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DISTOPIA GENITAL

Luna Tapia, Grecia

Esta incluido dentro del SINDROME


DE DISFUNCIN DEL PISO PLVICO
(SDPP)
El SDPP es una afeccin multiorgnica y comprende:
1. Prolapso o distopia genital. (la manifestacin ms
notoria del SDPP)
2. Incontinencia urinaria de esfuerzo.
3. Disfuncin sexual.
4. Dolor plvico crnico.
5. Incontinencia fecal.

DEFINICIN: Es el descenso o
desplazamiento de las vsceras
plvicas debido a las alteraciones en
las estructuras de soporte plvico.

SUELO O PISO PLVICO


Complejo de estructuras musculares,
aponeurticas, fascias y ligamentos, que
conforma una unidad anatmica y funcional
Cierra la cavidad abdominal en su parte inferior.
Cierra la abertura de la pelvis sea
PROVEE SOPORTE A LOS RGANOS PLVICOS.
Importante participacin en los mecanismos de
continencia y excrecin urinaria y fecal.
Estrecha relacin con la funcin sexual.

COMPUESTO POR 3
ESTRUCTURAS
Compuesto por:
Msculo
elevador del ano
1. Diafragma plvico
o
o pelvigenitorrectal (MAS
IMPORTANTE). 3 porciones:
endoplvico.
- Puborectal
- Pubocoxgeo
2. Diafragma urogenital
- Iliocoxgeo
Msculo Isquiocoxgeo =
3. Fascia endoplvica.
coccgeo

Aperturas del M. Elevador del Ano: 3


aperturas o hiatos.

1 Bulbocavernoso
2 Transverso superficial
2 Transverso profundo
2 Elevador del Ano
(Fascculos del M
Puborectal)
1 Esfinteranal externo

Fascia parietal
Arco tendneode
la fascia plvica
Ligamento terosacro, cardinal
Ligamento
pubovesical,
pubouretral
Fascia
pubocervical,
Fascia rectovaginal
Tabique
rectovaginal

FISIOPATOLOGA
DISFUNCIN DEL PISO PLVICO
Alteracin en la funcin del suelo
plvico (por dficit msculoaponeurtico, nervioso, atrofia,
traumtico, quirrgico, etc),
favorece la aparicin de
sntomas y signos de diferentes
entidades

PATOGENIA DE LOS PROLAPSOS


Dao del diafragma plvico y
urogenital
Dao de la fascia endoplvica
Defectos paravaginales.
Alteracin del equilibrio de
presiones intraabdominales.
Las alteraciones se deben principalmente a 4
FACTORES:
A. Factores Congnitos
B. Factores Traumticos (ms comn, debido al parto)
C. Factores Hormonales
D. Otros factores.

1. Anomala congnita:
Falla en el desarrollo del sistema
msculo esqueltico, fascia
endoplvica, diafragma plvico o
urogenital y la cua perineal.
Deficiente inclinacin de la pelvis
Sacro plano
Distancia anovulvar corta
2. Enf. del colgeno, elastina: Las
mujeres con prolapso genital tienen
una mayor proporcin de colgeno tipo
III (ms dbil) en relacin a mujeres sin
prolapso.
3. Afecciones de vas nerviosas
espinales bajas o las races de los
nervios plvicos (espina bfida,
mielomeningocele, mielodisplasia),
resultan en una parlisis flcida del
piso pelviano y el desarrollo de
prolapso hasta en 80% de los casos.
4. Defectos de fusin de la lnea media
se asocian a prolapso genital entre 10 a
50%.

FACTOR TRAUMTICO:
Lesionan sitios de insercin msculo faciales
del diafragma plvico y urogenital. Causas:
Embarazo y parto (trauma obsttrico, ms
importante).Puede haber multparas sin
prolapso y otra con un solo hijo que
desarrolla prolapso debido a que tuvo
trauma obsttrico.
Traumas directos por agresin o accidente.
Traumas indirectos: Fracturas de la pelvis.
Aumento de presin intraabdominal
(esfuerzos sbitos)

TRAUMA OBSTTRICO:
PARTO PROLONGADO Y EXPULSIVO PROLONGADO
Condiciona isquemia de pared vaginal, ligamentos, fascias y msculos.
Denervacin parcial del diafragma plvico.
Afecta a nervios de ligamentos y msculos (dao del nervio pudendo)
Todo esto lleva a ATROFIA de las estructuras involucradas

EXPULSIVO CORTO, MAL REGULADO


DESGARROS DE VAGINA Y PERIN
Vagina poco elstica
Descensos rpidos (parto precipitado)
Vagina con cicatrices previas
Isquemia prolongada
Traumatismo directo (uso de frceps)

Macrosoma fetal
Parto instrumentado
Versin interna (ya no se realiza)
Primiparidad
Episiotoma media.

TIPOS DE LESIONES:
1. LESIN NEUROMUSCULAR
(Hiperdistensin del suelo pelviano en
el expulsivo)
2. LESIN NEUROLGICA (neuropata
del pudendo, lesin en canal de Alcock)
3. DAO MECNICO o DIRECTO
(desgarros, laceraciones, cicatrices)
4. DAO VASCULAR (roturas
vasculares, hematomas)

FACTOR HORMONAL (CLIMATERIO)


Senectud: Alteracin eje plvico:

Relajacin y atrofia de msculos


de la pared abdominal y m.
extensores de la columna.

Aumenta
lordosis lumbar
y cifosis dorsal
Mayor
anteversin
plvica

Mayor
presin
plvica

Atrofia en Climaterio y Senectud:

Transformaciones
involutivas de los
fibroblastos.
Reduccin y
adelgazamiento de los
ligamentos, fascias y
msculos
Las lminas elsticas se
sustituyen por fibras
colgenasno elsticas.
El tejido conjuntivo se
va remplazando por
tejido graso.
Ligamentos y fascia
sinvolucionan y se
rompen con facilidad
Deterioro progresivo en
cantidad y calidad del
colgeno por deficiencia
de estrgenos

Involucin de los
msculos plvicos y
perineales
Disminuye irrigacin
msculo-fascial.
Prdida de tono y
capacidad contrctil de
msculos.
Disminuye respuesta
automtica a aumentos
bruscos de presin
intraplvica.
Vence resistencia
msculo-fascial
La vagina acorta su
longitudAtrofia
Acercamiento del crvix
hacia la vulva

OTROS FACTORES:
Aumento crnico de la presin intraabdominal:
Esfuerzos crnicos (Tos o estreimiento crnico, levantamiento de
objetos pesados)
Neumopatas crnicas
Obesidad, sobrepeso y desnutricin
Ascitis o tumores intraabdominales.
Alteraciones en el eje del esqueleto axial.
Ciruga plvica previa(post-histerectoma) Bipedestacin prolongada
Tabaquismo
DEFECTOS PARAVAGINALES:
Desprendimientos y desgarros de fascia pubo-vesico-cervical: UretroCistocele
Dehiscencia de tabique rectovaginal(durante parto): Rectocele
Separacin de fascia de Denonvilliers (ubicada por detrs del tabique
rectovaginal, se extiende entre el fondo de saco de Douglas y el
perin). Defecto congnito donde no se fusiona el fondo de saco de
Douglas y la fascia de Denonvilliers: Rectocelealto.

CUADRO CLNICO:
Sntomas principales:
Sensacin bulto, de peso,
tumoracin vaginal o de cuerpo
extrao que aflora por la vulva.
Sintomatologa urinaria: Disuria,
polaquiuria e incontinencia
urinaria de esfuerzo.
Dolor lumbar
Estreimiento, etc.

DIAGNSTICO:
CLNICO:
Cualitativo: Observacin directa (Baden)
Cuantitativo: (Examen cuantitativo del
prolapso de rganos plvicos, aceptada a
nivel internacional).
EXMENES COMPLEMENTARIOS: nicamente
para descartar patologa coexistente:
Urocultivo (ITU),
Ecografa plvica (Tumores en utero, vagina),
etc.

PERFIL VAGINAL
Modelo de WAYNE F. BADEN:
Modelo clsico. Expresa el tipo
de distopia y el grado. A pesar
que ya ha sido desplazado, por
su
pocavaginal:
exactitud, por el mtodo
Segmento
Anterior: A: Uretrocele
B:
POPQ
Cistocele
Superior: C: Histerocele (Crvix)
Enterocele
Posterior: E: Rectocele
Desgarro perinealcrnico

D:
F:

Evaluamos el grado de prolapso de cada rgano,


Para evaluar el grado de uretrocele (A), cistocele (B), histerocele
(C) y rectocele (E) usamos el mismo mtodo:
Tomamos como referencia a tres puntos: Espinas citicas,
Carnculas mirtiformes (rezagos del himen) y el introito vaginal.

Grado 0

No hay prolapso de rgano

Grado 1

Prolapso, pero hasta nivel de


espinas citicas

Grado 2

Entre espinas citicas y


carnculas mirtiformes

Grado 3

Entre carnculas mirtiformes y el


introito vaginal

Grado 4 o
total

Protruye fuera del introito


vaginal, a simple vista en
examen fsico.

Se evala el grado de Enterocele de la siguiente


forma:
Grado 0
Grado 1

No hay prolapso de rgano


Prolapso llega hasta 1/4 de canal
vaginal

Grado 2

Prolapso llega hasta 1/2 de canal


vaginal

Grado 3

Prolapso llega hasta 3/4 de canal


vaginal

Grado 4 o
total

Prolapso llega o sobrepasa


Carnculas mirtiformes

Se evala el grado de desgarro perineal


crnico de la siguiente manera:
Grado 0
Grado 1
Grado 2
Grado 3
Grado 4 o
total

No desgarro o slo desgarro


de himen
Desgarro hasta mitad anterior de
perin
Desgarro hasta mitad posterior
de perin
Desgarro compromete esfnter
anal externo
Desgarro compromete mucosa
rectal.

Ejemplo 1: Con los siguientes datos realice el


perfil vaginal segn el Metodo de Baden:

Uretrocele: Hasta espinas citicas
Cistocele: Pasa himen pero no sobrepasa vulva
Histerocele: Pasa vulva
Enterocele: Llega al himen
Rectocele: Entre espinas citicas e himen
Desgarro Perineal: Llega a mitad posterior del
rafe medio.

El perfil vaginal seria: 13 4 4 2 2

CLASIFICACIN SEGN PELVIC ORGAN


PROLAPSE QUANTIFICATION (POPQ) SYSTEM:

GRADOS DE POPQ:
Grado 0

Sin prolapso. Los puntos Aa, Ap,


Ba, Bp tienen valor de -3cm. El
punto C y D est entre (TVL) y
(TVL-2)
Grado I
La porcin ms distal del prolapso est
1cm por arriba del himen
Grado II La porcin ms distal del prolapso est
entre
[-1 a +1].
Grado III La porcin ms distal del prolapso est
entre +1cm y +(TVL-2).
Grado IV Procidencia genital o eversin
completa. La porcin ms distal del
prolapso est a +(TVL-2cm).

TRATAMIENTO

Objetivos:
Aliviar los sntomas
Restaurar la anatoma vaginal
Preservar la actividad sexual
Corregir la incontinencia.
Manejo Medico:
Estrogenoterapia. (Para cambios en climaterio y
senectud)
Ejercicios de Kegel. (Para mejorar tono de msculos de
piso pelvico
Pesarios.
Prtesis (en desuso).

TRATAMIENTO
QUIRRGICO

PREVENCIN
Evitar relajacin de los msculos de
sostn de los rganos plvicos
Realizar ejercicios musculares perineales
Evitar trauma obsttrico
Episiotoma correctamente indicada.
Mantener el nivel de estrgenos
Tratar patologas que originan esfuerzo
crnico: Tos, estreimiento.
Tratar obesidad y desnutricin.

La incontinencia oculta es la incontinencia que se evidencia


tras la reduccin del prolapso coexistente, en ausencia de
contraccin del detrusor
Los prolapsos de grado alto, POPQ>+III, pueden producir
incontinencia urinaria, dificultad miccional o solo bulto sin
prdida urinaria; se explica esto porque el prolapso angula la
uretra y obstruye el ngulo uretrovesical, evitando la prdida
de orina al esfuerzo
La simple maniobra de esfuerzo para detectar incontinencia
urinaria en estos casos puede ser negativa hasta en 30%. Al
momento de reducir el prolapso y hacer la maniobra de
Valsalva o tratarlo quirrgicamente, se puede producir prdida
de orina con el esfuerzo, en 36 a 80%. A esta incontinencia
tambin se la llama latente, enmascarada, iatrognica.

Se realiz estudio retrospectivo y descriptivo en


pacientes con prolapso genital grado III y IV en las
que se hizo evaluacin clnica y urodinmica en la
Clnica San Pablo Sede Surco, entre julio 2009 y
junio 2012.
Se evalu 40 pacientes, entre 43 y 78 aos, a las
que se les redujo el prolapso con gasas previo a la
evaluacin clnica y urodinamia. La reduccin se
realiz con 5 gasas pequeas enrolladas e
introducidas con vaselina, en el prolapso anterior o
histerocele, obstruyendo el introito con
esparadrapo ancho, para evitar cada de las gasas

Se encontr que 19 pacientes (47,5%) presentaron incontinencia


oculta demostrada en el examen clnico; el grado de prolapso fue
medido segn el POPQ: grado III en 14 pacientes (73,7%), grado IV
en 5 (26,3%). Y la incontinencia por urodinamia fue tipo I en 11
(57,9%), tipo II en 7(36,9%) y tipo III en 1 (5,2%). No hubo IUE tipo IV.
En la evaluacin de pacientes con prolapso anterior severo sin
reduccin y con la maniobra de Valsalva, se evidencia IUE solo en
3,7% (9) y para otros hasta en 30%. La prevalencia de la
incontinencia urinaria oculta (IUO) en nuestro estudio fue 47,5%,
coincidente con Gallantine, quien encontr incidencia de 50% de IUO
en prolapso genital severo.
En conclusin, la maniobra de reduccin en el prolapso de grado alto
POPQ>+3 debe ser hecha de rutina en la evaluacin clnica