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EMBARAZO

CRONOLGICAMEN
TE PROLONGADO

Dra. MARDORYS DIAZ SALAZAR


UNIVERSIDAD DE CARABOBO
MEDICINA 5TO AO

Embarazo
Cronolgicamente
Prolongado (ECP)

Gestacin que alcanza o supera los 294 das,


42 semanas cumplidas, desde el primer da de la
ltima regla. (OMS, 1977; FIGO, 1982)

La duracin media de la gestacin


humana es de 280 das contados a
partir de la FUR (regla de Naegele),
con un rango de 37 a 42 semanas.

Navarrete et al (2003). Embarazo cronolgicamente prolongado. Tratado de ginecologa, obstetricia y medicina de la


reproduccin
Sosa (2002). Ultrasonografa y clnica embrio-fetal (2 ed.)
Gonzlez et al (2000). Embarazo prolongado. Riesgo elevado obsttrico
Martell (1999). Embarazo cronolgicamente prolongado. Obstetricia moderna

ECP: Estadsticas

Incidencia: 10% (rango: 4 a 14%)

ECP real: 1-2% (hipermadurez)

En Espaa: 7.3%
En China: 8.5%

Seudoprolongacin hiperdata: 80-90%

Mientras ms preciso sea el clculo de la EG (con


US temprano, o con una fecha de concepcin
conocida), menor ser la incidencia de ECP
Navarrete et al (2003). Embarazo cronolgicamente prolongado. Tratado de ginecologa,
obstetricia y
medicina de la reproduccin
Gonzlez et al (2000). Embarazo prolongado. Riesgo elevado obsttrico

ECP: Estadsticas

Incremento del riesgo de muerte fetal en ECP

Si el ECP se asocia a RCIU:

1,5 a las 41 semanas


1,8 a las 42 semanas
2,9 a las 43 semanas
Se duplica el riesgo a partir de las 42 semanas, y se
cuadriplica a partir de las 43 semanas

riesgo de muerte fetal: 7,1 a 10


riesgo de muerte neonatal: 3,4 a 9,4

Figueroa (2007). Embarazo cronolgicamente prolongado. Actitud teraputica actual. Obstetricia y


Medicina Materno-Fetal
Sosa (2002). Ultrasonografa y clnica embrio-fetal (2 ed.)

ECP: Factores de Riesgo

Edad materna

Primigravidez, y en grandes multparas

Nivel socioeconmico bajo

Antecedente materno de ECP

ECP previo

Riesgo de recurrencia: hasta 50%

Embarazos extrauterinos

Figueroa (2007). Embarazo cronolgicamente prolongado. (Obstetricia y Medicina Materno-Fetal)


Navarrete et al (2003). Embarazo cronolgicamente prolongado. Tratado de ginecologa,
obstetricia y
medicina de la reproduccin
Sosa (2002). Ultrasonografa y clnica embrio-fetal (2 ed)
Martell (1999). Embarazo cronolgicamente prolongado. (Obstetricia moderna)

ECP: Factores de Riesgo

Malformaciones fetales:

Sexo masculino fetal

A las 43 semanas Relacin masc/fem: 3/2)

Deficiencia fetal de sulfatasa placentaria

Anencefalia
Hipoplasia adrenal bilateral

Trastorno recesivo (cromosoma X)


Feto masculino con bajas concentraciones de estradiol

Figueroa (2007). Embarazo cronolgicamente prolongado. (Obstetricia y Medicina Materno-Fetal)


Navarrete et al (2003). Embarazo cronolgicamente prolongado. Tratado de ginecologa,
obstetricia y
medicina de la reproduccin
Sosa (2002). Ultrasonografa y clnica embrio-fetal (2 ed)
Martell (1999). Embarazo cronolgicamente prolongado. (Obstetricia moderna)

:
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1 ALTERACIONES PLACENTARIAS

En 75% de los casos hay insuficiencia placentaria


En ocasiones hay funcin placentaria normal
Placenta grado III aumenta en el 48% de los casos (Petrucha
and Platt, 1982), es condicin anatmica y no funcional.
Anatoma patolgica:

Disminucin del grosor placentario


Marcado incremento de infartos blancos
Depsitos de fibrina y calcificacin
Trombosis e hialinizacin de las vellosidades
Edema sincicial e incremento de los ndulos sinciciales

Navarrete et al (2003). Embarazo cronolgicamente prolongado. Tratado de ginecologa,


obstetricia y
medicina de la reproduccin
Sosa (2002). Ultrasonografa y clnica embrio-fetal (2 ed)

1 ALTERACIONES PLACENTARIAS

Ecografa

Placenta madura, adelgazada, con anillos mltiples, tabiques


intercotiledneos muy ecorrefringentes y calcificaciones
miliares en todo el parnquima placentario (12%)

Navarrete et al (2003). Embarazo cronolgicamente prolongado. Tratado de ginecologa, obstetricia y medicina de la


reproduccin
Sosa (2002). Ultrasonografa y clnica embrio-fetal (2 ed)

2 EXPULSIN DE MECONIO

Ocurre en 36 a 40% de los ECP antes o durante el trabajo de


parto (47,5% UPUC)

Predispone al sndrome aspirativo meconial

No hay evidencia que justifique la bsqueda anteparto de LA


con meconio en la evaluacin del embarazo postrmino

Figueroa (2007). Embarazo cronolgicamente prolongado. Actitud teraputica actual. Obstetricia y


Medicina Materno-Fetal
Sosa, A. (2002). Ultrasonografa y clnica embrio-fetal (2 ed.)

3 OLIGOHIDRAMNIOS

LA (480cc a las 42 sem 160cc a 44 sem)


Se asocia a:

Compresin funicular y sufrimiento fetal


Test de Apgar bajo
pH de cordn alterado
Aumento en la incidencia de cesreas
Aspiracin meconial
de movimientos fetales por limitacin fsica

Figueroa (2007). Embarazo cronolgicamente prolongado. Actitud teraputica actual. Obstetricia y


Medicina Materno-Fetal
Sosa, A. (2002). Ultrasonografa y clnica embrio-fetal (2 ed.)
Gonzlez (2000). Embarazo prolongado. Riesgo elevado obsttrico

3 OLIGOHIDRAMNIOS

Bradicardia
Hipoxia
severa

Gasto
cardaco

alteracin de la
perfusin renal

Disfuncin
miocrdica
ventricular

OLIGOHIDRAMNIOS
Prdida o transferencia del LA
hacia el compartimiento materno
(en la placenta senescente)
Sosa, A. (2002). Ultrasonografa y clnica embrio-fetal (2 ed.)
Gonzlez (2000). Embarazo prolongado. Riesgo elevado obsttrico

MODIFICACIONES BIOQUMICAS DEL L.A

ndice L/E es sumamente elevado

Contenido graso elevado y escasas clulas naranja

Test de Hastwell < 80 segundos (acortamiento excesivo del


tiempo de coagulacin sangunea por el LA)

Densitometra de LA para la bilirrubina (Delta OD a 450nm)

Luego de las 42 semanas se incrementa bruscamente.

Sosa, A. (2002). Ultrasonografa y clnica embrio-fetal (2 ed.)

4 HIPOXIA PERINATAL

perfusin
terofeto
placentaria

Aporte de
O2 al feto

Desaceleraciones
variables

Poliglobulia (HgF
> 20 g/dL)

Alteraciones de la
FCF (33,5%)

Bradicardias

TNS No
Reactivo

Sosa, A. (2002). Ultrasonografa y clnica embrio-fetal (2 ed.)

5 MACROSOMA FETAL

Peso al nacer > 4000g

25% de los casos con ECP Macrosoma fetal


4% > 4500g

Mayor riesgo de:

Distocia de hombros
Trauma obsttrico (Fx clavicular y humeral, parlisis braquial)
Aumento de la incidencia de cesreas
No hay insuficiencia
teroplacentaria

El feto sigue
creciendo !!

MACROSOMA

Figueroa (2007). Embarazo cronolgicamente prolongado. Actitud teraputica actual. Obstetricia y


Medicina Materno-Fetal
Gonzlez (2000). Embarazo prolongado. Riesgo elevado obsttrico

6 RCIU

En 20 a 25% de los casos de ECP

Hay insuficiencia
teroplacentaria

Aporte de
nutrientes al
feto

Deplecin de
reservas
+
Prdida de peso

RCIU

Sosa, A. (2002). Ultrasonografa y clnica embrio-fetal (2 ed.)

7 Sndrome de Dismadurez (Postmadurez del RN)

Clifford, 1954

En 1 de cada 5 casos de ECP

Mayor riesgo de:

Compresin funicular por oligohidramnios


TRF no reactivo
Monitoreo intraparto alterado
Aspiracin meconial
Otras: hipoglicemia, convulsiones e insuficiencia respiratoria

Figueroa (2007). Embarazo cronolgicamente prolongado. Actitud teraputica actual. Obstetricia y


Medicina Materno-Fetal
Sosa, A. (2002). Ultrasonografa y clnica embrio-fetal (2 ed.)
Gonzlez (2000). Embarazo prolongado. Riesgo elevado obsttrico

7 Sndrome de Dismadurez (Postmadurez del RN)

Piel

II
III

seca, resquebrajada, arrugada, desprendida, color normal


Abundante cabello, uas largas, crneo duro
Ojos abiertos, estado de alerta o de excitacin
Cuerpo delgado y longilneo, con bajo ndice ponderal
LO ANTERIOR MS:
Sufrimiento fetal y lquido amnitico meconial
Piel, uas y cordn de color verdoso
Puede haber depresin neonatal
TODO LO ANTERIOR MS:
Coloracin amarillenta de piel y placenta, y la piel es brillante
Alta morbilidad y mortalidad

Figueroa (2007). Embarazo cronolgicamente prolongado. Obstetricia y Medicina Materno-Fetal


Sosa, A. (2002). Ultrasonografa y clnica embrio-fetal (2 ed.)
Gonzlez (2000). Embarazo prolongado. Riesgo elevado obsttrico

8 Alteraciones de la Frecuencia Cardaca

Desaceleraciones secundarias a compresiones funiculares

Descenso significativo de la variabilidad

Ausencia de patrones acelerativos de la FCF asociados a


movimientos fetales

Sosa, A. (2002). Ultrasonografa y clnica embrio-fetal (2 ed.)

9 INMADUREZ CERVICAL

En el 70% de los casos de ECP

Causa o consecuencia?

Incidencia de cesreas

Inducciones fallidas

Progreso lento del trabajo de parto

Gonzlez (2000). Embarazo prolongado. Riesgo elevado obsttrico

10 MORBILIDAD NEONATAL

Asociadas a la causa: Anencefalia, T18


Otras:

Trauma obsttrico
Asfixia neonatal
Policitemia
SDR
Insuficiencia cardaca
Trombosis de la vena renal
Hipoglicemia
Ictericia
Aspiracin de meconio
Alteraciones del SNC (irritabilidad, letargia, convulsiones, etc)

Sosa, A. (2002). Ultrasonografa y clnica embrio-fetal (2 ed.)

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COMPLICACIONES DEL ECP

Retencin

Maternas

de hombros

Cesrea
Desgarros

perineales

Aumento

Fetales

de la mortalidad perinatal
Hipoxia fetal
Insuficiencia tero-placentaria
Infeccin intrauterina
Aspiracin de meconio
Apgar bajo
Macrosoma fetal
Sndrome de postmadurez

Figueroa (2007). Embarazo cronolgicamente prolongado. Obstetricia y Medicina Materno-Fetal

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Diagnstico clnico
Anamnesis

FUR en mujeres con ciclos regulares


Fecha de ovulacin y/o fecundacin conocida

Coito fecundante nico


Tcnica de reproduccin asistida
Control de temperatura basal u otros signos de la ovulacin

Fecha de positividad de la prueba de embarazo

Navarrete et al (2003). Embarazo cronolgicamente prolongado. Tratado de ginecologa, obstetricia y medicina de la


reproduccin
Sosa (2002). Ultrasonografa y clnica embrio-fetal (2 ed.)
Martell (1999). Embarazo cronolgicamente prolongado. Obstetricia moderna

Diagnstico clnico

Examen plvico inicial

Audibilidad del latido cardaco fetal

11-12 semanas por doppler


19-20 semanas por Pinard

Percepcin de movimientos fetales

Semana 20 en primigestas
Semana 16-18 en multparas

Altura uterina

Navarrete et al (2003). Embarazo cronolgicamente prolongado. Tratado de ginecologa, obstetricia y medicina de la


reproduccin
Sosa (2002). Ultrasonografa y clnica embrio-fetal (2 ed.)
Martell (1999). Embarazo cronolgicamente prolongado. Obstetricia moderna

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Diagnstico ecogrfico

Ecografa de primer trimestre

Visualizacin del embrin


Deteccin del latido cardaco
Longitud crneo-rabadilla

Martell (1999). Embarazo cronolgicamente prolongado. Obstetricia moderna

Diagnstico ecogrfico

Ecografa del 2 y 3 trimestre

DBP, CC, CA, LF, DTC y LS

Martell (1999). Embarazo cronolgicamente prolongado. Obstetricia moderna

Diagnstico
Parmetros clnicos y ecogrficos
Fertilizacin y Vitro
Induccin de ovulacin
Temperatura corporal basal registrada
LCR
DBP (2 trimestre)
Saco gestacional
Examen fsico del 1 trimestre
Historia menstrual ptima
DBP (3 trimestre)
Medicin de altura uterina antes de la sem 28
Historia menstrual sospechosa
Medicin de altura uterina despus de la sem
28

Rango estimado para


95% de los casos
1 da
3 das
4 a 5 das
5 a 7 das
5 a 7 das
7 das
2 semanas
2,5 semanas
3 a 4 semanas
4 semanas
> 4 semanas
De 4 a 6 semanas

Elementos de prediccin de la edad gestacional


Martell (1999). Embarazo cronolgicamente prolongado. Obstetricia moderna

Manejo Antenatal

Hospitalizacin (41 semanas + 3 das)

Evaluacin

Sosa, A. (2002). Ultrasonografa y clnica embrio-fetal (2 ed.)

Manejo Antenatal

Evaluacin perinatolgica

Ecografa integral

Incluye LA y madurez placentaria

Clculo de la edad ecogrfica

Ecopuntaje

Test no estresante

Flujometra Doppler

Test de Pose

Recuento de movimientos fetales

Amnioscopia

Sosa, A. (2002). Ultrasonografa y clnica embrio-fetal (2 ed.)

Manejo Antenatal

Si es DE TRMINO con LA normal

Amniocentesis

PRUEBA

DE TRMINO

ECP

Densidad
ptica
a 450nm

< 0.05
(Emb > 36 sem)

> 0,05
(tambin antes de 36 sem)

Test de
Hastwell
(ATC)

<110 seg
(Emb > 37 sem)

< 80 seg

Test de
Clulas
Naranja

Cl naranja > 15%


(Emb > 36 sem)

Frotis sucio, con abundantes cmulos de


grasa, clulas naranja escasas y
clulas incoloras birrefringentes
abundantes, colgajos de clulas y
polimorfonucleares

Sosa, A. (2002). Ultrasonografa y clnica embrio-fetal (2 ed.)

Manejo Antenatal

Sosa, A. (2002). Ultrasonografa y clnica embrio-fetal (2 ed.)

Manejo Antenatal
ECP

Pruebas de
salud fetal
normales

ECP

Pruebas de
salud fetal
ALTERADAS

TRF cada 72
horas hasta el
inicio del trabajo
de parto

INTERRUPCIN
DEL EMBARAZO

Sosa, A. (2002). Ultrasonografa y clnica embrio-fetal (2 ed.)

Manejo Antenatal
Test no estresante de sospecha de sufrimiento fetal
Lnea de Base
Variabilidad
Aceleraciones

Normal o en limites normales altos


Menor de 10 latidos
Baja intensidad (12-15 lat); corta duracin (<15 seg);
y poco frecuentes o ausentes

Desceleracione Presencia de espiculas, de desceleraciones variables.


Presencia de DIP II (intraparto)
s

Mov. Fetales

Disminuidos en amplitud y/o frecuencia

Reactividad
Fetal

Menor respuesta de la FCF a los movimientos; fetales


y al estimulo sonoro

Huaman & Lam (1993). Embarazo prolongado. Caractersticas cardiotocogrficas. Ginecol Obstet. (Per) 1993; 39 (16):
33-43.

Manejo Antenatal
Test no estresante de sospecha de sufrimiento fetal

Huaman & Lam (1993). Embarazo prolongado. Caractersticas cardiotocogrficas. Ginecol Obstet. (Per) 1993; 39 (16):
33-43.

Manejo Antenatal
Va de Interrupcin

Parto Vaginal

Condiciones obsttricas favorables (ndice de Bishop)

Condiciones obsttricas desfavorables

Induccin con amniorrexis y perfusin con oxitocina.


Maduracin cervical con Pg previa induccin del parto

Cesrea

Carrera et al (2006). Protocolos de obstetricia y medicina perinatal del Instituto Universitario Dexeus. (4 ed.)