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REVISIN

BIBLIOGRFICA N4

Percy Soto Becerra

INTRODUCCIN: LA
CONDICIN (1)
Cada ao, aproximadamente 125 millones de mujeres que
viven en reas endmicas de malaria quedan embarazada.
Embarazo es un factor de riesgo comprobado de infeccin de
malaria y de mayor severidad de la enfermedad comparado
con mujeres no embarazadas de al misma edad.
Fuerte asociacin entre infeccin de malaria en embarazo y
consecuente anemia materna, y bajo peso al nacer en
infantes, particularmente en mujeres en su primer y segundo
embarazo.

INTRODUCCIN: LA
CONDICIN (2)
Para reducir la carga y consecuencias de la malaria, OMS
recomienda que todas las mujeres embarazadas que viven
en reas endmicas:
i)

Duerman con mosquitero tratado con insecticidas.

ii)

Reciban tratamiento contra anemia o malaria si enferman.

iii) Reciban alguna forma de quimioprevencin contra


malaria:
OMS
recomienda
terapia
preventiva
intermitente con sulfadoxina-pirimetamina (SP) durante
el 2do y 3er trimestre.

INTRODUCCIN: LA
INTERVENCIN (1)
Una variedad de drogas ha sido evaluada para la
quimioprevencin de la malaria:
Amodiaquina
Cloroquina
Dapsona-pirimetamina
Mefloquina
Proguanil
Pirimetamina como monoterapia
combinada con SP
Otros

como

dosis

fija

INTRODUCCIN: LA
INTERVENCIN (2)
Todos tiene especficos efectos txicos y adversos,
los cuales son descritos en los textos estndares.
Estos efectos podran influenciar en la adherencia
materna.
Por ejemplo,
Proguanilo puede causar lceras bucales.
Cloroquina puede causar prurito.
Mefloquina puede causar mareos y dolor de cabeza.

INTRODUCCIN: CMO
PODRA FUNCIONAR LA
INTERVENCIN? (1)

Quimioprevencin:
Quimioprofilaxis de malaria
Tratamiento preventivo intermitente (TPI)

Tratamiento Preventivo Intermitente?:


Curso teraputico completo de medicina antimalrica dado a la
mujer
embarazada
en
sus
visitas
prenatales,
independientemente de si est infectada con malaria o no.
Combina: efecto del tratamiento (supresin de infecciones de
malaria en placenta y sangre perifrica)+ profilaxis
postratamiento (previene nuevas infecciones semanas despus
de cada dosis).

INTRODUCCIN: CMO
PODRA FUNCIONAR? (2)
Se cree que la quimioprofilaxis diaria, semanal o
bisemanal funciona primariamente a travs de la
prevencin de nuevas infecciones de malaria.
Sin embargo, una reduccin de las infecciones de
malaria por s misma puede ser insuficiente para
justificar su uso diseminado sin subsecuentes beneficios
clnicamente importantes en la mujer y su beb.
Qu outcomes son importantes? Qu otros factores
modifican el efecto?

POR QU ES IMPORTANTE
ESTE REVIEW?
Esta Revisin Cochrane
siguientes preguntas:

busca

responder

las

1. La quimioprevencin reduce la mortalidad y outcomes


sustanciales en mujeres e infantes?
2. Cul es la potencial reduccin de la carga de malaria en
el
embarazo
que
puede
ser
alcanzada
con
quimioprevencin exitosa en el embarazo?
3. Son estos efectos consistentes en mujeres con baja
paridad y con alta paridad?

POR QU ES IMPORTANTE
ESTE REVIEW?
Esta revisin resume la evidencia de la eficacia
protectora
alcanzado
con
regmenes
de
quimioprevencin contra los efectos de la malaria y
sus consecuencias sobre la madre y el beb, en
comparacin
con
el
placebo
o
ninguna
quimioprevencin (estrategias de manejo de casos
solamente).
No compara regmenes para evaluar cul es mejor o
peor.

OBJETIVOS
En reas endmicas de malaria, evaluar los efectos
en las mujeres embarazadas de:
1) Quimioprevencin de malaria versus ningn tratamiento
de quimioprevencin, independientemente del rgimen.
2) Quimioprevencin de malaria con SP* (denominado
tratamiento preventivo intermitente) versus ningn
tratamiento de Quimioprevencin.
3) Regmenes preventivos para Plasmodium vivax.
* SP = Sulfadoxina-pirimetamina

MTODOS
Tipos de estudios incluidos
Ensayos aleatorizados controlados (EAC) y cuasi-EAC.

Tipos de participantes
Mujeres embarazadas
Cualquier edad gestacional
Que vivan en zonas endmicas de malaria:
Regiones en donde ocurre transmisin y
La malaria es caracterstica de la regin

MTODOS
Tipos de intervenciones
Intervenciones
- Cualquier rgimen de quimioprevencin con drogas
antimalricas dado a una mujer embarazada.

Controles
- Placebo, o
- Ausencia de intervenciones

MTODOS
Tipos de outcomes
Outcomes maternos
- Impacto: muertes maternas (# muertes maternas
reportadas: muerte de una mujer durante su
embarazo o dentro de los 42 das de la terminacin
de su embarazo).
- Outcomes sustantivos: malaria severa, que incluye
anemia severa (definida como Hb < 8 g/dL, < 7
g/dL, < 6 g/dL); eventos adversos severos.

MTODOS
Tipos de outcomes
Outcomes maternos
-

Outcomes clnicamente importantes: anemia (definida


como Hb < entre 10 y 12 g/dL); hemoglobina promedio
(g/dL) o hematocrito promedio (%); malaria clnica (historia
de episodios febriles previo al parto); eventos adversos.

Indicadores de infeccin de malaria: parasitemia (definida


como la presencia de estadios asexuales parasitarios en
gota gruesa de sangre perifrica, de la placenta o del
cordn)

MTODOS
Tipos de outcomes
Outcomes infantiles
- Impacto: mortalidad neonatal e infantil
- Outcomes sustantivos: prdida fetal (incluyendo aborto
espontneo [expulsin espontnea del feto antes de que
este pueda sobrevivir independientemente]; mortinatos
[nacimiento de un feto sin signos vitales, nacido despus
de las 28 semanas del embarazo]; mortalidad perinatal;
eventos adversos severos, incluyendo anomalas
congnitas (un defecto presente en el tratamiento).

MTODOS
Tipos de outcomes
Outcomes infantiles
- Outcomes
clnicamente
importantes:
nacimientos
prematuros (parto <37 semanas de gestacin); bajo peso
al nacer (< 2500 g); peso al nacer promedio; anemia de
sangre del cordn umbilical; eventos adversos.
- Indicadores de infeccin de malaria: malaria placentar;
niveles de hemoglobina (infantes); hemoglobina del
cordn umbilical (g/dL); hematocrito de la sangre del
cordn; parasitemia en la sangre del cordn.

MTODOS-MTODOS DE
BSQUEDA
Base de datos
Se busc en las siguientes bases de datos:
Cochrane Infectious Diseases
Register (1 de junio de 2014)

Group

Specialized

Central Register of Controlled Trials (CENTRAL)


MEDLINE (1966 al 1 de junio de 2014)
EMBASE (1974 a febrero de 2012)
LILACS (1982 a febrero de 2012)

MTODOS-MTODOS DE
BSQUEDA
Se intent buscar todos los ensayos clnicos relevantes
independientemente del lenguaje o el estado de publicacin
(publicado, no publicado, en prensa, y en progreso).
Se contact con investigadores que trabajan en el campo
para datos no publicados, reportes confidenciales y datos
brutos de ensayos no publicados.
Tambin se revis las citaciones de las revisiones de la
literatura, y de todos los ensayos clnicos identificados por
los mtodos mencionados.
La estrategia de bsqueda fue sometida a evaluacin por
rbitros.

RESULTADOS DE LA
BSQUEDA
Estudios incluidos
01 de junio de 2014, desde 1964
181 referencias identificadas
2 fueron reportes duplicados
17 estudios con 14 481 mujeres
embarazadas entre 1957 y 2008.
Nigeria (3), Gambia (3), Kenya (3),
Mozambique (2), Uganda (2),
Camern (1), Burkina Faso (1) y en
Tailandia (2).

RESULTADOS DE LA
BSQUEDA
Estudios incluidos
6 antimalricos fueron evaluados contra placebo o
ninguna
intervencin:
cloroquina
(semanalmente),
pirimetamina (semanal o mensual), proguanilo (diario),
pirimetamina-dapsona (semanal o quincenal), mefloquina
(semanal) o terapia SP (dos veces, tres veces o al mes).
Ensayos reclutaron mujeres:
Primer o segundo embarazo (8)
Solamente multigrvidas (1)
Todas las mujeres (8)

RIESGO DE SESGO DE
ESTUDIOS INCLUIDOS

Resumen de riesgo de sesgo: revisin del juicio de


los autores de cada tem de riesgo de sesgo para
cada ensayo incluido.

GRADE WORKING GROUP


Grados de evidencia
High quality: Further research is very unlikely to change our
confidence in the estimate of effect.
Moderate quality: Further research is likely to have an
important impact on our confidence in the estimate of effect
and may change the estimate.
Low quality: Further reearch is very likely to have an
important impact on our confidence in the estimete of effect
and is likely to change the estimate.
Very low quality: We are very uncertain about the estimate.

RESULTADOS RESUMEN
GLOBAL
Evidencia
de
alta
calidad de:
Anemia severa
Cualquier anemia
Parasitenima
prenatal
Baja
y
muy
baja
calidad de evidencia:
Malaria
no
complicada
(enf.
febril)
Mortalidad
(falt
potencia)

RESULTADOS EVENTOS
ADVERSOS
Se agregaron los efectos adversos a travs de los grupos de paridad.
El reporte de efectos adversos fue pobre en general.
Solo 5 estudios especificaron que no se observaron efectos adversos
atribuibles las drogas, y el resto no report efectos adversos o la
informacin no fue clara.
4 estudios reportaron efectos adversos en relacin a SP y 1 en
relacin a mefloquina.
En eventos adversos sobre neonatos, tambin fue pobre. Dos
ensayos reportaron kernicterus y otros dos ensayos anomalas
congnitas sin diferencias significativas.

DISCUSIONES
Completitud y aplicabilidad de la evidencia
Los ensayos fueron casi exclusivamente de frica
y publicados entre 1964 y 2011.
Provenientes de varios lugares y usaron varios
regmenes de quimioprevencin.
Encontraron abundante y consistente evidencia de
beneficios clnicamente importantes para mujeres
con baja paridad y sus infantes.

DISCUSIONES
Completitud y aplicabilidad de la evidencia

Sin embargo, es posible que con la


Introduccin de terapias combinadas de artemisina,
Disminucin de la transmisin de malaria en algunas reas de frica,
Incremento de la calidad de los servicios prenatales,

La fraccin atribuible de malaria hacia la anemia materna y


bajo peso al nacer se haya reducido y los grandes efectos
vistos en estos ensayos puedan ser atenuados por menos
malaria y mejor cuidado individualizado de las mujeres
durante el embarazo.

DISCUSIONES
Calidad de la evidencia

La evidencia de efectos en la mortalidad neonatal, fetal y


materna es considerada de baja a muy baja calidad, debido a
que los ensayos y el metaanlisis resultan significativamente
bajos de poder para comprobar o rechazar confiablemente
los efectos clnicamente importantes.

Mujeres de baja paridad, se considera que la evidencia de


efectos clnicamente importantes en anemia y parasitemia
pernatal es de alta calidad, por lo que se puede confiar en los
resultados.

DISCUSIONES
Calidad de la evidencia
Infantes de mujeres de baja paridad, los efectos
en el bajo peso al nacer fueron considerados de
moderada calidad, debido al alto riesgo de sesgo
de la mayora de estudios antiguos.
Por lo tanto, solo debera tenerse confianza
moderada a estos resultados.

DISCUSIONES
Calidad de la evidencia

Ensayos no describen los servicios de salud rutinarios


disponibles para detectar y tratar malaria en los grupos de
intervencin y control, pero muchos ensayos fueron hechos
algunos aos en reas con servicios curativos bsicos
disponibles.

Si enmbargo, en el futuro, con los niveles de malaria


reducidos, el manejo individual de la enfermedad y la
infeccin en clnicas puede ser una importante opcin para
controlar la malaria en embarazo.

DISCUSIONES
Sesgos potenciales
Parece ser poco probable haber obviado algn
ensayo importante.
Como
los
ensayos
no
documentaron
sistemticamente los efectos adversos, es
probable que estn siendo subestimados en esta
revisin.

CONCLUSIONES
Implicaciones para la prctica
Quimioprevencin de rutina para prevenir malaria y sus
consecuencias ha sido evaluada extensamente en EAC,
con beneficios clnicamente importantes en anemia y
parasitemia en la madre, y en peso al nacer en infantes.
Los datos tambin muestran la atribucin potencial de la
malaria hacia endopoints claves, y lo que se puede lograr
mediante la prevencin exitosa para ayudar a los estudios
de modelizacin que examinan el impacto de la malaria en
el embarazo.

CONCLUSIONES
Implicaciones para la investigacin
Identificar regmenes de quimioprevencin efectivos es
un reto, especialmente con la diseminacin de malaria
resistente a drogas, en particular contra SP que es el
nico antimalrico actualmente recomendado para
prevenir infeccin en mujeres embarazadas.

CONCLUSIONES
Implicaciones para la investigacin
Se justifica evaluar la seguridad y eficacia de drogas
alternativas que puedan remplazar a SP en reas con
resistencia a SP, o alternativas que remplacen a la
quimioprevencin, tales como enfoques de tamizaje y
tratamiento intermitente que se centran en tratamiento
accesible oportuno para la anemia y la parasitemia
asintomtica.
Todos los EACs nuevos deberan recolectar sistemtica y
cuidadosamente los efectos adversos de los regmenes.

CONCLUSIONES
Implicaciones para la investigacin
Los datos sobre impacto a largo plazo en nios son pobres y
necesitan estudiarse ms: actualmente la evidencia se
refiere principalmente a los efectos sobre los resultados
clnicamente importantes, como el parto prematuro y el
peso al nacer.
Hay escasez de datos procedentes de otras zonas
endmicas fuera de frica, como Asia y America Latina.

MUCHAS GRACIAS

Percy Soto Becerra