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HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

MR3 de Salud Mental
Nancy Lineth Martorell Coaquira
HNERM

HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA
• LA ENTREVISTA :
• En una entrevista adecuada, el psiquiatra
debe de transmitir empatía, respeto,
profesionalidad e interés hacia el paciente

Harold I. Kaplan, M.D., Benjamin J. Sadock, M.D
Sinopsis de Psiquiatría. Ciencias de la
conducta Psiquiatría Clínica Pag 273 .2009

ENTREVISTA PSIQUIATRICA GENERAL
Objetivos:
• Determinar la naturaleza del problema del
paciente, síntomas y posibles desencadenantes
• Realizar el examen mental del paciente
• Desarrollar y mantener una buena
relación/alianza terapéutica.
• Llegar a un diagnóstico preciso y desarrollar un
plan terapeútico
Alfonso Chinchilla, et al. Manual de Urgencia
Psiquiátricas Pag 1 . 2 004

ENTREVISTA PSIQUIATRICA GENERAL
• El control del tiempo: La primera consulta
dura de 30 min a una hora según las
circunstancias.
• Las entrevistas a pacientes psicóticos ó
medicamente enfermos son más breves
por la tensión excesiva que pueden
suponer para el paciente.
Harold I. Kaplan, M.D., Benjamin J. Sadock, M.D
Sinopsis de Psiquiatría. Ciencias de la
conducta Psiquiatría Clínica Pag 273 .2009

ENTREVISTA PSIQUIATRICA GENERAL
• Cuidaremos los límites temporales de la
entrevista, no es prudente excederse de
una hora u hora y media, pero tampoco es
suficiente una entrevista de menos de
media hora ó tres cuartos de hora.

J. Vallejo Ruiloba. Introducción a la
Psicopatología y a la Psiquiatría. 77. 2 002

282. y estar alerta para un acto de violencia súbito.D. Virginia A. Psiquiatria Clínica manual de bolsillo. Sadock. Sadock. M.D. M. jamás entreviste a un individuo armado.ENTREVISTA PSIQUIATRICA GENERAL • Asumir que la violencia es siempre una posibilidad. • No se siente cerca de un sujeto paranoide que se pueda sentir amenazado Benjamin J. 2006 .

D.ENTREVISTA PSIQUIATRICA GENERAL • Deje siempre una vía por la que pueda escapar con facilidad en caso de que el paciente lo ataque. M. M. Virginia A. Sadock.D. Sadock. 2006 . 282. Psiquiatria Clínica manual de bolsillo. • Nunca le dé la espalda al paciente Benjamin J.

Kaplan.2009 . M. Ciencias de la conducta Psiquiatría Clínica Pag 278 . Harold I.. Sadock. Benjamin J.ENTREVISTA PSIQUIATRICA GENERAL • La entrevista a los familiares: • El Psiquiatra debe ser muy sensible a las discusiones con la familia si el psiquiatra no maneja la entrevista con la familia de manera adecuada. M.D.D Sinopsis de Psiquiatría. la relación médico – paciente puede llegar a romperse.

Ciencias de la conducta Psiquiatría Clínica Pag 278 ..2009 . Kaplan. Benjamin J.ENTREVISTA PSIQUIATRICA GENERAL • Uno de los aspectos más importantes que afectan al trato con la familia del paciente es el relacionado con la confidencialidad.D Sinopsis de Psiquiatría. M. es probable que sea imposible seguir tratándolo Harold I.D. • Si se traiciona la confianza del paciente. M. Sadock.

Hales. Yudofsky Fundamentos de Psiquiatría clínica Pag 46-48. Silencio • Interpretación • Lista de preguntas • Reorientación de la entrevista • Transiciones Robert E.Técnicas de entrevista • Mensajes facilitadores: • • • • • Preguntas abiertas Reflexiones Facilitación Refuerzo positivo. Stuart C. 2005 .

Stuart C.. Hales. 2005 .”Bien esto me ayuda a entenderle” • Silencio : Larga pausa que permite al paciente distanciarse del material verbal Robert E.Técnicas de entrevista • Mensajes facilitadores: • • • • Preguntas abiertas “Hábleme acerca de. Yudofsky Fundamentos de Psiquiatría clínica Pag 47..” Reflexiones “ Le preocupa triunfar” Facilitación “ajá” Refuerzo positivo.

2005 .Técnicas de entrevista • Mensajes facilitadores: • Interpretación “Cuando no puede comportarse del modo que considera adecuado. Stuart C. Yudofsky Fundamentos de Psiquiatría clínica Pag 47. ¿Le sudan las manos? ¿tiene palpitaciones? ¿Se nota la respiración rápida? ¿nota retortijones en el estómago? Robert E. Hales. intenta hacer algo para agradar” • Lista de preguntas “Cuando se siente usted nervioso.

Yudofsky Fundamentos de Psiquiatría clínica Pag 47. Stuart C. 2005 . Hales. Hábleme de su familia” • Transiciones” Ahora que ya me ha hablado de su trabajo. explíqueme cómo es un día cualquiera” Robert E.Técnicas de entrevista • Reorientación de la entrevista • ” Deberíamos a explorar otras áreas además de su depresión.

Stuart C. Yudofsky Fundamentos de Psiquiatría clínica Pag 48. Hales. 2005 .Técnicas de entrevista • Mensajes Obstructivos: • • • • Preguntas excesivamente directas Preguntas consecutivas Recursos tópicos anticipados Consejo prematuro Robert E.

Stuart C. Hales.Técnicas de entrevista • Mensajes Obstructivos: • Falsas afirmaciones • Actuar sin dar explicaciones • Preguntas despectivas Robert E. 2005 . Yudofsky Fundamentos de Psiquiatría clínica Pag 49.

Yudofsky Fundamentos de Psiquiatría clínica Pag 49. 2005 .Técnicas de entrevista • Mensajes Obstructivos: • Afirmaciones del tipo “ Usted está mal” • Atrapar al paciente es sus propias palabras • Mensajes no verbales de resentimiento Robert E.50. Stuart C. Hales.

Nombre Edad Sexo Lugar de nacimiento Domicilio Estado civil Profesión Situación laboral J. 82.FILIACION • • • • • • • • • Datos de filiación. Introducción a la Psicopatología y a la Psiquiatría. 2 002 . Vallejo Ruiloba.

Psiquiatria Clínica manual de bolsillo.MOTIVO DE CONSULTA • Lo que ha ocasionado que el paciente haya acudido a nuestro servicio. M. Virginia A. si se rellena con las propias palabras del paciente sabremos como ha percibido los acontecimientos Benjamin J.D. Sadock. M.D. Sadock. 2006 . 282.

Enfermedad actual Prestaremos atención al momento de aparición de los primeros síntomas y a su evolución • A las exacerbaciones ó remisiones si las hubo. Introducción a la Psicopatología y a la Psiquiatría. • También registraremos los tratamientos recibidos y cuales fueron los más eficaces. Vallejo Ruiloba. • En pacientes graves es necesario adquirir datos de la familia. 83. J. 2 002 . y las circunstancias que les rodearon.

completamente bien. antes de esta fecha? • ¿Recuerda usted cuando sintió el primer síntoma? Carlos Alberto Seguín. 148.1947 .Enfermedad actual • En la enfermedad actual estos dan datos desde el momento en que aparecieron los primeros síntomas actuales • ¿Qué le pasa?. precisar • ¿Desde cuando está usted enfermo? • ¿ Estaba usted bien . Introducción a la Medicina Psicosomática .

Introducción a la Medicina Psicosomática .Enfermedad actual • ¿Dónde estaba usted cuando lo sintió ? • ¿ Qué estaba haciendo? • ¿Qué había hecho ese día ó el día anterior? • ¿Qué hizo entonces • ¿Cómo siguió? • ¿Qué es lo que usted siente ahora? Carlos Alberto Seguín. 148.1947 .

mentiras. deambulación. 83. 2 002 . Lactancia.ANTECEDENTES Personales: • 1ERA INFANCIA: parto. control de esfínteres. entre hermanos. timidez. • Relaciones emocionales: • Entre la madre. enuresis. transtornos conductuales. robos. sadismo. enfermedades. Introducción a la Psicopatología y a la Psiquiatría. Vallejo Ruiloba. hiperactividad. etc. fobias. etc J. terrores nocturnos. conducta alimentaria. • Psicopatología infantil: • Aislamiento . locución.el padre y el bebé.

83.ANTECEDENTES • • • • • 2DA INFANCIA Vida escolar El rendimiento escolar Relaciones con compañero y maestros Actividades sexuales precoces J. Introducción a la Psicopatología y a la Psiquiatría. Vallejo Ruiloba. 2 002 .

83. Menarquia. actividades sexuales. etc.ANTECEDENTES • LA PUBERTAD Y LA ADOLESCENCIA • Socialización y el grado de adaptación al medio social • Cambios corporales. inicio de las actividades laborales. estudios superiores. 2 002 . Introducción a la Psicopatología y a la Psiquiatría. J. Vallejo Ruiloba.

2 002 . Vallejo Ruiloba. Introducción a la Psicopatología y a la Psiquiatría. 83.ANTECEDENTES • • • • • • • • MADUREZ Actividad laboral Las relaciones sentimentales El matrimonio Hijos Relaciones sociales antecedentes somáticos enfermedades físicas relevantes J.

Introducción a la Psicopatología y a la Psiquiatría. 83. 2 002 .ANTECEDENTES • • • • • • MADUREZ Los trastornos físicos Las enfermedades mentales El abuso de drogas Los síntomas premórbidos Los trastornos del carácter. Vallejo Ruiloba. etc J.

ANTECEDENTES • Trabajo: ¿Cuál fue su primer trabajo’ ¿ le gusta su trabajo actual ? ¿cuáles son sus aspiraciones?¿ Cuanto gana actualmente? ¿esta contento con su salario? • Cambios de residencia: Cuando salió por primera vez de su lugar natal ¿Porqué hizo ese viaje?¿ Cómo le fue en su nueva residencia? Carlos Alberto Seguín. Introducción a la Medicina Psicosomática .1947 . 153.

Introducción a la Medicina Psicosomática .ANTECEDENTES • Hábitos e intereses. • ¿Qué hace usted cuando no trabaja? • ¿ Tiene usted amigos?¿Es usted religioso?¿Bebe mucho usted?¿Fuma mucho?¿Otras drogas?¿Qué ideas políticas tiene?¿Concepciones filosóficas? Carlos Alberto Seguín.1947 . 162-163.

ANTECEDENTES • Actitud para con la familia: Con quién vive usted?¿vive usted tranquilo en su casa?¿Dónde vive usted?¿qué relaciones tiene usted con la familia?¿qué hacen sus hijos? • Actitud frente a la enfermedad. Introducción a la Medicina Psicosomática . 163.• ¿A qué cree usted que se deba su enfermedad? ¿Cómo cree usted que podría curarse? • ¿Qué hará usted cuando se cure? Carlos Alberto Seguín.1947 .

como la esquizofrenia. la corea de Huntington y la epilepsia. Yudofsky Fundamentos de Psiquiatría clínica Pag 56. Stuart C. Robert E. los trastornos afectivos mayores. Hales. 2005 .ANTECEDENTES • Antecedentes familiares • son especialmente útiles en aquellas familias con carga genética de enfermedades psiquiátricas ó médicas.

Talla Examen físico regional : Cabeza. (B. cuello .) : T.I. tórax. Manual de exploración Psiquiátrica 23. Genitales.D. Abdomen . ) : T peso. piel y faneras Américo Reyes Ticas. • • • • • Examen físico general Pulso : FC: (B. 2000 . sistema musculoesquelético.A.Examen físico y neurológico .

Otros signos. nervios craneales. sistema motor. función cerebelosa. reflejos. • Lateralidad manual. 2000 . sistema sensorial. Américo Reyes Ticas. Manual de exploración Psiquiátrica 23.Examen físico y neurológico • Examen neurológico .

Adecuación • 3. Yudofsky Fundamentos de Psiquiatría clínica Pag 61 2005 ..despersonalización • d.Descripción general a.ilusiones • c. Stuart C...Expresión afectiva c.Estado de ánimo b.desrrealización Robert E....Exploración psicopatológica • • • • • 1. Hales.-Alucinaciones • b.Emociones: a..aspecto físico B..Alteraciones perceptivas • a.Habla d..Actitud • • • • 2.Conducta motora c.....

.Exploración psicopatológica • 4....-Control de impulsos 8.Orientación 6..Memoria remota.Memoria reciente c. Stuart C. Yudofsky Fundamentos de Psiquiatría clínica Pag 61 2005 .Memoria inmediata 7...-Escolarización e inteligencia • e.-Contenido del pensamiento • c..-pensamiento abstracto • d.Introspección Robert E.Concentración • • • • • • • • 5.Memoria a.• a. Hales.Capacidad de juicio 9.Curso del pensamiento • b.. b.Proceso del pensamiento..

.

Manual de exploración Psiquiátrica 103. F70-79) • Eje I c. F80-89. Diagnósticos clínicos ( Sindromes mentales ) • Eje Ib Trastorno de la personalidad y/o desarrollo y retraso mental ( F60-69.104.S 06) Américo Reyes Ticas.Se describen todos los trastornos mentales y somáticos que adolezca el paciente • Eje Ia. 2000 ..Sistemas Clasificatorios en Psiquiatría • CIE 10 : Consta de 3 ejes. • Eje I. Condiciones médicas no psiquiátricas ( A50.

2000 ..Sistemas Clasificatorios en Psiquiatría • Eje II.Nivel de funcionamiento (Adaptación de la Escala de Evaluación de discapacidades de la OMS ) • 0 .....Disfunción obvia • 3.Disfunción mínima • 2.Disfunción máxima • 6..Disfunción muy severa.Disfunción severa • 4. Américo Reyes Ticas. Manual de exploración Psiquiátrica 104.Ninguna disfunción • 1... • 5.No aplicable.

Sistemas Clasificatorios en Psiquiatría • Eje III Factores ambientales y circunstanciales ( Z00.Z99) Américo Reyes Ticas. Manual de exploración Psiquiátrica 104. 2000 .

Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica Eje II Trastornos de personalidad Retraso mental.IV-TR Sistema de múltiples ejes :Incluye 5 ejes: Eje I Trastornos clínicos. Eje III Enfermedades médicas Eje IV Problemas psicosociales y ambientales DSM-IV.TR Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos mentales Pag 31.Sistemas Clasificatorios en Psiquiatría • • • • • • • • DSM. 2 002 .

TR Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos mentales Pag 32.Evaluación multiaxial DSM-IV. 2 002 .

Evaluación multiaxial DSM-IV. 2 002 .TR Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos mentales Pag 33.

TR Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos mentales Pag 34. 2 002 .Evaluación multiaxial DSM-IV.

TR Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos mentales Pag 35.Evaluación multiaxial DSM-IV. 2 002 .

2 002 .TR Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos mentales Pag 37.Evaluación multiaxial DSM-IV.

Manual de exploración Psiquiátrica 105.Evaluación multiaxial • Eje V : Evaluación de la actividad global. • Se califica del 1 al 100: mejor nivel el año anterior y en el momento d la evaluación actual ( al entrar y egresar del hospital ) Américo Reyes Ticas. • Describir el funcionamiento global del paciente. haciendo observaciones sobre los aspectos psicológicos. sociales ó laborales. 2000 .

Sin síntomas • 90-81 Síntomas ausentes ó mínimos socialmente eficaz generalmente satisfecho de su vida. 2000 . • 80-71 si existen síntomas. son transitorios y constituyen reacciones esperables ante agentes estresantes psicosociales Américo Reyes Ticas.Escala de evaluación de la Actividad global (EEAG) • 100-91 Actividad satisfactoria. Manual de exploración Psiquiátrica 105.

laboral ó escolar • 50-41 Síntomas graves ( pe. laboral ó escolar Américo Reyes Ticas. Manual de exploración Psiquiátrica 106.Escala de evaluación de la Actividad global (EEAG) • 70-61 Algunos síntomas leves ( pe humor depresivo e insomnio ligero) • 60-51 Síntomas moderados. Dificultades moderada en la actividad social. Ideación suicida) cualquier alteración grave de la actividad social. 2000 .

2000 . Américo Reyes Ticas. Manual de exploración Psiquiátrica 106. pensamiento ó estado de ánimo. • 30-21 Incapacidad para funcionar en casi todas las áreas. el juicio. las relaciones familiares.Escala de evaluación de la Actividad global (EEAG) • 40-31 Dificultades mayores en algunas áreas como el trabajo escolar.

Manual de exploración Psiquiátrica 107.Escala de evaluación de la Actividad global (EEAG) • 20 -11 Algún peligro de acusar lesiones a otros ó a sí mismo u ocasionalmente falla en mantener una higiene personal mínima alteración importante en la comunicación. Américo Reyes Ticas. 2000 .

Manual de exploración Psiquiátrica 107.Escala de evaluación de la Actividad global (EEAG) • 10-1 peligro persistente de lesionar gravemente a sí mismo ó a los demás ó incapacidad persistente para mantener una higiene personal mínima ó intento de suicidio grave con claro riesgo de muerte. Américo Reyes Ticas. 2000 . • 0 Información inadecuada.

2 002 . grave.23) • F10. episodio único.Ejemplos de la evaluación multiaxial según el DSM-IV • Eje I • F32.2 Trastorno depresivo mayor. sin síntomas psicóticos (269.TR Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos mentales Pag 41.00) DSM-IV.1 Abuso de alcohol (305.

Ejemplos de la evaluación multiaxial según el DSM-IV • Eje II • F60. 2 002 .6) • Frecuente uso de la negación • Eje III : Ninguno • Eje IV Amenaza de pérdida de empleo • Eje V EEAG = 35 (actual ) DSM-IV.TR Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos mentales Pag 41.7 trastorno de la personalidad or dependencia (301.

Escalas de evaluación en psiquiatría • Escalas para evaluar trastornos del estado de ánimo • Escalas para evaluar trastornos de ansiedad • Escalas para evaluar trastornos psicóticos consultoras@sinectis.ar/u/mlmaldo .ar http://www.com.sinectis.com.

com.Escalas de evaluación en psiquiatría • Escalas para evaluar trastornos varios (sueño y psicosomática) • Escalas para evaluar delirios y trastornos orgánicos • Escalas para evaluar trastornos alimentarios.sinectis. consultoras@sinectis.ar http://www.ar/u/mlmaldo .com.