PENYAKIT JANTUNG

REMATIK
Oleh:
Merin Isabella

G1A213051

Pembimbing:
dr. Ifo Faujiah Sihite, SpA

IDENTIFIKASI

Nama
Umur / Tanggal Lahir
Jenis kelamin
Berat Badan
Tinggi Badan
Agama
Alamat

Kebangsaan
No. Med rec
MRS

: robi
: 11 tahun/ 3 Oktober 2003
: Laki-laki
: 25 kg
: 144 cm
: Islam
: RT 03 Desa Bakung Kec.
Ma Sebo
: Indonesia
:794961
: 4 April 2015

ANAMNESIS
Autoanamnesis, 4 April 2015
Keluhan Utama
: Sesak nafas
Keluhan Tambahan : Batuk

 Riwayat Perjalanan Penyakit

1 bulan sebelum MRS penderita

mengeluh sesak. Penderita mulai sesak bila
berjalan keluar rumah dan menaiki tangga.
Sesak tidak mengganggu aktivitas seharihari. Penderita tidak tampak sesak nafas bila
istirahat ataupun tidur sehingga masih dapat
tidur dengan 1 bantal. Penderita tidak pernah
terbangun pada malam hari karena sesak
nafas. Sesak nafas tidak dipengaruhi oleh
cuaca.

Penderita juga mengeluh batuk dan pilek,

dahak (+) banyak, warna kuning kehijauan,
demam ada naik turun, sering berkeringat
pada malam hari disangkal. Berat badan
menurun drastis disangkal. BAB dan BAK
biasa.

 2 minggu sebelum MRS, sesak nafas

penderita semakin berat sehingga penderita
tidak mampu berjalan jauh. Penderita tidak
dapat melakukan pekerjaan berat, seperti
mendorong meja, mengangkat ember berisi
air. Terkadang penderita terbangun dari tidur
karena sesak dan harus mengatur posisi
tertentu agar sesak berkurang. Sesak
berkurang bila penderita tidur dengan 2
bantal.

Penderita sering batuk, terutama ketika

penderita berbaring dan berkurang jika
penderita duduk. Penderita juga mengeluh
demam yang tidak terlalu tinggi dan juga
nyeri sendi terutama di pergelangan tangan,
sendi siku, sendi lutut dan pergelangan kaki.
BAB dan BAK biasa. Penderita lalu dibawa ke
Puskesmas setempat, diberi obat OBH,
digoksin 1 x tablet, dan furosemid 2 x
tablet.

 1 hari sebelum MRS penderita semakin

sering merasa sesak, sesak mengganggu
aktivitas sehari-hari. Batuk ada, dahak (+)
banyak, nyeri sendi masih ada. Penderita
sebelum ini telah didiagnosa menderita
penyakit jantung rematik dan kontrol teratur
ke poliklinik anak RSMH, tetapi selama 1
bulan terakhir penderita tidak mendapatkan
suntikan Benzatin Penisilin. Penderita lalu
dibawa kontrol ke poliklinik anak RSMH dan
disarankan untuk menjalani rawat inap.

 Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sering batuk pilek berat (+) sejak usia 7 tahun.

Riwayat batuk berdarah (-).
Riwayat bengkak pada sendi-sendi besar yang
berpindah-pindah (-).
Penderita pernah dirawat karena penyakit jantung
rematik sebanyak 3 kali. Setelah dirawat penderita
berobat teratur (kontrol ulang) ke poliklinik jantung
anak RSMH bulan.

 Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama

dalam keluarga tidak ada.

 Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Masa kehamilan
: Cukup bulan
Partus
: Spontan
Ditolong oleh
: Bidan
Tanggal
:3 oktober 2003
Berat badan lahir
: 3000 gram
Panjang badan lahir : 50 cm
Keadaan saat lahir : Langsung menangis

 Riwayat Makan

ASI : usia 0-2 tahun banyaknya 150 cc/ hari

Bubur tim : usia 2 bulan-2 tahun banyaknya 2
x 1 piring/ hari
Pisang dimasak dengan tepung : usia 1-2
tahun banyaknya 3-4 x 1 mangkuk/ hari.
Nasi biasa + lauk pauk berupa ikan, tahu,
tempe, terkadang sayur : usia 2 tahun s/d
sekarang banyaknya 3x1 piring/ hari.

 Riwayat Perkembangan

Tengkurap
: 3 bulan
Duduk
: 5 bulan
Merangkak
: 9 bulan
Berdiri
: 10 bulan
Berjalan
: 12 bulan
Mencoret-coret pensil pada kertas : 2,5 tahun
Mengayuh sepeda roda tiga
: 4 tahun
Berbicara
: 5 tahun

Kesan : Perkembangan motorik dalam batas normal

 Riwayat Imunisasi

BCG
DPT
Polio
Hepatitis B
Campak

: 1 kali, scar + (pd lengan kanan)

: 3 kali
: 3 kali
: 3 kali
: 1 kali

Kesan : Imunisasi dasar lengkap

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Suhu
Berat Badan
Tinggi Badan
Status Gizi

: Kompos mentis
: 110/80 mmHg
: 129 x/menit, irreguler, i/t cukup
: 42 x/menit
: 36,7 c
: 26 kg
: 32 cm
: IMT : BB (kg)/ TB2 (m)

32 kg/ (1.44 m) 2 = 15,6 (-1SD)

Kesan

: gizi baik

 Keadaan Spesifik
Kepala

Bentuk : Oval, simetris.

Rambut : Hitam, lurus, tidak mudah dicabut.
Mata
: Cekung (-), Pupil bulat isokor
3mm, reflek cahaya +/+,
konjungtiva anemis (-), sklera
ikterik (-), edema palpebra -/ Hidung : Sekret (-), napas cuping hidung (+).

Telinga
Mulut

: Sekret (-).
: Mukosa mulut dan bibir kering
(-), sianosis sirkum oral (-).
Tenggorokan : Faring hiperemis (-), tonsil
tenang.T1=T1
Leher
: JVP (5+3) cmH2O,
pembesaran KGB (-).

 Toraks
Paru-paru

Inspeksi

: asimetris, kiri lebih cembung dari

kanan, retraksi (+) ic, sc, epigastrium.
Palpasi
: Stemfremitus kanan=kiri.
Perkusi
: Sonor pada lapangan paru kanan dan kiri.
Auskultasi : Vesikuler (+) normal pada kedua
hemitoraks, ronki basah halus tidak
nyaring (+) pada basal paru kanan dan
kiri, wheezing (-).

 Jantung
Inspeksi

: Iktus kordis terlihat di ICS V-VI 1 jari

lateral LMC sinistra
Palpasi
: Iktus kordis teraba di ICS V-VI 1 jari
lateral LMC sinistra, thrill (+).
Perkusi
: Batas jantung atas ICS II, batas jantung
kanan LPS dekstra, batas jantung kiri 1
jari lateral LMC sinistra, batas jantung
bawah ICS V-VI.
Auskultasi : HR: 129 x/menit, irreguler, bising
pansistolik grade IV/6 di ICS V 1 jari
lateral LMC kiri menjalar ke apeks dan
sternum, murmur (+).

 Punggung
Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

: tidak ada kelainan. Eritema

marginatum (-).

: Datar
: Lemas, hepar lien tidak teraba.
: Pekak pada perabaan hepar,
ascites (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal

 Lipat paha dan genitalia

Pembesaran KGB (-), edema skrotum (-),

genitalia tidak ada kelainan.
Ekstremitas
Akral dingin (-), sianosis (-),clubbing finger (-)
edema +/ + pretibial (minimal)

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Fungsi motorik
Pemeriksaan

Tungkai Kanan

Tungkai Kiri

Lengan Kanan

Lengan Kiri

Gerakan

Luas

Luas

Luas

Luas

Kekuatan

+5

+5

+5

+5

Tonus

Eutoni

Eutoni

Eutoni

Eutoni

Klonus

Reflek fisiologis

+ normal

+ normal

+ normal

+ normal

Reflek patologis

Fungsi sensorik
Fungsi nervi craniales
GRM

: Dalam batas normal

: Dalam batas normal
: Kaku kuduk tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah rutin (4 April 2015) Poliklinik

Hb
Leukosit
LED
Hitung jenis
Uric acid
Ureum
Kreatinin
Natrium
Kalium
Kalsium

: 10,7 g/dl
: 13.300/mm3
: 109 mm/jam
: 0/2/4/74/18/2
: 4,0 mg/dl
: 15 mg/dl
: 0,7 mg/dl
: 136 mmol/l
: 3,8 mmol/l
: 1,74 mmol/l

 Sero-Imunologi (21 Agustus 2008)

ASTO
CRP

: - (negatif)
: + (positif)

 Pemeriksaan EKG

Kesan RVH, RBBB. P-R interval memanjang.

Pemeriksaan echokardiografi

Kesimpulan MR moderate dengan AMVL, TR

moderate.

DIAGNOSA KERJA
CHF NYHA grade II + penyakit jantung

rematik reaktivasi

PENATALAKSANAAN

Bed rest
Diet jantung
O2 2 l/m
IVFD D5% gtt 4/ menit
Injeksi furosemid 1 x 20 mg
Injeksi Benzatin Penisilin 1,2jt iu/ 28 hari
Prednison 64 mg (13 tablet prednison 5 mg) dibagi 3-3-3-2.
Rencana echokardiografi ulang untuk menilai efusi perikardium.

PROGNOSA
Quo ad vitam
: dubia
Quo ad functionam : dubia

FOLLOW UP
Tanggal

5 april 2015

Keterangan

S: Keluhan : sesak nafas (+) berkurang, batuk (+) berkurang, kaki sembab (+).
O: Keadaan Umum
Sens: CM
TD : 110/80 mmHg
RR : 39 x/menit
N : 91 x/menit irreguler T : 36,7 oc
HR : 91 x/menit irreguler
Keadaan spesifik
Kepala : NCH (-)
Leher
: JVP=5+2 cmH2O
Thorak : simetris, retraksi (+) sc, thrill (+), iktus (+) ICS V-VI 1 jari lateral LMC sinistra.
Cor : BJ I/II normal, murmur (+) pansistolik grade IV/6 di ICS V-VI 1 jari lateral LMC sinistra.
Pulmo : vesikuler (+) normal, ronkhi (-).
Abdomen : datar, lemas, hepar, lien tidak teraba, BU (+) normal.
Ekstremitas : edema pretibial (+)
Hasil pemeriksaan test Mantoux : indurasi (-)
A: CHF NYHA grade II + PJR reaktivasi + KEP II
P: Bed rest
Diet jantung II
O2 2l/m
IVFD D5% gtt 4/m
Injeksi furosemid 1x20 mg (1)
Salisilat 75 mg/kgBB/hari
Prednison 64mg (13 tablet prednison 5 mg) dibagi 3-3-3-2 (1)

6 april 2015

S: Keluhan : sesak nafas (+) berkurang, batuk (+) berkurang, kaki sembab (+).
O: Keadaan Umum
Sens: CM
TD : 110/60 mmHg
RR : 32 x/menit
N : 91 x/menit irreguler T : 37,1 oc
HR : 91 x/menit irreguler
Keadaan spesifik
Kepala
: NCH (-)
Leher
: JVP=5+0 cmH2O
Thorak
: simetris, retraksi (+) epigastrium, thrill (+), iktus (+) ICS V-VI 1 jari lateral
LMC sinistra.
Cor
: BJ I/II normal, murmur (+) pansistolik grade IV/6 di ICS V-VI 1 jari lateral
LMC sinistra.
Pulmo : vesikuler (+) normal, ronkhi (-).
Abdomen : datar, lemas, hepar, lien tidak teraba, BU (+) normal.
Ekstremitas : edema pretibial (+)
Hasil pemeriksaan :
Darah rutin
Hb
: 15 gr/dl
LED
: 10 mm/jam
Ht
: 45 vol%
Trombosit : 342.000/mm3
Leukosit : 26.600/mm3
DC
: 0/0/0/80/20/0
A: CHF NYHA grade II + PJR reaktivasi + KEP II
P: Bed rest
Diet jantung II
O2 2l/m
IVFD D5% gtt 4/m
Injeksi furosemid 1x20 mg (1)
Salisilat 75 mg/kgBB/hari
Prednison 64mg (13 tablet prednison 5 mg) dibagi 3-3-3-2 (1)

7 april 2015

S: Keluhan : sesak nafas (+) berkurang, batuk (+) berkurang, kaki sembab (+).
O: Keadaan Umum
Sens: CM
TD : 90/50 mmHg
RR : 30 x/menit
N : 97 x/menit irreguler T : 37,1 oc
HR : 97 x/menit irreguler
Keadaan spesifik
Kepala
: NCH (-)
Leher
: JVP=5+0 cmH2O
Thorak
: simetris, retraksi (-), thrill (+), iktus (+) ICS V-VI 1 jari lateral LMC sinistra.
Cor
: BJ I/II normal, murmur (+) pansistolik grade IV/6 di ICS V-VI 1 jari lateral
LMC sinistra.
Pulmo : vesikuler (+) normal, ronkhi (-).
Abdomen : datar, lemas, hepar, lien tidak teraba, BU (+) normal.
Ekstremitas : edema pretibial (-)
A: CHF NYHA grade II + PJR reaktivasi + KEP II
P: Bed rest
Diet jantung II
O2 2l/m
IVFD D5% gtt 4/m

Injeksi furosemid 1x20 mg (1)

Prednison 2mg/kgBB Ds 4-4-4
Salisilat 75 mg/kgBB/hari
Ambroxol 3 x tab

8 April 2015

S: Keluhan : sesak nafas (+) berkurang, batuk (+) berkurang, kaki sembab (-).
O: Keadaan Umum
Sens: CM
TD : 90/40 mmHg
RR : 30 x/menit
N : 81 x/menit irreguler T : 37,1 oc
HR : 81 x/menit irreguler
Keadaan spesifik
Kepala
: NCH (-)
Leher
: JVP=5+0 cmH2O
Thorak
: simetris, retraksi (-), thrill (+), iktus (+) ICS V-VI 1 jari lateral LMC sinistra.
Cor
: BJ I/II normal, murmur (+) pansistolik grade IV/6 di ICS V-VI 1 jari lateral
LMC sinistra.
Pulmo : vesikuler (+) normal, ronkhi (-).
Abdomen : datar, lemas, hepar just palpable, lien tidak teraba, BU (+) normal.
Ekstremitas : edema pretibial (-)
A: CHF NYHA grade II + PJR reaktivasi + KEP II
P: Bed rest
Diet jantung II
O2 2l/m
IVFD D5% gtt 4/m
Injeksi furosemid 2x20 mg (6)
Digoksin 2x0,125 mg (6)
Spironolakton 2x25 mg (6)
Prednison 52 mg dibagi 3-3-3-2 (6)
Ambroxol 3 x tab

9 april 2015

S: Keluhan : sesak nafas (-), batuk (+) berkurang.

O: Keadaan Umum
Sens: CM
TD : 100/70 mmHg
RR : 28 x/menit
N : 81 x/menit irreguler T : 36,5oc
HR : 81 x/menit irreguler
Keadaan spesifik
Kepala
: NCH (-)
Leher
: JVP=5+0 cmH2O
Thorak
: simetris, retraksi (-), thrill (+), iktus (+) ICS V-VI 1 jari lateral LMC sinistra.
Cor
: BJ I/II normal, murmur (+) pansistolik grade IV/6 di ICS V-VI 1 jari lateral
LMC sinistra.
Pulmo : vesikuler (+) normal, ronkhi (-).
Abdomen : datar, lemas, hepar just palpable, lien tidak teraba, BU (+) normal.
Ekstremitas : edema pretibial (-)
A: CHF NYHA grade II + PJR reaktivasi + KEP II
P: Bed rest
Diet jantung II
O2 2l/m
IVFD D5% gtt 4/m

Injeksi furosemid 1x20 mg (1)

Prednison 2mg/kgBB Ds 4-4-4
Salisilat 75 mg/kgBB/hari
Ambroxol 3 x tab
Note : pasien APS dan disarankan kontrol ke Poli anak tgl 18 april 2015