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Insuficien

cia Renal
Aguda
UNICAH
Internado Medicina
Interna
MI Desiree Rodrguez

Sndrome
caracterizado por:

1. Disminucin
rpida del
FG.

2. Retencin de
productos de
desecho
nitrogenados

3. Alteracin del
equilibrio
hidroelectrolitico
y acidobsico
2

OLIGURIA

La IRA puede complicar una amplia gama


de enfermedades que con fines
diagnsticos y tratamiento se dividen en
3 categoras:
1.Trastornos de hipoperfusin renal
(hiperazoemia prerrenal, IRA prerrenal)
2.Enfermedades del parenquima
renal
(hiperazoemia renal, IRA intrnseca)
3. Obstruccin de las vas urinarias
(hiperazoemia posrenal, IRA posrenal)

TIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA

1. Hiperazoemia Prerrenal
(IRA Prerrenal)
2. Hiperazoemia Renal
Intrinseca (IRA Intrinseca)
Intrnseca
Intrnseca)
3. Hiperazoemia Posrenal
4

1. Hiperazoemia Prerrenal
(IRA Prerrenal)
Es la forma mas comn de
IRA.
Constituye una respuesta
fisiolgica a hipoperfusin
renal leve o moderada.

CAUSAS
1. Hipovolemia
a.Hemorragia, quemaduras, deshidratacin
b.Perdida de liquido por el aparato digestivo
c.Perdida renal de liquido
d.Secuestro de liquido en el espacio extravascular
2. Bajo Gasto Cardiaco
e.Enf del miocardio, vlvulas y pericardio, arritmias,
taponamiento
f. Otras
3. Aumento de la proporcin entre la resistencia vascular
renal y sistmica
g.Vasodilatacin sistmica
h.Vasoconstriccin renal
i. Cirrosis con ascitis
4. Hipo perfusin renal con ts de respuestas
autorreguladoras renales
5. Sd. De Hiperviscosidad
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2. Hiperazoemia Renal
Intrnseca (IRA Intrnseca)
CAUS
AS

1) enfs
de los
grandes
vasos
renales

2) enfs de
la
microcircul
acin renal
y los
glomrulos

3) IRA
isqumica
y
nefrotxica

4) enfs
tubulointerst
iciales

IRA ISQUEMICA
Necrosis cortical de los dos riones e
insuficiencia renal irreversible.

Puede ser secundaria a:


1.
2.
3.
4.

Cirugas cardiovasculares
Traumatismos graves
Hemorragia
Sepsis

. Tarda de una a dos semanas la


recuperacin
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La evolucin de la IRA isqumica


se caracteriza por 3 fases:

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FASE DE INICIO

HORAS
-DIAS

FG
1. Presin de ultrafiltracin
glomerular se reduce a causa
del descenso del FSR.
2. Flujo del FG dentro de los
tbulos esta obstruido.
3. Escape retrogrado del FG.
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FASE DE MANTENIMIENTO

1-2 SE
MANAS

Se estabiliza el FG (5-10 ml/min.)


Reduce al mnimo la diuresis
Aparecen complicaciones urmicas

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FASE DE RECUPERACION

Se caracteriza por:
Reparacin y regeneracin
de clulas parenquimatosas
renales
Retorno gradual del FG
Se puede complicar
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IRA NEFROTOXICA
Incidencia en:

Ancianos
Px con IRC previa
Hipovolemia verdadera o efectiva
Exposicin simultanea a otras toxinas

La vasoconstriccin intrarrenal contribuye


de manera decisiva a la IRA debida:
- Medios de contraste (24-48hrs)
Nefropata Por medio de contraste
- Ciclosporina y Tacrolimo
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Entre los medicamentos mas comunes


se encuentran:
- Aciclovir
- Foscarnet
- Aminoglucosidos
- Anfotericina B
- Pentamidina
- Quimioterapeuticos

Nefrotoxinas endgenas mas comunes:


Calcio
Mioglobina
Hemoglobina
Urato
Oxalato
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ANATOMIA PATOLOGICA
IRA ISQUEMICA Y NEFROTOXICA
Rasgos anatomopatolgicos clsicos
de IRA isqumica:
Necrosis en placas y focal del epitelio
tubular
Obstruccin de la luz tubular
En IRA nefrotxica las lesiones
morfolgicas se concentran en:
Partes contorneadas y recta de
tbulos proximales
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ausas

de

hiperazoemia

Aterosclerosis avanzada
(manipulacin qx o angiografica
de la aorta o aa renales,
traumatismo, forma espontnea)
Frmacos
-Antibiticos (mas comunes) y
AINES

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3. Hiperazoemia Posrenal
Causa mas comn
Obstruccin del cuello de vejiga,
debida a:
- Enfermedad prosttica
- Vejiga neurgena
- Frmacos anticolinrgicos
Causas menos frecuentes de
obstruccin urinaria baja aguda:
- Cogulos sanguneos
- Clculos
- Uretritis con espasmo
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MANIFESTACIONES CLINICAS
Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Valoracion
Valoracin
Clinica
Clnica
Analisis
Anlisis
Anlisis
dede
Orina
Orina
Indices
ndices
ndices
de IR
de IR
Datos de Laboratorio
Radiologa y Biopsia
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Proceso agudo:
- Aumento reciente de urea sangunea y
creatinina serica.

Datos sugestivos de IRC:


Anemia
Neuropata
Sgs radiolgicos de osteodistrofia renal
Riones pequeos y cicatrizales

Cubrir:
1.Aclarar la causa de la IRA
2.Eliminar el factor nocivo
3.Prevenir y tratar las complicaciones
urmicas
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Valoracin Clnica
H. Prerrenal
SINTOMAS: sed, hipotensin ortostatica y
taquicardia, PVY, turgencia cutnea, sequedad
de mucosas
GRAFICAS: reduccin de diuresis, perdida de
peso corporal.
TX
EXPLORACION CLINICA: estigmas de
hepatopatia crnica o hipertensin portal, IC
avanzada, sepsis u otras causas de hipovolemia.
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H. Renal Intrnseca
ISQUEMICA: px con hipoperfusion
prolongada o intensa.
DX IRA NEFROTOXICA: historia,
registros de farmacia, enfermera y
radiologa.
SINTOMAS: dolor fosa renal; nodulos
subcutaneos, isquemia digital; oliguria,
edema, hipertensin y un sedimento
urinario activo; fiebre, artralgias,
erupcin pruriginosa.

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H. Posrenal

MANIFESTACIONES: dolor supra pbico

o en fosa renal;
Antecedentes de nicturia, polaquiuria,
miccin intermitente y Prstata aumentada
de tamao o indurada en tacto rectal;
Vejiga neurgena.

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Anlisis de Orina

Hiperazoemia Prerrenal
- Sedimento acelular, cilindros hialinos Transparentes
Hiperazoemia Posrenal
- Sedimento inactivo, hematuria, piuria
- IRA isqumica o nefrotoxica: cilindros granulosos
pigmentados de color marrn turbio y cilindros
- Hematuria microscpica y proteinuria tubular leve
(<1 g/dia)
- Cilindros eritrociticos lesin glomerular o NTI Aguda
- Cilindros leucociticos y granulosos no pigmentados NI
- Cilindros granulosos anchos de ERC fibrosis intersticial
y dilatacin de los tbulos.
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- Eosinofiluria (> 5% de leucocitos de orina)


NIA inducida por frmacos, IRA ateroembolica.
- Cristales de acido rico nefropata por
uratos
- Proteinuria > 1g/da proteinuria glomerular
Bilirrubinuria sd hepatorrenal

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ndices de IR

Fraccin de excrecin de sodio (FE Na)


ndice mas valioso y relaciona la depuracin
(aclaracin) de sodio con la creatinina.
H. Prerrenal
FE Na: <1%
IRA isqumica o nefrotoxica
FE Na >1%
ndices de capacidad de concentracin urinaria
Densidad, osmolalidad urinaria, proporcin de urea en
orina y plasma y proporcin entre urea y creatinina
srica
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INDICE DX
Fraccin excretada de Na
(%)

PRERRENAL

RENAL INTRINSECA

<1

>1

Concentracin de Na en
orina (mmol x L)

< 10

<20

Proporcin de creatinina
en orina y plasma

>40

<20

Proporcin de nitrgeno
ureico en orina y plasma

>8

<3

Densidad urinaria

> 1.020

Aprox 1.010

Osmolalidad urinaria
(mosmol/kg de h2O)

>500

Casi 300

Proporcin BUN/creatinina
en plasma

> 20

< 10 a 15

ndice de IR
NaO / CrO /CrP

<1

>1

Sedimento urinario

Cilindros hialinos

Cilindros granulosos pardos


turbios28

FeNa = (NaO x CrP / NaP x


CrO) x 100

Datos de Laboratorio
H. prerrenal
Fluctuaciones de la creatinina
IRA secundaria a isquemia, ateroembolizacion y Exposicin a medios
de contraste
Creatinina ( en 24-48 hrs)
Rabdomiolisis
Hiperpotasemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia, acido rico y
creatinina.
Nefropata aguda por uratos o sd de lisis tumoral por quimioterapia
anticancerosa
Hiperuricemia (>15 mg/100 ml) asociada a hiperpotasemia,
hiperfosfatemia y enzimas intracelulares.
Hemolisis, mieloma mltiple, microangiopatia trombotica
Anemia intensa
Nefritis interstical alrgica (NIA)

Eosinofilia sistmica
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Radiologa
Ecografa
Uropata obstructiva
TC y RM
Pielografia retrograda o anterograda
Localizacin precisa
Rx simple de abdomen + TC
Estudio inicial de nefrolitiasis
Ecografa con Doppler y MR vascular
Sospecha de obstruccin vascular
Angiografa con contraste
Dx definitivo de Obstruccin vascular
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Biopsia Renal

Se reserva para:
LOS QUE SE SE HA EXCLUIDO UNA
INSUFICIENCIA PRERRENAL Y POSRENAL
Es til en caso de:
- Valoracin inicial
- Anlisis de orina
- Datos de laboratorio

Dx distintos de los de
lesin isqumica o
nefrotoxica

Ejemplos:
- GN, vasculitis, sd hemolitico-uremico, purpura
trombotica trombocitopenica y NIA.
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COMPLICACIONES

Expansin del volumen EC


Hipoosmolalidad e hiponatremia
Hiperpotasemia (0.5 mmol x lt x dia)
Acidosis metablica
Hiperfosfatemia
Hipocalcemia
Anemia
Prolongacin de tiempo de hemorragia y
leucocitosis
Cardiopulmonares
Hemorragias digestivas
Sd urmico
Diuresis enrgica
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TRATAMIENTO

Prevencin
Tx especifico
Medidas de sostn
Indicaciones y
modalidades de
dilisis

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Prevencin
Proteccin fx cardiovascular y volumen IV
Ajuste posologa de posibles nefrotoxinas
TX ESPECIFICOS:
H. Prerrenal: corregir anomala hemodinmica
primaria
H. Posrenal: eliminar obstruccin
H. intrnseca: eliminar anomala hemodinmica
o toxina.
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Medidas de sostn

Ajustar ingreso de sal y agua

Uso de diurticos

Ultrafiltracin y dilisis
Hipervolemia grave

Bicarbonato sdico oral o IV (<15mmol/L) (ph < 7.2)

Restriccin de ingestin de fosfato y administracin de hidrxido de aluminio o


carbonato clcico VO
Hiperfosfatemia

Tx nutricional
Ingestin diettica diaria de protenas de: 0.6 g/kg

Transfusiones

Anticidos
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Indicaciones y
modalidades de dilisis
Indicaciones absolutas:
- Sntomas y signos de sd urmico
- Tx de hipervolemia, hiperpotasemia o acidosis resistentes.
Urea > 100 mg x 100 ml
Hiperpotasemia que no responde a la terapia conservadora
Acidosis metablica que no responde a tratamientos
conservadores
Uremia sintomtica: encefalopata, pericarditis
Edema pulmonar que no responde a txs conservadores
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GRACIAS POR SU ATENCION!

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