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TUBERCULOSE

Fernanda Corsi Mariano


Fernando de B. Camargo Oshiro

Epidemiologia

O Brasil um dos 22 pases priorizados pela OMS que concentram


80% da carga mundial de TB.

O estado de So Paulo detecta o maior nmero absoluto de casos.


Em 2008 TB foi a 4causa de morte por doenas infecciosas e a 1

causa de morte dos pases com AIDS.


OMS declarou a TB uma emergncia mundial.

O AGENTE INFECCIOSO - Mycobacterium tuberculosis


A apresentao da TB na forma pulmonar, alm de ser mais frequente,
tambm a mais relevante para sade pblica, pois a forma pulmonar,
especialmente a bacilfera, a responsvel pela manuteno da cadeia de
transmisso da doena.
Os casos bacilferos so a principal fonte de disseminao da doena e a
descoberta precoce por meio da busca ativa do SR importante medida
para interromper a cadeia de transmisso, desde que acompanhada pelo
tratamento oportuno.
Baciloscopia negativa: mesmo que tenham resultado positivo cultura
so muito menos eficientes como fontes de transmissao embora isso
possa ocorrer.
A Estratgia Sade da Familia a busca ativa deve ser estendida
comunidade com a incluso da identificao do SR na visita mensal para
todos os moradores do domicilio.

Busca Ativa de Sintomticos Respiratrios - SR


A busca ativa do SR deve ser realizada permanentemente por todos

os servios de sade independente dos nveis de ateno e tem sido


uma estratgia recomendada internacionalmente.
a atividade de sade pblica orientada a identificar precocemente

pessoas com tosse por tempo igual ou superior a 3 semanas.

Sinais e sintomas
Tosse persistente por 3

ou + semanas produtiva
ou nao;
Febre vespertina;
Suor noturno;
Falta de apetite;
Perda de peso;
Cansao;
Fraqueza;

Diagnstico
A baciloscopia direta de escarro deve ser realizada em no mnimo 2

amostras, uma no momento da identificao e outra no dia


seguinte.Permite detectar de 60% a 80% dos casos se executada
corretamente.
A pesquisa do BAAR,pelo metodo de Ziehl-Nielsen, a tecnica mais

utilizada em nosso meio.


A busca ativa de sintomticos repiratrios a principal estratgia

para o controle da TB, uma vez que permite a deteco precoce das
formas pulmonares.

TB Primria
Mais comum em crianas

Clinicamente insidiosa

O paciente apresenta-se irritadio com febre baixa, sudorese

noturna, inapetencia e o exame fsico pode ser inespecfico.

TB Ps-Primria
Pode ocorrer em qualquer idade.
Mais comum em adolescente e no adulto jovem
Tem como como caracteristica tosse seca ou produtiva, febre

vespertina e no costuma passar de 38,5C.


A ausculta pulmonar pode apresentar diminuio do murmrio

vesicular, sopro anfrico ou mesmo se normal

TB Miliar
uma forma grave e ocorre em 1% dos casos de TB em paciente

HIV soro negativo, e em at 10% dos casos em pacientes HIV soro


positivo.

Os sintomas so febre, astenia e emagrecimento e associado tosse.

Exame fisico mostra hepatomegalia(35% dos casos), alteraes do

sistema nervoso central(30% dos casos) e ateraes cutneas

TB extrapulmonar
Sinais e sintomas dependentes dos rgaos ou sistemas acometidos.

Sua ocorrncia aumenta em pacientes com AIDS.

As principais formas extrapulmonares so:

-Tuberculose meningoencefalica
-Tuberculose pleural
-Empiema Pleural

A cultura para micobactria indicada nos


seguintes casos:
suspeita clnica e/ou radiologica de TB com baciloscopia
repetidamente negativa;
suspeitos de TB com amostras paucibacilares (poucos bacilos);
suspeitos de TB com dificuldades de obteno da amostra (por
exemplo, criancas);
suspeitos de TB extrapulmonar;
casos suspeitos de infeces causadas por micobacterias nao
tuberculosas MNT
(nestes casos o teste de sensibilidade pode ser feito com MIC).

Cultura para micobactria


A desvantagem o tempo de deteco do crescimento bacteriano

que varia de 14 30 dias,podendo se estender por ate 8 semanas.

Elevada sensibilidade e especificidade na TB

Nos casos pulmonares com baciloscopia negativa,a cultura do

escarro pode aumentar em at 30% o diagnstico bacteriolgico da


doena.

Diagnstico Radiolgico
Todo o paciente com suspeita clinica de TB pulmonar,deve realizar

radiografia de trax,que permite a diferenciao de imagens


sugestivas de tuberculose ou de outra doena, sendo indispensvel
submete-los a exame bacteriolgico.
Ate 15% dos casos de TB pulmonar no apresentam alteraes

radiolgicas, principalmente pacientes imunodeprimidos.

Diagnstico Radiolgico
Em suspeitos radiolgicos de tuberculose pulmonar com baciloscopia

direta negativa, deve-se afastar a possibilidade de outras doenas,


recomendando-se a cultura para micobactria.
O exame radiolgico, em pacientes com baciloscopia positiva, tem

como funo principal a excluso de doenca pulmonar associada


(por exemplo, cancer de pulmao em fumantes com alta carga
tabagica com idade superior a 40 anos) que necessite de tratamento
concomitante, alem de permitir avaliacao da evolucao radiologica dos
pacientes, sobretudo naqueles que nao respondem ao tratamento
antiTB.

Alteraes Radiologicas na TB primaria


Pode apresentar-se radiologicamente como um foco pulmonar/ou um

foco linfonodal homolateral apenas.


O foco pulmonar habitualmente corresponde a pequena opacidade

parenquimatosa, frequentemente unifocal, acometendo mais os


lobos superiores, na infncia, e os lobos medio e inferior, nos
adultos.
H uma preferncia pelo pulmo direito.
TB primria pode ainda se apresentar sob a forma de derrame

pleural(raro na infncia )

Alteraes radiologicas na TB ps primaria


Pequenas opacidades de limites imprecisos.
Imagens segmentares ou lobares de aspecto heterogneo
Pequenos nodulos e/ou estrias sao aspectos sugestivos de TB ps-

primria ou secundria.
A evoluo das imagens lenta e a localizao tipica e feita nos

segmentos posteriores dos lobos superiores e nos segmentos


superiores dos lobos inferiores de um ou ambos os pulmes.
Cavitao nica ou mltiplas

Prova Tuberculnica
Consiste na inoculao intradrmica de um derivado proteico do M.

tuberculosis para medir a resposta imune celular a estes antgenos.E


utilizada, em adultos e crianas, para o diagnstico de infeco
latente pelo M. tuberculosis (ILTB).
No Brasil a tuberculina utilizada o PPDR23
utilizada em adultos e crianas,para diagnstico de infeco
latente pelo M.tuberculosis
A leitura deve ser realizada 48 72 horas aps a aplicao,podendo
ser estendida para 96 horas.
O resultado da PT deve ser registrado em milmetros. A classificao
isolada da PT em: no reator, reator fraco e reator forte no est
mais recomendada, pois a interpretao do teste e seus valores de
corte podem variar de acordo com a populao e o risco de
adoecimento.
Reaes falso-positivo podem ocorrer em individuos infectados por
outras micobacterias ou vacinados com a BCG

Diagnstico Histopatolgico

um mtodo empregado na investigao das formas

extrapulmonares, ou nas formas pulmonares que se apresentam


radiologicamente como doena difusa, por exemplo, na TB miliar, ou
em individuos imunossuprimidos.

TB Pulmonar na criana

A forma pulmonar difere do adulto, pois costuma ser abacilifera, isto

e, negativa ao exame bacteriolgico, pelo reduzido nmero de


bacilos nas lesoes

Tratamento
O tratamento dos bacilferos a atividade prioritria de controle da

tuberculose, uma vez que permite interromper a cadeia de transmisso.


A TB uma doena curvel em praticamente 100% dos casos novos.
Ateno especial deve ser dada ao tratamento dos grupos
considerados de alto risco para toxicidade, constitudo por pessoas com
mais de 60 anos, em mau estado geral, alcoolistas, infectadas por HIV,
em uso concomitante de medicamentos anticonvulsivantes e pessoas
que manifestem alteraes hepticas.
Os medicamentos devero ser administrados preferencialmente em
jejum (uma hora antes ou duas horas apos o caf da manha), em uma
nica tomada, ou em caso de intolerncia digestiva, com uma refeio.
Em todos os esquemas a medicao de uso dirio e dever ser
administrada em uma nica tomada.

Perodo de transmissibilidade aps o inicio do


tratamento

A transmissibilidade esta presente desde os primeiros sintomas

respiratrios,caindo rapidamente aps o inicio do tratamento efetivo.

Tratamento diretamente observado (TDO)


TDO um elemento-chave da estratgia de tratamento diretamente

observado(DOTS) que visa ao fortalecimento da adeso do paciente


ao tratamento e a preveno do aparecimento de cepas resistentes
aos medicamentos, reduzindo os casos de abandono e aumentando
a probabilidade de cura
necessrio construir um vnculo entre o doente e o profissional de

sade bem como entre o doente e o servio de sade.


Deve ser exaustivamente explicado ao paciente a necessidade da

tomada diria, incluindo os dias em que o tratamento no ser


observado.

Para implementao do tratamento diretamente


observado, devem-se considerar as seguintes
modalidades de supervisao:
Domiciliar: observao realizada na residncia do pacinte ou local

por ele solicitado


Unidade de sade: observao em unidades ESF, UBS, servio de

atendimento de HIV/AIDS ou hospitais.


Prisional: observao no sistema prisional
Compartilhada: quando o doente recebe a consulta mdica na

unidade de sade, mais prxima em relao ao seu domiclio ou


trabalho.

Esquemas de Tratamento
Esquema I (2RHZE(Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida,

Etambutol)/4RH(Rifampicina, Isoniazida) para os casos novos;


Indicacao:
a) casos novos adultos e adolescentes (> 10 anos), de todas as
formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar (exceto a forma
meningoenceflica), infectados ou nao por HIV; e
b) retratamento: recidiva (independentemente do tempo decorrido do
primeiro episdio) ou retorno apos abandono com doena ativa em
adultos e adolescentes (>10 anos), exceto a forma meningoencefalica.

Esquema basico 2RHZ(Rifampicina, Isoniazida,

Pirazinamida)/4RH(Rifampicina, Isoniazida) para crianca (EB) (2RHZ


/4RH)
Indicao:

a) casos novos de crianas (< 10 anos), de todas as formas de

tuberculose pulmonar e extrapulmonar (exceto a forma


meningoenceflica), infectados ou nao pelo HIV; e
b) retratamento: recidiva (independentemente do tempo decorrido do

primeiro episdio) ou retorno aps abandono com doena ativa em


criancas (< 10 anos), exceto a forma meningoenceflica.

Esquema II: para a forma meningoenceflica da tuberculose em

adultos e adolescentes (EM)

Indicao: casos de TB na forma meningoenceflica em casos novos

ou retratamento em adultos e adolescentes (>10 anos).

Abandono do Tratamento
O paciente que retorna ao sistema aps abandono deve ter sua

doena confirmada por nova investigao diagnstica por


baciloscopia, devendo ser solicitada cultura, identificao e teste de
sensibilidade, antes da reintroduo do tratamento antiTB bsico.

Falncia
Persistencia da positividade do escarro ao final do tratamento.

So tambm classificados como casos de falncia aqueles que, no

inicio do tratamento, so fortemente positivos (++ ou +++) e mantm


essa situao at o quarto ms ou aqueles com positividade inicial
seguida de negativao e nova positividade por dois meses
consecutivos, a partir do quarto mes de tratamento.

Rees adversas mais frequentes do esquema


bsico.
Mudana de colorao na urina(ocorre universalmente)
Intolerncia gstrica(40%)
Alteraes cutaneas(20%)
Ictercia (15%)
Dores articulares(4%)

Reaes Adversas

Esquemas de substituio dos medicamentos de


primeira linha

O paciente deve ser orientado da ocorrncia dos principais efeitos

adversos e da necessidade de retornar ao servio de sade na


presena de algum sintoma que identifique como possivelmente
associado ao uso dos medicamentos. O monitoramento laboratorial
com hemograma e bioqumica (funo renal e heptica) deve ser
realizado mensalmente em pacientes com sinais ou sintomas
relacionados e em pacientes com maior risco de desenvolvimento de
efeitos adversos.

Condies Especiais
Gestantes e lactentes

Gestantes
O esquema com RHZE pode ser administrado nas doses habituais

para gestantes e est recomendado o uso de Piridoxina (50mg/dia)


durante a gestao pelo risco de toxicidade neurolgica (devido a
isoniazida) no recm-nascido.
Gestantes e lactantes devem utilizar os esquemas preconizados

antes,mas especial ateno devem receber no monitoramente dos


efeitos adversos.
A preveno da TB congenita realizada pelo diagnstico precoce e

a administrao oportuna do tratamento da TB na me grvida ,para


diminuir o risco de transmisso ao feto e recem-nato,bem aos
adultos que coabitam a mesma residncia.

Hepatopatias
Preferencialmente, utilizar esquemas com rifampicina ou isoniazida,

por serem mais eficazes.


O esquema com rifampicina tem menor tempo de durao.
No impedimento do uso de R ou H, o esquema com o derivado

quinolonico pode ser uma alternativa. Garantir superviso do


tratamento para prevenir resistncia ao medicamento, pois ele e
fundamental na composio do Esquema de Multirresistncia.
A Ofloxacina pode ser substituda pela Levofloxacina. Para pacientes

acima de 50kg: Ofloxacina 800 mg/dia Levofloxacina 750 mg/dia

Acompanhamento da evoluo da doena


Realizao mensal da baciloscopia de controle, nos casos de TB

pulmonar, sendo indispensveis as dos segundo, quarto e sexto


meses, no Esquema Bsico. Em casos de baciloscopia positiva no
final do segundo mes de tratamento, solicitar cultura para
micobactrias com identificao e teste de sensibilidade.
Acompanhamento clnico mensal visando a identificao de queixas

e sinais clinicos que possam avaliar a evoluo da doena aps a


introduo dos medicamentos e a deteco de manifestaes
adversas com seu uso.
Pacientes inicialmente bacilferos devero ter pelo menos duas

baciloscopias negativas para comprovar cura, uma na fase de


acompanhamento e outra ao final do tratamento.

Tuberculose e HIV
frequente a descoberta da soropositividade para HIV durante o diagnstico

de tuberculose.
o controle da coinfeco TB/HIV exige a implantao de um programa que
permita reduzir a carga de ambas as doenas e que seja baseado em uma
rede de ateno integral, agil e resolutiva. Entre seus objetivos estao:
1. Garantir aos pacientes com tuberculose
a) Acesso precoce ao diagnostico da infeco pelo HIV por meio da oferta do
teste
(ver capitulo Tuberculose e HIV topico Teste anti-HIV em pacientes com
tuberculose).
b) Acesso ao tratamento antirretroviral, quando pertinente.
2. Garantir as pessoas vivendo com HIV
a) Realizao da PT e acesso ao tratamento da infeco latente
(quimioprofilaxia) da tuberculose, quando indicado.
b) Diagnstico precoce da tuberculose ativa nos pacientes com manifestaes
clnicas sugestivas.

Tratamento da TB em pacientes vivendo com


HIV/AIDS
O tratamento da tuberculose em pessoas infectadas pelo HIV segue

as mesmas recomendaes para os no infectados, tanto nos


esquemas quanto na durao total do tratamento.

Os efeitos adversos e hipersensibilidades tambem devem ser

tratados da mesma forma, porem, o uso concomitante de vitamina B6


na dose de 40 mg/dia e recomendado pelo maior risco de neuropatia
periferica, principalmente quando outros farmacos neurotoxicos sao
prescritos para compor o TARV

Tuberculose e Tabagismo
A inalao da fumca do tabaco, de forma passiva ou ativa, um fator de risco

para a TB.
O Brasil vem demonstrando alta prioridade e compromisso no contra-ataque a
epidemia do tabaco.
1. Apoiar medidas gerais de controle do tabaco:
aumento de impostos e preos;
combate ao comrcio ilegal;
proteo a exposio proveniente da poluio tabagica ambiental PTA;
controle de propaganda, promoo e patrocnio de produtos do tabaco;
regulamentao da etiquetagem e empacotamento de produtos de tabaco;
conscientizao do pblico dos riscos oriundos do tabaco; e
tratamento da dependncia do tabagismo.
2. Apoiar o controle do tabaco no ambiente clinico:
proporcionar o tratamento da dependncia do tabaco para pacientes com TB;
fazer com que todas as instalaes em que o tratamento da TB seja administrado
sejam livre do fumo do tabaco; e
fortalecer o sistema de sade para instituir o tratamento para a dependncia
do tabagismo.

Controle de Contatos
O controle de contato deve ser realizado fundamentalmente pela

ateno basica.Os servicos devem se estruturar para que esta


prtica de grande repercusso para o controle da TB seja
otimizada.
Definies:
1) Caso indice Todo paciente com TB pulmonar ativa,
prioritariamente com baciloscopia positiva.
2) Contato Toda pessoa que convive no mesmo ambiente com o
caso indice, no momento do diagnstico da TB. Esse convvio
pode se dar em casa e/ou em ambientes de trabalho,
instituies de longa permanencia, escola ou pr-escola.
) Avaliao do grau de exposio do contato deve ser
individualizada,considerando-se a forma da doena,o ambiente e
tempo de exposio.

Vacinao
A vacina BCG e prioritariamente indicada para criancas de 0 a 4

anos, com obrigatoriedade para menores de 1 ano.

Trata-se de uma vacina atenuada e cada dose administrada contem

cerca de 200 mil a mais de um milhao de bacilos.

A administrao da vacina e intradrmica, no braco direito, na altura

da insero do musculo deltoide.

Vacinao
Quando administrada, a vacina no protege os indivduos j

infectados pelo Mycobacterium tuberculosis nem evita o adoecimento


por infeco endgena ou exgena, mas oferece proteo a no
infectados contra as formas mais graves, tais como a
meningoencefalite tuberculosa e a tuberculose miliar, na populao
menor de 5 anos.
Os recm-nascidos que tiverem contato com pessoas com

tuberculose bacilfera no devero ser vacinados com BCG. Faro,


previamente, o tratamento da infeco latente ou quimioprofilaxia
primria.

Indicao - Vacinao
Ao nascer, ainda na maternidade, recem-nascidos com peso maior

ou igual a 2kg ou na primeira visita a unidade de sade.

Lactentes que foram vacinados e no apresentem cicatriz vacinal

aps seis meses devem ser revacinados apenas mais uma vez.

Crianas, incluindo as indgenas, de 0 a 4 anos de idade,

preferencialmente em menores de um ano de idade.

Contatos de doentes com Hansenase


Est indicada a vacina BCG-ID para os contatos intradomiciliares de

portadores de hansenase, sem presena de sinais e sintomas da


doena, independentemente de serem contatos de casos
paucibacilares PB ou multibacilares MB.
a) Contatos de hansenase sem cicatriz ou na incerteza da existncia
de cicatriz vacinal administrar uma dose.
b) Contatos de hansenase comprovadamente vacinados com a
primeira dose administrar outra dose de BCG. Manter o intervalo
mnimo de seis meses entre as doses.
c) Contatos de hansenase com duas doses/cicatriz no administrar
nenhuma.

Contraindicaes e Precaues
1. Relativas (nesses casos, a vacinacao ser adiada at a resoluo das
situaes apontadas)
Recm-nascidos com peso inferior a 2kg.
Afeces dermatolgicas no local da vacinao ou generalizadas.
Uso de imunodepressores (prednisona na dose de 2mg/kg/dia ou mais
para crianas; 20mg/dia ou mais para adulto, por mais de duas semanas)
ou outras teraputicas imunodepressoras (quimioterapia antineoplsica,
radioterapia etc.). A vacina BCG dever ser adiada at trs meses aps o
tratamento com imunodepressores ou corticosterodes em doses
elevadas.
2. Absolutas
HIV positivos: adultos (independentemente dos sintomas) e crianas
sintomticas.
Imunodeficincia congnita.

Programa Nacional de Controle da Tuberculose


Compreende estratgias inovadoras que visam ampliar e fortalecer a

estratgia TDO.
Privilegia a descentralizao das medidas de controle para a ateno
bsica, ampliando o acesso da populao em geral e das populaes
mais vulnerveis ou sob risco acrescido de contrair a tuberculose.
Tambm incentiva a articulao com organizaes no
governamentais ou da sociedade civil, para fortalecer o controle
social e garantir a sustentabilidade das aes de controle.
A manuteno da tuberculose como um problema de sade pblica
faz com que novas respostas devam ser pensadas no sentido de
promover a equidade, garantindo o acesso aos pacientes, visando
no apenas o seu atendimento e bem-estar, mas, em sentido mais
amplo, a consolidao do Sistema nico de Sade SUS em suas
diretrizes.

Com o objetivo de otimizar o planejamento e a avaliao das


aes de controle da Tuberculose, o Programa Nacional de
Controle da Tuberculose PNCT organizou-se nos seguintes
componentes e subcomponentes:

Ateno Sade
Preveno
Assistncia
Diagnstico

Informao Estratgica
Vigilncia Epidemiolgica
Monitoramento e Avaliao
1)Pesquisa
2)Desenvolvimento Humano e Institucional
3)Comunicao e Mobilizao Social
4)Planejamento e oramento

Atribuies das instncias no controle da


Tuberculose
Instncia Federal: informaes pblicas; e subsdios financeiros

pelos mecanismos de financiamento do SUS


Instncia Estadual: gerenciar a execuo das medidas de controle
na esfera estadual, monitorar os indicadores epidemiolgicos, bem
como acompanhar o cumprimento das metas estabelecidas nos
diversos pactos por parte dos municpios, realizar avaliao
operacional e epidemiolgica das aes do programa em mbito
estadual.
Instncia Regional: Em determinados estados e municpios, a
estrutura administrativa inclui um nvel intermedirio definido como
regional de sade. Para tais casos, essa estrutura intermediria
dever promover maior proximidade entre os nveis central e local,
possibilitando maior agilidade na implantao e/ou implementao de
aes de controle da tuberculose ou na resoluo de problemas.

Instncia Municipal:
Os Programas de Controle da Tuberculose promovem a

correta implantao e/ou implementao de condies


adequadas (capacitao, acesso a exames, medicamentos e
referncias) em unidades de ateno basica que compem a
rede, alem de mapear as necessidades, identificar e
credenciar unidades de referncia secundria e terciria.
Essas unidades podem estar estabelecidas em nvel
municipal, regional ou estadual, de acordo com as demandas
especficas de cada regio do Pas.

Ateno Bsica
Os casos suspeitos de tuberculose devem ser captados, atendidos e

vinculados a ateno bsica, por meio da ESF ou das unidades


bsicas de sade.

A ateno bsica deve ser a principal porta de entrada do SUS,

utilizando-se de tecnologias de sade capazes de resolver os


problemas de maior frequncia e relevncia em seu territrio.

Competncias
a) Realizar a busca de sintomticos respiratrios busca ativa permanente na unidade de sade
e/ou no domicilio (por meio da ESF ou Pacs), assim como em instituies fechadas na sua rea de
abrangncia.
b) Realizar coleta de escarro e outros materiais para o exame de baciloscopia, cultura, identificao
e teste de sensibilidade, cuidando para que o fluxo desses exames seja oportuno e que o resultado
da baciloscopia esteja disponvel para o mdico, no mximo, em 24 horas na rede ambulatorial.
c) Solicitar cultura, identificao de micobacterias e teste de sensibilidade, para os casos previstos
no capitulo Diagnstico Bacteriolgico.
d) Indicar e prescrever o esquema bsico, realizar o tratamento diretamente observado e monitorar
todos os casos bacteriologicamente confirmados com baciloscopias de controle at o final do
tratamento. Para os casos com forte suspeita clinico-radiolgica e com baciloscopias negativas
indica-se, sempre que possvel, encaminhar para elucidao diagnstica nas referncias
secundrias.
e) Oferecer o teste anti-HIV a todos os doentes de tuberculose independentemente da idade,
realizando o aconselhamento pre e ps-teste.
f) Realizar o controle dirio de faltosos, utilizando estratgias como visita domiciliar, contato
telefnico e/ou pelo correio, a fim de evitar a ocorrncia de abandono.
g) Realizar a investigao e controle de contatos, tratando, quando indicado, a infeco latente
(quimioprofilaxia) e/ou doena.
h) Identificar precocemente a ocorrncia de efeitos adversos as drogas do esquema de tratamento,
orientando adequadamente os casos que apresentem efeitos considerados menores (ver capitulo
Tratamento).
i) Realizar vacinao BCG.
j) Indicar, realizar ou referenciar, quando necessrio, contatos ou suspeitos de tuberculose para
prova tuberculnica.

Referncias
MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade

Departamento de Ateno Bsica; MANUAL DE


RECOMENDAES PARA CONTROLE DA
TUBERCULOSE NO BRASIL edio 2011 Braslia/DF