberculose em todo o mundo.
"Nunca houve estimativas de quantas crianas sofrem de TB-MRM",
explica o autor snior, Ted Cohen. "Estimamos que o nmero total de
casos novos de TB na infncia seja o dobro do estimado pela OMS em
2011 e trs vezes maior que o nmero de casos na infncia notificados
globalmente a cada ano".

Tuberculose congnita
Autor(es): Maria Elisa C. Pazos Pixinine

A Tuberculose um problema de sade pblica crescente


em todo o mundo, principalmente nos pases em
desenvolvimento, com aumento importante da sua
incidncia nos ltimos dez anos, inclusive entre as mulheres
em idade reprodutiva. Contribuem para tal, a epidemia de
HIV- (vrus da imunodeficincia adquirida), a resistncia s
drogas, a desobedincia ao tratamento, a desnutrio, a
dificuldade de acesso aos servios mdicos nas classes
desfavorecidas, etc...
Com isso, a freqncia da tuberculose congnita, apesar de
rara provavelmente subestimada. Seu diagnstico precoce
essencial, mas comumente muito difcil. Muitos desses RN
evoluem para o bito como infeco bacteriana inespecfica
e o verdadeiro diagnstico s alcanado com a necrpsia.
A tuberculose congnita tem alta letalidade (50%) devida
principalmente falha de suspeio diagnstica.

(Captulo do livro Assistncia ao Recm-Nascido de Risco, ESCS, Braslia, 3 Edio, 2013)

Tuberculosis in pregnancy: a
review.
Loto OM, Awowole I.
J Pregnancy. 2012;2012:379271
Artigo Integral!

A tuberculose ( TB) foi declarada uma emergncia de sade pblica pela OMS
em 2005. A doena contribui significativamente para a mortalidade materna e
est entre as trs principais causas de morte entre as mulheres com idades
entre 15-45 anos, em reas de alta incidncia. A incidncia exata da
tuberculose na gravidez , embora no bem conhecida , dever ser to elevada
como na populao em geral . O diagnstico da tuberculose na gravidez pode
ser um desafio , porque os sintomas podem ser inicialmente atribudos
gravidez e o ganho de peso normal, durante a gravidez pode mascarar,
temporariamente, a perda de peso associada. As complicaes obsttricas da
TB incluem aborto espontneo, pequeno para idade gestacional , parto
prematuro, baixo peso ao nascer e um aumento da mortalidade neonatal. A TB
congnita , embora rara, associada com alta mortalidade perinatal. A
Rifampicina , Isoniazida e Etambutol so as drogas de primeira linha , enquanto
que o uso de Pirazinamida na gravidez est ganhando popularidade. Terapia
preventiva com isoniazida uma inovao da OMS e visa reduzir a infeco em
gestantes HIV positivas. Para os bebs que nascem destas esta mes deve ser
iniciado profilaxia com INH por seis meses, aps o qual so vacinadas com
BCG se eles apresentarem teste negativo.

Seminrio da Universidade
Catlica de
Braslia:Tuberculose Autor(es):
Paulo Heitor Carvalho C. de Godoi

Clicar Aqui!

Caso Clinico: Tuberculose (com link perinatal)


Autor(es): Isadora de Carvalho Trevizoli