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Taller de Capacitación de Capacitadores en

Salud Materna y Neonatal

Medicina Basada en
Evidencia (MBE)

Centro de Salud

“PROVEER A LOS PACIENTES,
EN EL NIVEL ASISTENCIAL
ADECUADO DE MANERA EFICAZ,
EFECTIVA Y EFICIENTE POSIBLE”

¿HACEMOS LO QUE DEBEMOS?
¿CONSEGUIMOS LO ESPERADO?
¿LO CONSEGUIMOS CON UN COSTO Y TIEMPO
ADECUADO?

REDUCIR LA INCERTIDUMBRE
MEJORAR LA EFECTIVIDAD
MEJORARA LA EFICIENCIA

PRÁCTICA CLÍNICA NO ES EXACTA NO ES REPRODUCIBLE VARIABILIDAD ENTRE LOS PROFESIONALES VARIABILIDAD INTERNA VARIABILIDAD DE LA PRÁCTICA CLÍNICA (VPC) .

TOMA DE DECISIONES • INCERTIDUMBRE (ERRORES AMBIGÜEDAD DE LOS DATOS CLÍNICOS) • VARIACIÓN EN LA INTERPRETACIÓN • FALTA DE RELACIÓN ENTRE INFORMACIÓN CLÍNICA Y PRESENCIA DE ENFERMEDAD • EFECTOS DEL TRATAMIENTO • HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD .

•Que entendemos por mejores evidencias de la investigación • Que entendemos por experiencia clínica •Que entendemos por valores del paciente Cuando estos tres elementos se integran. How to Practice and Teach EBM? 2nd ed.Que es la Medicina Basada en Evidencia (MBE) La MBE es la integración de las mejores evidencias de la investigación con la experiencia clínica y los valores del paciente. RICHARDSON WS. . STRAUS SE. Edinburgh: Churchill Livingstone. Evidence-Based Medicine. 2000. ROSENBERG WMC. los clínicos y los pacientes forman una alianza diagnóstica y terapéutica que optimiza los resultados clínicos y la calidad de vida SACKETT DL. HAYNES RB.

3. . 4. Análisis crítico de la evidencia. 2. Aplicar los resultados en la práctica clínica. Convertir el problema clínico en una pregunta.Etapas en la práctica de la Medicina Basada en Evidencia 1. Buscar la «evidencia» en la literatura.

¿Factores de Riesgo? Elementos relacionados con Daño. daño y terapia nos enfrentamos a preguntas relacionadas con causalidad .: ¿qué es el parto prematuro?. aplicables en «tiempo real» y con repercusión directa en la toma de decisiones. •Cuando preguntamos respecto ambos. •Preguntas clínicas o de acción (foreground): sobre conocimientos específicos acerca del manejo de los pacientes con una determinada condición. las dudas generan preguntas que podemos clasificar en dos tipos: Preguntas básicas o de preparación (background): referentes al conocimiento general de una condición. por tanto. interrogantes orientadas al paciente. Son. Ej.Formulación de Preguntas en Medicina Basada en la Evidencia En general. Elementos relacionados Terapia .

Tipos de preguntas clínicas Las preguntas clínicas pueden relacionarse con distintas áreas de la toma de decisiones. que requieren a su vez diferentes diseños de estudios para ser respondidas: • Causalidad o etiología : • Pronóstico : • Tamizaje o Screening: • Diagnóstico: • Terapia: Cohorte. caso y control Cohorte longitudinal Ensayo Clínico Randomizado Estudio con Gold Standard Ensayo Clínico Randomizado .

. RADA G. 131: 1202-3. Rev Méd Chile 2003. Formulación de Preguntas en Medicina Basada en la Evidencia.SOTO M.

Componentes de la pregunta clínica En una pregunta clínica bien estructurada pueden identificarse 3 ó 4 componentes principales: •Paciente o población o problema de interés: ¿Podría describir un grupo de pacientes similar al que me interesa? •Intervención a considerar: ¿Cuál es la principal intervención que quiero llevar a cabo? •Comparación: ¿Qué otras opciones existen? •Outcome o resultado: ¿Qué esperamos que le suceda al paciente? .

•La pregunta bien estructurada facilita la identificación de una estrategia de búsqueda para poder encontrar artículos relevantes que luego serán analizados críticamente. este primer paso surge en relación a un paciente. quien es en definitiva el beneficiario final de todo el proceso de la Medicina Basada en Evidencia. • Para finalmente volver al paciente.En síntesis. . •El clínico incorpora la necesidad de resolver la incertidumbre.

.emedicine. Disponibles en formato electrónico: Up To Date (http://www.harrisonsonline.com Scientific American Medicine (http://www.com) Principios de Medicina Interna de Harrison http://www.samed.uptodate.com).com) emedicine (http://www.Búsqueda de información en Medicina Basada en Evidencia RECURSOS DE INFORMACIÓN DISPONIBLES EN LA INTERNET Existen múltiples sitios médicos en donde se puede encontrar respuestas a: Preguntas generales: preguntas básicas o de preparación: Textos que se basen en bibliografías adecuadas y actualizados en forma frecuente.

Ramos E.CÓMO RESPONDER NUESTRAS PREGUNTAS CLÍNICAS O DE ACCIÓN Existen tres tipos de recursos que nos permiten responder a este tipo de preguntas: Metabuscadores: •Tripdatabase (httD://www. Pacheco C. Rev Méd Chile 2004.edu/) Rada G. 132: 253-259. Búsqueda de información en medicina basada en evidencia. Andrade M. .tripdatabase. Leyton MV.uthscsa.com) • SumSearch (http://sumsearch.

Bases de datos de revisiones sistemáticas: las revisiones sistemáticas constituyen el más alto nivel de evidencia.clinicalevidence. Medline constituye la principal base de datos en medicina y es de acceso gratuito a través de su interfase PubMed (http://www. Cochrane Library: (http://www.com): Bases de datos primarias.cochranelibrary.com/cochrane/abstract.gov).pubmed. .htm): Clinical Evidence: (http://www.

o una combinación de estrategias específicas en Medline/Pubmed. debemos formularla adecuadamente.CONCLUSIÓN Para responder a una pregunta clínica o de acción. en forma rápida y efectiva. o una base de datos de revisiones sistemáticas. y la gran mayoría de las veces realizar una estrategia de búsqueda específica. Como primera elección podemos utilizar un metabuscador. .

Los resultados del estudio: sección que analiza los resultados propiamente tales. 2. La validez interna del estudio: sección que analiza si el diseño es apropiado para responder la pregunta clínica y si los métodos utilizados evitaron o disminuyeron al máximo la posibilidad de obtener un resultado «sesgado». y la precisión de ellos. 3. La aplicabilidad o validez externa del estudio: sección que analiza si los resultados son aplicables a la situación clínica particular que generó inicialmente la pregunta.El análisis crítico de la información publicada en la literatura médica El análisis crítico está estructurado habitualmente en tres secciones que analizan diferentes aspectos del estudio: 1. la forma de expresarlos de acuerdo con el diseño y la pregunta escogida. .

caso y control Cohorte longitudinal Ensayo Clínico Randomizado Estudio con Gold Standard Ensayo Clínico Randomizado Un aspecto central de la validez interna de los estudios es la medida en que los autores fueron capaces de evitar el «sesgo».1. Pantoja T. Letelier LM . El análisis crítico de la información publicada en la literatura médica. 132: 513-515 . Rev Méd Chile 2004. Neumann I. •Causalidad o etiología : • Pronóstico : • Tamizaje o Screening: • Diagnóstico: • Terapia: Cohorte. La validez interna del estudio Un primer aspecto general es lo apropiado del diseño elegido para responder la pregunta planteada.

¿Por qué vale la pena randomizar en un estudio de terapia? Rev Méd Chile 2004. Candia R . 132: 1007-1014 .¿COMO UTILIZAR UN ARTÍCULO SOBRE TERAPIA O PREVENCIÓN? ¿Los resultados del estudio son válidos? • • • • • • ¿Fue la asignación de los pacientes a los grupos del estudio aleatoria (randomizada)? ¿Esta asignación fue oculta? ¿Fue completo el seguimiento de los pacientes? ¿Fueron todos los pacientes analizados en los grupos a los que fueron asignados inicialmente (análisis por intención de tratar)? ¿Fueron todos los participantes en el estudio ciegos a la intervención? ¿Fueron los grupos en estudio tratados igual en todo menos en la intervención? ¿Eran los grupos similares al inicio del estudio? Peñaloza B.

se desconoce si ocurrió o no el outcome de interés en algunos de los pacientes ingresados al estudio. frecuentemente se enfrentan dos situaciones que pueden introducir sesgo: 1. No todos los pacientes asignados a recibir una intervención.EL PRINCIPIO DE INTENCIÓN DE TRATAR En un estudio clínico randomizado (ECR) ideal. es decir. 2. realmente la reciben (sea ésta un tratamiento activo o un placebo). No siempre el seguimiento de los pacientes es completo. . todos los pacientes debieran recibir la intervención a la cual fueron asignados y ser seguidos hasta el fin del estudio.

semejante a lo que ocurre en la práctica clínica diaria. de acuerdo al grupo al cual fueron asignados originalmente. Entrega una visión menos sesgada de la real magnitud del efecto de una determinada intervención. 2. 3. . Mantiene el equilibrio logrado con la randomización en relación a los factores pronósticos relevantes al outcome.El principio de «intención de tratar» es una forma de analizar los resultados que considera a todos los individuos ingresados al estudio. aunque no hayan cumplido con el protocolo. Admite la existencia de situaciones como la falta de adherencia al tratamiento. Ventajas 1.

Gabrielli L. debido al efecto de los sujetos que no adhieren al protocolo. Importancia de la intención de tratar y el seguimiento en la validez interna de un estudio clínico randomizado. 132: 15571560. Letelier LM. 3.Desventajas 1. Capurro D. La magnitud del efecto de una intervención en estudio puede ser modesta. Rev Méd Chile 2004. 2. . En ensayos clínicos de equivalencia (aquellos que tratan de demostrar que dos intervenciones no difieren en gran escala). este tipo de análisis puede favorecer la equivalencia de los tratamientos. En estudios que evalúan efectos adversos de una intervención. este tipo de análisis podría no ser el más adecuado.

. ¿sirve el test X para el diagnóstico de la condición Y?).2. Sino también una estimación cuantitativa de los resultados y su grado de variabilidad o dispersión (¿cuál es la reducción de riesgo absoluto para un resultado Z de la droga X comparada con la droga Y?. Los resultados del estudio No sólo necesitamos saber los resultados en términos cualitativos (¿tiene algún efecto la droga X comparada con placebo o con la droga Y?. ¿cuáles son los intervalos de confianza de dicha reducción de riesgo?).

¿Cuáles fueron los resultados? ¿Cuán grande fue el efecto del tratamiento? ¿Cuán precisa fue la estimación del efecto del tratamiento? ¿Los resultados me ayudarán en la atención de mis pacientes? ¿Los resultados pueden aplicarse en la atención de mi paciente? ¿Se consideraron todos los resultados clínicamente importantes? ¿Los beneficios probables del tratamiento justifican los daños y costos potenciales?. .

ya sea de manera absoluta o relativa. .Magnitud del efecto de una terapia La magnitud del efecto en los estudios clínicos de terapia deriva de la comparación de las tasas del evento que deseamos evaluar.

2% (de 8% a 3.8%).Las tasas de evento corresponden a (10/260) para la droga A y (42/522) para la droga B. Así tenemos: Reducción de riesgo absoluto (RRA) o diferencia de riesgo (DR): Es la diferencia existente entre el riesgo del grupo control y el riesgo del grupo intervenido. el riesgo de presentar AVE en el grupo A es (10/260=0.08)-(0.08). resultando de la simple resta aritmética de ambos riesgos. mientras que en el grupo B es (42/522=0.042 es decir.038)= 0. el RRA= (0. el tratamiento A reduce el riesgo absoluto en 4. Así. este índice cuantifica en términos absolutos la reducción de riesgo (la intervención disminuye 4.2 eventos por cada 100 pacientes tratados) . Por lo tanto.038).

8= 24. si es que la población es similar a la del estudio. pues. siendo 1 el NNT ideal. . en lugar del control. Esto quiere decir que debemos tratar a 24 pacientes con el fármaco A en vez del B para obtener beneficio en un paciente adicional. cuanto mayor sea el efecto del tratamiento menor será el NNT. de un modo muy cercano a la toma de decisiones clínicas.2) x100= 23. para que un paciente adicional obtenga el beneficio. En nuestro ejemplo el NNT sería (1/ 4. La principal ventaja de este índice es que expresa la magnitud del efecto del tratamiento en términos fácilmente comprensibles.NÚMERO NECESARIO A TRATAR Corresponde al número de pacientes que deberían recibir el tratamiento experimental. y por esto. El rango de valores del NNT va de 1 a infinito.

.Rivera S. 133: 593-596. Evaluación de los resultados en un artículo sobre tratamiento. Rev Méd Chile 2005. Larrondo FJ . Ortega JP.

. distintas de aquella de interés? ¿Los resultados y las exposiciones se midieron de la misma forma en los grupos que se compararon? ¿El seguimiento fue suficientemente largo y completo? ¿Es correcta la relación temporal? ¿Hay un gradiente de dosis respuesta?.¿CÓMO UTILIZAR UN ARTICULO SOBRE DAÑO? ¿Los resultados del estudio son válidos? ¿Hubo grupos de comparación claramente identificados que eran similares con respecto a determinantes importantes de resultado.

¿Cuáles fueron los resultados? ¿Cuán fuerte es la asociación entre la exposición y el resultado? RR ¿Cuán precisa es la estimación del riesgo?. IC ¿Los resultados me ayudarán en la atención de mis pacientes? ¿Los resultados son aplicables a mi práctica?¿Cuál es la magnitud del riesgo? ¿Debería intentar detener la exposición? .

. Dentro de los aspectos a considerar en esta sección deben estar: • ¿Cuán diferente es mi paciente de aquellos incluidos en el estudio? En casi cualquier situación mi paciente no será totalmente similar a los del estudio. La aplicabilidad o validez externa del estudio Cuán aplicables son los resultados a mi paciente en particular. 134: 115-119. Andrade M. Rada G. ¿Debo aplicar los resultados de este estudio a mi paciente?.3. el análisis debiera ser realizado desde la perspectiva de si mi paciente es tan diferente como para que los resultados no sean aplicables. Rev Méd Chile 2006. Sin embargo.

•Diferencias en la enfermedad o condición de interés: Razones fisiopatológicas. Factores adquiridos. es revisando los criterios de inclusión definidos por los autores. •Factibilidad de Aplicar el Tratamiento. podemos estar bastante confiados al aplicar los resultados. Factores ambientales. . •Evaluación Riesgo-Beneficio •Como incorporar las preferencias y valores del paciente en la desición. Si nuestro paciente los cumple todos. Razones epidemiológicas.•La forma más directa y simple de saber cuánto se parece o se diferencia nuestro paciente de los pacientes de el o los estudios evaluados. •Diferencias en la respuesta al tratamiento: Factores genéticos.

Aquí la pregunta es si los beneficios obtenidos por la intervención son suficientes para justificar los costos y efectos adversos. La aplicabilidad o validez externa del estudio •Un segundo aspecto es aquel relacionado con el hecho de si se consideraron todos los resultados relevantes para la toma de decisiones. .3.). etc. debe realizarse un balance entre los efectos «positivos» de determinada intervención y los efectos «negativos» (costo. •Finalmente. efectos adversos.

2a revisión sistemática de estudios de cohorte 2b Estudio de cohortes o ensayo clínico aleatorizado de baja calidad (seguimiento inferior al 80%) 2c “Outcomes research”. estudios de cohorte de pacientes con el mismo diagnóstico en los que se relacionan los eventos que suceden con las medidas terapéuticas que reciben. 3a Revisión sistemática de caso control 3b Estudio de caso control .Niveles de Evidencia 1a Revisión sistemática de ensayos clínicos 1b Ensayo clínico aleatorizado con intervalo de confianza estrecho 1c Practica clínica “todos o ninguno”.

.Niveles de Evidencia 4 Serie de casos o estudio de cohortes (Sin clara definición de los grupos comparados y/o sin medición objetiva de las exposiciones y eventos y/o sin identificar o controlar variables de confusión conocidas y/o sin seguimiento completo y suficientemente prolongado). y caso control de baja calidad (sin clara definición de los grupos comparados y/o sin medición objetiva de las exposiciones y eventos y/o sin identificar o controlar adecuadamente variables de confusión conocidas) 5 Opinión de expertos sin valoración critica explicita o basados en la fisiología.