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GENITURINARIOS
Dr. Franz Combra Ferrari
CPS
TRAUMATISMOS GENITURINARIOS
Generalidades
Los traumatismos en general son responsables de la
mayora de las muertes en personas menores de 40 aos.
Aproximadamente un 10% de los casos de traumatismos
atendidos en salas de urgencia afectan el aparato
genitourinario (en 2% de los casos con carcter
exclusivo).
Estas lesiones pueden ser renales, ureterales, vesicales,
uretrales y genitales. Su frecuencia guarda relacin con
los niveles de violencia urbana y con los ndices de
accidentes de trnsito y laborales.
CLASIFICACIN
TRAUMATISMOS
RENALES
TRAUMATISMOS RENALES
Introduccin
Los traumatismos renales son el grupo ms frecuente de
traumatismos genitourinarios (ascienden al 45-50% del total).
Ambos riones pueden estar afectados por igual.
La mayora de las lesiones se observan en jvenes de sexo
masculino, con una relacin de 3:1 o 4:1 respecto de las mujeres.
Los nios son particularmente propensos a sufrir traumatismos
renales a causa del mayor tamao del rin en relacin con el
tamao corporal, el desarrollo incompleto de la fascia de Gerota
y de la grasa perirrenal y la osificacin an no concluida de las
costillas.
ETIOLOGIA
Mecanismos de produccin
Mecanismos de produccion
Clasificacin patolgica
Escala de la clasificacion de gravedad la lesion renal
Las lesiones renales pueden ser mayores o menores.
Las lesiones menores representan el 85% de todas las contusiones renales y comprenden
Grados descripcin
1.
contusiones renales simples, en que no se produce lesin del parnquima renal
2.
hematomas perirenal no expansivo < a 1 cm cuando la contusin
parenquimatosa provoca la coleccin de sangre en el espacio entre la cpsula
fibrosa que rodea al rin y el parnquima renal; la cpsula est respetada y la
sangre puede envolver a todo el rgano y provocar una descapsulacin traumtica,
3.
desgarros o laceracione cortical > de 1 cm sin extravasacin de orina, en que
hay una laceracin cortical que no se comunica con el sistema colector.
Las lesiones mayores corresponden solo al 15% de todas las contusiones renales y consisten en
Grados descripcin
4.
desgarros o laceraciones mayores, que afectan el parnquima renal y el sistema
colector
5
laceracin por estallido renal o vascular, en que la hemorragia se extiende fuera
de la cpsula renal, con desprendimiento de porciones de parnquima renal,
desgarro del pedculo renal, que puede afectar la arteria o la vena renal o ambas.
Clasificacin patolgica
por grados
Patogenia
hematuria
urohematoma.
Clnica
dolor
hematuria macroscopica o microscopica
un hematoma perirrenal subclnico.
Shock
dolor intenso
Contractura
hematuria importante
clico por cogulos
hematoma perirrenal.
DIAGNSTICO I
Radiografa . La radiografa simple del rbol urinario permite examinar los tejidos blandos
y las estructuras seas. As, pone de manifiesto fracturas seas, desplazamiento de asas
intestinales, leo paraltico segmentario, borramiento de la imagen del psoas en caso de
extravasacin de sangre u orina o rotura de una vscera hueca con neumoperitoneo.
Urograma excretor. Es indispensable el urograma previa a una cirugia, Este estudio era
primordial antes del advenimiento de la tomografa computada y sigue siendo un recurso
importantsimo dada su amplia disponibilidad y facilidad de realizacin. Si el estado del
paciente no admite estudio preoperatorio , el urograma excretor puede realizarse en forma
intraoperatoria a fin de detectar la presencia renal importante y determinar la funcion del
rion contralateral
DIAGNOSTICO II
Complicaciones
Tratamiento:
I) Conservacion Renal
II) Nefrectomia Parcial
III) Nefrectomia Total
Tratamiento
Nefrectomia Parcial
Traumatismos penetrantes
o abiertos
Etiologa
Sntomas
Sntomas y signos clnicos
Los sntomas generales suelen ser ms
moderados que en los traumatismos cerrados.
En lo que respecta a los sntomas locales, la
hematuria es en general poco intensa y hay
prdida de sangre por la herida; la prdida de
orina por la herida denota lesin de la va
excretora.
DIAGNOSTICO
Tratamiento
Es recomendable la exploracin quirrgica inmediata a
cielo abierto de todas las lesiones renales penetrantes
debido a la alta incidencia de lesiones asociadas e identificar
y reparar toda herida que pudiera hallarse.
Ante lesiones renales menores observacin; puede bastar
con la reparacin y la colocacin de un drenaje adecuado .
Ante lesiones mayores es necesario primero la
exploracin quirrgica por via anterior e intentar reparar y
preservar la mayor cantidad de tejido renal que sea
posible, pero si el traumatismo renal es grave y hubiera
estallido renal o avulsin del pedculo, la nica alternativa
ser la nefrectoma.
INESTABLE
Hematuria
microscpica
Traumatismos con
desaceleracin rpida o
lesiones asociadas
importantes
TRAUMATISMO DE
URETER
Dolor lumbar
Fiebre
Ureterohidronefrosis o fstula ureteral.
Diagnstico
Urograma excretor
TAC
ureteropielografa retrgrada
Pielografa ascendente
Complicaciones
TRAUMATISMO DE
VEJIGA
Traumatismos de la vejiga
GENERALIDADES
Los traumatismos vesicales se dividen en:
a)
b)
Contusiones vesicales
Etiopatogenia
Las contusiones vesicales (70%) son originadas por politraumatismo accidentes; se
asocian con fracturas pelvianas y stas, frecuentemente, con lesiones vesicales y
uretrales.
Las lesiones vesicales pueden consistir en
a) DESGARROS. Son provocados cuando la vejiga es lesionada por fragmentos seos
de una fractura pelviana:
o En fractura pelviana 5 a 10%
o Cuando ambas ramas pubianas se fracturan20% Es frecuente la asociacin con
traumatismo de la uretra posterior.
o 50 a 80% de los desgarros vesicales secundarios a fracturas son de localizacin
extraperitoneal.
b) ESTALLIDOS son consecuencia de un traumatismo directo por golpe o puntapi en
el abdomen inferior sobre una vejiga distendida (efecto hidrulico).
-Fractura pelviana
-Masa palpaple por hematoma
-Cistograma extravasacion
perivesical
Clasificacin patolgica
lesion extraperitoneal
o
o
lesin intraperitoneal (el paciente no muestra deseo miccional (pues vaca la vejiga
en la cavidad peritoneal)
o extravasacin de sangre y orina
o urohematoma en la cavidad peritoneal
o ligera defensa abdominal
o signos de ascitis.
Diagnstico
Para el diagnstico de lesiones traumticas vesicales se recurre a estudios por
imgenes.
RADIOGRAFA DIRECTA DEL APARATO URINARIO. Permite detectar la
fractura de la pelvis.
UROGRAMA EXCRETOR. Permite descartar lesin renal y de la va
excretora superior y revela el contorno de la vejiga.
EL CISTOGRAMA DE ELIMINACIN muestra la extravasacin.
o
o
En caso de hematomas pelvianos que comprimen la vejiga sta presenta forma de lgrima.
En la extravasacin extraperitoneal a lo largo de las paredes laterales de la pelvis por
desgarro vesical se observa una imagen en llama de la sustancia de contraste.
En la extravasacin intraperitoneal se observa la sustancia de contraste en la cavidad
peritoneal.
Tratamiento
Las premisas bsicas del tratamiento de las contusiones vesicales son
o
o
o
o
En las contusiones vesicales menores se tratan solamente con sonda uretral hasta que
cese la hemorragia y el paciente pueda orinar normalmente.
En las contusiones mayores extraperitoneales
la derivacin urinaria,
la reparacin de la lesin vesical,
el drenaje del rea perivesical
la exploracin de la cavidad peritoneal en busca de lesiones de otros rganos.
Heridas vesicales
Etiologa
extraperitoneales
intraperitoneales.
Las heridas por otros accidentes o por agresiones producen sntomas locales
de lesin vesical:
o
o
o
o
Hematuria
Tenesmo
escasa orina residual
eventualmente salida de orina por la lesin.
Diagnstico y Tratamiento
Diagnstico
La salida de orina por una herida accidental o
intencional a la altura del hipogastrio o por una vscera
lesionada en el acto quirrgico advierten sobre el tipo
de lesin.
Cistografa o TAC en los casos indicados.
Tratamiento
Las heridas vesicales se tratan del mismo modo que las
contusiones intraperitoneales, con exploracin de la
vejiga y de la cavidad peritoneal.
TRAUMATISMOS
DE LA
URETRA
Traumatismos de la uretra
La uretra suele dividirse en dos segmentos
1) La uretra anterior se extiende desde el borde inferior del
diafragma urogenital hasta el meato uretral externo y comprende:
o
o
2)
la uretra bulbar
la uretra peniana.
la uretra prosttica
la uretra membranosa.
A - Traumatismos de la uretra
anterior
Uretra es atricionada entre un
Obejto y el pubis
Patologa
Pene
Escroto
Perin
glteos
muslo (hematoma en alas de mariposa) y puede progresar hacia la pared abdominal y torcica
Diagnstico
La hemouretrorragia contraindica el
cateterismo para no agravar la lesin uretral.
La uretrografa retrgrada en condiciones
aspticas permite poner en evidencia la
extravasacin a nivel de la lesin y la
localizacin de sta.
Tratamiento
Etiopatogenia
La causa ms frecuente de traumatismos
penetrantes de la uretra anterior son los
cateterismos intempestivos, en que se produce su
perforacin por el instrumento (falsa va)
generalmente uretra patolgica.
Pueden ser producidas en la uretra bulbar por
bujas o Beniqus de poco calibre que se
enclavan en el fondo de saco.
Tambin pueden ser producidos por heridas
cortantes o punzantes y por armas de fuego.
Sntomas y Tratamiento
SNTOMAS
Hay dolor y hemouretrorragia.
TRATAMIENTO
Siempre debe considerarse la posibilidad de reparacin inicial, aunque en las
lesiones simples bastar la derivacin suprapubiana.
Si la extensin de la lesin lo permite, se procede al desbridamiento y limpieza de
la lesin y a su reconstruccin inmediata o diferida con cistostoma de drenaje.
Si la extensin de la lesin no permite la reanastomosis se debe marsupializar la
uretra o se realiza derivacin proximal con desbridamiento y drenaje.
En lesiones de falsa va, si el paciente orina y no hay hemorragia abundante, se
indica antibioticoterapia y se lo somete a observacin. Si la hemorragia es muy
abundante y hay retencin urinaria, se intentar colocar una sonda con mandril de
Freudenberg. Si ello no se consigue se efecta la cistostoma
TRATAMIENTO
B. Traumatismos de la uretra
posterior
Patologa
Diagnstico
Tratamiento
Complicaciones
Traumatismos penetrantes
Sntomas Y Tratamiento
SNTOMAS Y SIGNOS CLNICOS
Dolor y hemouretrorragia.
Si el instrumento es una sonda no sale orina por ella, salvo que haya
atravesado totalmente la prstata. Sale al principio orina vesical
levemente teida de sangre y luego sangre con cogulos que la
obturan.
TRATAMIENTO
Valen las mismas consideraciones que para los traumatismos
penetrantes de la uretra anterior.
En caso de hemorragia prosttica por falsa va a travs de un
adenoma con bloqueo vesical por cogulo se impone la
adenomectoma de urgencia.
TRAUMATISMOS
GENITALES
Traumatismos genitales
La movilidad relativa de los rganos genitales
del varn suelen protegerlos de lesiones graves.
Los traumatismos penianos se clasifican en:
o
o
DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO
DIAGNOSTICO
La cavernosografa puede estar indicada en casos seleccionados
para localizar el sitio de la lesin, pero es de interpretacin difcil e
implica riesgo de reaccin fibrtica al contraste.
La ecografa es de escaso valor ya que las imgenes negativas no
descartan rotura.
TRATAMIENTO
Est indicada la intervencin quirrgica inmediata para evacuar el
hematoma, controlar la hemorragia y cerrar el defecto de la tnica
albugnea y de este modo reducir al mnimo las complicaciones, que
pueden consistir en angulacin peniana, dolor y formacin de
abscesos.
TRATAMIENTO
El tratamiento es el mismo que el de toda herida penetrante:
o Lavado ydesbridamiento
o remocin de cuerpos extraos
o hemostasia y reconstruccin con antibioticoterapia.
Los accidentes provocados por mquinas suelen acompaarse de prdida de la piel que
recubre al pene. La piel se separa a lo largo de los planos superficiales a la fascia de
Buck.El tratamiento inmediato consiste en
o administracin de analgsicos
o aplicacin de compresas humedecidas con solucin salina estril
o Antibioticoterapia
o toxinas antitetnica y antigangrena gaseosa
o reparacin quirrgica a corto plazo.
o Se injertan colgajos cutneos para cubrir el cuerpo denudado del pene.
La piel distal a la avulsin debe ser desbridada hasta la zona del glande para evitar el
linfedema
Por lo comn es necesario cateterizar la uretra y aplicar apsitos compresivos
Traumatismos testiculares
CONTUSIONES
ETIOLOGIA
Son consecuencia de la compresin del testculo contra
los huesos de la pelvis, por cadas a horcajadas,
puntapis, pelotazos (ftbol) y en politraumatismos.
Los traumatismos graves con aplastamiento de los
testculos pueden provocar la rotura de stos.
Si existe patologa previa, la rotura testicular puede
producirse con traumatismos menores o aun
espontneamente.
SINTOMAS
Edema acentuado debido la elasticidad de la piel y las fascias que
rodean a los testculos.
El hematoma puede afectar
a) las cubiertas (perivaginal, subcremasteriano)
b) El parnquima
o
Diagnostico y tratamiento
DIAGNOSTICO :
ecografa hay poca precisin para distinguir entre un hematoma
intraparenquimatoso y la rotura de la tnica albugnea.
TRATAMIENTO:
Las lesiones menores, donde no hay dao de los testculos, se
tratan con analgsicos, compresas fras, reposo, elevacin y a
veces apsitos compresivos.
La persistencia de la hemorragia exige recurrir a la hemostasia y
drenaje quirrgicos.
Cuando se sospecha rotura testicular, est indicada la exploracin
quirrgica y la reparacin inmediata o la orquiectoma.
Traumatismos penetrantes
Diagnstico y Tratamiento
Diagnstico
Cistografa o TAC en los casos indicados.
La salida de orina por una herida accidental o intencional a la altura
del hipogastrio o por una vscera lesionada en el acto quirrgico
advierten sobre el tipo de lesin.
Tratamiento
o manejo del shock y la hemorragia frecuentemente asociada a la
fractura de pelvis.
o exploracin de la cavidad y de la vejiga y reparacin quirrgica
precoz de la rotura vesical.
o en caso de contusin vesical o rotura extraperitoneal mnima se
puede considerar el uso de sonda vesical por tiempo prolongado.
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