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TERMINOLOGIA TECNICA

DE AFILIACION
ANGELICA URANGO GOMEZ
BACTERIOLOGA

Qu es una EPS?
Simplemente significa Entidad Promotora de Salud y es la
encargada de promover la afiliacin al sistema de seguridad
social. Aqu no hay servicio mdico, solo administrativo y
comercial.
Son las entidades responsables de la afiliacin y el registro
de los afiliados y del recaudo de sus cotizaciones, por
delegacin del Fondo de Solidaridad y Garanta. Su funcin
bsica es organizar y garantizar, directa o indirectamente, la
prestacin del Plan de Salud Obligatorio (POS) a los afiliados.

Funciones de las Entidades Promotoras


de Salud

Ser delegatarias del Fondo de Solidaridad y Garanta para la captacin de


los aportes de los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Promover la afiliacin de grupos de poblacin no cubiertos actualmente por


la Seguridad Social.

Organizar la forma y mecanismos a travs de los cuales los afiliados y sus


familias puedan acceder a los servicios de salud en todo el territorio
nacional.

Definir procedimientos para garantizar el libre acceso de los afiliados y sus


familias.

Remitir al Fondo de Solidaridad y Compensacin la informacin relativa a la


afiliacin del trabajador y su familia, a las novedades laborales, a los
recaudos por cotizaciones y a los desembolsos por el pago de la prestacin
de servicios.

Qu es una IPS?
Estas son las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud. Es
decir, todos los centros, clnicas y hospitales donde se prestan los
servicios mdicos, bien sea de urgencia o de consulta.
Las IPS son todas las entidades, asociaciones y/o personas bien sean
pblicas, privadas o con economa mixta, que hayan sido aprobadas
para prestar de forma parcial y/o total los procedimientos que se
demanden con ocasin de cumplir con el Plan Obligatorio de Salud
(POS); ya sea en el rgimen contributivo o en el rgimen subsidiado.
Entre las funciones de las Instituciones Prestadoras de Servicios de
Salud esta prestar los servicios en su nivel de atencin
correspondiente a los afiliados y beneficiarios dentro de los
parmetros y principios sealados en la Ley 100/93.

Qu es el POS?
El eje del Sistema General de Seguridad Social en Salud -SGSSS en
Colombia es el Plan Obligatorio de Salud -POS, que corresponde al
paquete de servicios bsicos en las reas de recuperacin de la salud,
prevencin de la enfermedad y cubrimiento de ingresos de manera
transitoria -prestaciones econmicas- cuando se presenta incapacidad de
trabajar por enfermedad, accidentes o por maternidad.

POS del rgimen contributivo

El plan vigente es el definido por el Ministerio de Salud y Proteccin Social


mediante la Resolucin 5521 de 2013 que reemplaz al Acuerdo 029 expedido
por la Comisin de Regulacin en Salud(CRES).

Es un listado de actividades, procedimientos e intervenciones en salud y


servicios hospitalarios, as como medicamentos para atencin de toda y
cualquier condicin de salud, enfermedad o trauma para usuarios de
cualquier edad afiliados en elrgimen contributivo.

As mismo la Resolucin 5521 de 2013 define cuales procedimientos y


medicamentos no estn cubiertos en el POS

POS del rgimen subsidiado


A partir del 1 de julio de 2012 todos los afiliados en elRgimen Subsidiado,
tienen derecho al mismo Plan Obligatorio de Salud, es decir las actividades,
procedimientos e intervenciones y medicamentos, que en elRgimen
Contributivode Salud. As culmina la unificacin de planes de beneficios en
el Sistema General de Seguridad Social en Colombia- SGSSS-, prevista por la
ley y en las rdenes de la Corte Constitucional y todos los afiliados en el
SGSSS tiene la misma cobertura de servicios en salud independientemente de
su capacidad econmica y sin importar el rgimen al que estn afiliados.

Unificacin del POS

A instancias de fallos y rdenes de laCorte Constitucional,laCRESigual el plan de


beneficios de los menores de 12 aos afiliados en el Rgimen subsidiado
(POS-S) al del rgimen contributivo a partir del10 de octubrede2009y tom la
misma determinacin para los menores de 18 aos a partir del26 de enerode2010.

Igualmente, mediante el Acuerdo 027 de octubre 11 de 2011 la CRES unifico para la


poblacin mayor de 60 aos las coberturas de servicios del POS en el Rgimen
Subsidiado con las del Rgimen Contributivo.

La unificacin total del POS de los dos regmenes del Sistema general de Seguridad
Social en Salud de Colombia, es decir para todos los afiliados de cualquier edad,
culmina cuando la CRES en Mayo de 2012 emite el Acuerdo 32 por el cual iguala el
POS para los afiliados en el rgimen subsidiado mayores de 18 aos y menores de 60 a
partir del 1 de julio de 2012 con el POS del rgimen contributivo.

Coberturas generales

Programas de prevencin de enfermedades.

Atencin de Urgencias de cualquier orden, es decir, necesidades que


requieren atencin inmediata.

Consulta mdicageneral y especializada en cualquiera de las reas de la


medicina.

Consulta
y
tratamientos
(excluyendoortodoncia,periodonciayprtesis dental).

Exmenes de laboratorio yRayos X.

Hospitalizacin y ciruga y procedimientos quirrgicos y no quirrgicos


descritos en el Anexo 2 de la Resolucin 5521 de 2013, en todos los casos en
que se requiera.

Consulta mdica enpsicologa,optometray terapias.

Medicamentos esenciales en su denominacin genrica.

Atencin integral durante la maternidad, el parto y al recin nacido

odontolgicos

Atencin con tratamientos de alto costo para enfermedades catastrficas que


son aquellas que representan una alta complejidad tcnica en su manejo, alto
costo, baja ocurrencia y bajo costo efectividad en su tratamiento. Se incluyen
las siguientes:

Tratamiento con radioterapia y quimioterapia para el cncer.

Dilisis parainsuficiencia renalcrnica,trasplante renal,de corazn,de


mdula sea,trasplante de hgadoytrasplante de crnea.

Tratamiento para elVIH-SIDAy sus complicaciones.

Tratamiento mdicoquirrgicopara el trauma mayor.

Reemplazos articulares.

Tratamiento quirrgico para enfermedades del corazn y delsistema nervioso


central.

Terapia enunidad de cuidados intensivos.

Tratamiento quirrgico para enfermedades de origengenticoocongnito

Qu es ARS?
Significa Administradora del Rgimen Subsidiado. Son entidades
autorizadas por la Superintendencia de Salud para administrar los
recursos del rgimen subsidiado. Es la entidad autorizada por la
Secretaria Distrital de Salud y la Superintendencia Nacional de Salud
para que preste a los afiliados los servicios de salud correspondientes al
POS_Subsidiado.

Qu es una ESE?
Institucin prestadora de servicios de salud que en el SGSSS tiene la funcin de
prestar los servicios en el respectivo nivel de atencin a los afiliados y
beneficiarios de los distintos regmenes en los que se divide el sistema
CARACTERISTICAS DE LA ESE

Personera jurdica.

Autonoma administrativa.

Patrimonio propio.

Por ser entidades pblicas pueden recibir transferencias directas de los


presupuestos de la nacin o de los territorios nacionales.

Qu es el FOSYGA?
De acuerdo con lo establecido en el artculo 218 de la ley
100/93 y el artculo 1 del Decreto 1283 del 23 de julio de
1996 el cual reglamento el funcionamiento del Fondo de
Solidaridad y Garanta del Sistema General de Seguridad en
Salud donde establece que el Fondo de Solidaridad y
Garanta (FOSYGA) es una cuenta adscrita al Ministerio de
Salud y Proteccin Social manejada por encargo fiduciario,
sin personera jurdica ni planta de personal propia, cuyos
recursos se destinan a la inversin en salud.

Qu es el FOSYGA?

En su artculo 2 la Estructura del Fosyga, tendr las siguientes subcuentas:

1.

De compensacin interna del rgimen contributivo

2.

De solidaridad del rgimen de subsidios en salud.

3.

De promocin de la salud.

4.

Del seguro de riesgos catastrficos y accidentes de trnsito (ECAT)

En el artculo 3 establece que los recursos del Fosyga se manejan de


manera independiente dentro de cada subcuenta y se destinaran
exclusivamente a las finalidades consagradas para estas en la ley, de
conformidad con lo establecido en el artculo 48 de la Constitucin
poltica. Los intereses y rendimientos financieros que produzca cada una
de ellas se incorporarn a la respectiva subcuenta, previo el cumplimiento
de las normas presupustales que sean aplicables a cada una de ellas.

Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS)


El Sistema General de Seguridad Social en Salud funciona en dos regmenes de
afiliacin:

RGIMEN CONTRIBUTIVO
Al cual se deben afiliar las personas que tienen una vinculacin laboral, es
decir, con capacidad de pago como los trabajadores formales e
independientes, los pensionados y sus familias.

RGIMEN SUBSIDIADO

Para lograr la afiliacin de la poblacin pobre y vulnerable del pas al Sistema General de
Seguridad Social en Salud- SGSSS, el Estado Colombiano ha definido al Rgimen Subsidiado
en Salud como su va de acceso efectiva al ejercicio del Derecho fundamental de la Salud.

Es responsabilidad de los Entes Territoriales la operacin adecuada de sus procesos, en


virtud de su competencia descentralizada frente al bienestar de la poblacin de su
jurisdiccin.

De esa forma, los Municipios, Distritos y Departamentos tienen funciones especficas


frente a la identificacin y afiliacin de la poblacin objeto, as como sobre la inversin,
contratacin y seguimiento de la ejecucin de los recursos que financian el Rgimen
(recursos de Esfuerzo Propio, de la Nacin y del FOSYGA). As mismo, es deber de los Entes
Territoriales el seguimiento y vigilancia al acceso efectivo a los servicios contratados por
las EPS-S, por parte de la poblacin beneficiaria, es decir, sobre la ejecucin misma de los
contratos suscritos con las EPS-S.

Qu es el SISBEN?
El Sistema de Seleccin de Beneficiarios Para Programas Sociales
(SISBEN) es una herramienta, conformada por un conjunto de reglas,
normas y procedimientos para obtener informacin socioeconmica
confiable y actualizada de grupos especficos en todos los
departamentos, distritos y municipios del pas.
Lo que se busca con la informacin que arroja el SlSBEN es focalizar el
gasto pblico para de esta manera garantizar que el gasto social sea
asignado a los grupos de poblacin ms pobres y vulnerables.

OBJETIVO
El objetivo central del SlSBEN es establecer un mecanismo tcnico,
objetivo, equitativo y uniforme de seleccin de beneficiarios del gasto
social para ser usado por las entidades territoriales. Mediante la
aplicacin de una encuesta, permite identificar los posibles beneficiarios
de programas sociales en las reas de salud, educacin, bienestar social,
entre otras. El SISBEN es la puerta de entrada al rgimen subsidiado.

Su conformacin
El instrumento est conformado por 4 elementos:
1.El ndice Sisbn
2.La ficha de clasificacin socioeconmica
3.El software con el que se estiman los puntajes del ndice
4.La base nacional certificada.

La importancia del Sisbn

La utilizacin del Sisbn ha generado beneficios importantes en la medida que


los diferentes programas no tienen que efectuar el proceso de recoleccin de
informacin de sus potenciales beneficiarios de manera directa.
El DNP se encarga de implementar y administrar el instrumento Sisbn, y
suministrar la informacin recolectada a los encargados de operar los
programas sociales.

La utilizacin del Sisbn


Por lo menos 10 instituciones y 15 programas del orden nacional utilizan
actualmente el Sisbn como criterioprincipal o complementario.

Niveles de atencin en salud en Colombia


Segn la Resolucin No. 5261 de 1994 los servicios tienen niveles de responsabilidad
y niveles de complejidad de la atencin en salud.
Niveles de responsabilidad de la atencin en salud en Colombia:
NIVEL I: Mdico General y/o personal auxiliar, y otros profesionales de la salud
NIVEL II: Mdico General con Interconsulta, remisin, y/o asesora de personal o
recursos especializados.
NIVEL III y IV: Medico Especialista con la participacin del mdico general.
Aclaracin: La definicin de niveles anteriores corresponde a las actividades,
intervenciones y procedimientos y no a las instituciones.

De acuerdo con la complejidad de las actividades, procedimientos e intervenciones, los siguientes son los niveles de
atencin en salud:
NIVEL I:
Atencin Ambulatoria:

Consulta Mdica General

Atencin Inicial, estabilizacin, resolucin o remisin del paciente en urgencias.

Atencin Odontolgica

Laboratorio Clnico Bsico

Radiologa Bsica

Medicamentos Esenciales
Citologas
Acciones intra y extramurales de Promocin, Prevencin y Control.

Servicios con internacin:

Atencin no quirrgica u obsttrica

Laboratorio Clnico

Radiologa

Medicamentos esenciales

Valoracin Diagnstica y manejo mdico

NIVEL II:

ATENCION AMBULATORIA ESPECIALIZADA: Defnase como la atencin mdica,


NO quirrgica, NO procedimental y NO intervencionista, brindada por un
profesional de la medicina, especialista en una o ms de las disciplinas de
esta ciencia y en la cual ha mediado interconsulta o remisin por el
profesional general de la salud. Tendr el mismo carcter tcnicoadministrativo para los niveles II y III de complejidad atencin, es decir
consulta ambulatoria de cualquier especialidad o subespecialidad.

Laboratorio Clnico Especializado

Radiologa Especializada

Otros procedimientos diagnsticos y/o teraputicos.

Procedimientos quirrgicos derivados de la atencin ambulatoria de medicina


especializada en reas como ciruga general, Ginecobstetricia, dermatologa y
otras.

NIVEL III:

NIVEL IV:

CONSULTA
1.

Indique con sus propias palabras que es la ley 100/93 y cules son sus
principios?

2.

Elabore un cuadro comparativo entre el Rgimen Subsidiadoy el Rgimen


Contributivo.

3.

En que consiste el Plan Nacional de Salud Pblica (PNSP)

4.

Aspectos relevantes de la sentencia T-760/08

NOTA: RESPONDER LAS PREGUNTAS ANTERIORES DE FORMA ESCRITA Y PREPARARSE


INDIVIDUALMENTE PARA REALIZAR UN CONVERSATORIO SOBRE SUS RESPUESTAS LA
PROXIMA CLASE