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Tromboembolia

pulmonar
Hospital IESS Ambato
Irm. Fernando Rueda

Trombosis venosa
profunda
Tromboembolia
venosa
Embolia pulmonar

- Sd postfelbtico
- Hipertensin
pulmonar
tromboemblica
crnica

Se define como la obstruccin


parcial o completa, segmentaria o
total del flujo arterial pulmonar
producido por un mbolo

Harrison Principios de Medicina Interna

El trombo
generalmente
(80-90%) migra
de una TVP de los
miembros
inferiores

Asintomticomortal

El mbolo puede
estar formado de
aire, grasa,
tumores, liquido
amnitico

Personas que han


padecido un EP
previa tienen 4
veces ms riesgo
de morir por una
nueva EP

Universidad de la Frontera: Unidad de Medicina Interna: servicio

Epidemiologa
Es la tercera
enfermedad
cardiovascular ms
frecuente, con una
incidencia anual global
de 100-200/100.000
habitantes

En Estados Unidos
cada ao ocurren 100
000 a 300 000
muertes relacionadas
con VTE

Mortalidad a los 3
meses: 15-18%

En Europa en el 2004
se registraron 317.000
muertes relacionadas
con TEP

En nios, los estudios


han registrado una
incidencia anual de
TEV de 53-57/100.000
pacientes
hospitalizados

Factores predisponentes
Factores del paciente (permanentes) + factores del entorno
(temporales)

Factores de riesgo fuerte


Hospitalizacin por IC, FA (en los 3 meses previos)
Reemplazo de cadera o rodilla
Traumatismo importante
IAM (en los 3 meses previos)
TVP

Factores de riesgo
moderado

Factores de riesgo dbiles

Artroscopia de rodilla

Reposo en cama > 3 das

Enfermedades autoinmunes

DM

VVC

HTA

Quimioterapia

Inmovilidad por estar sentado


(viaje largos)

Infeccin (neumona, itu,


hiv)

Ciruga laparoscpica

Cncer

Obesidad

ACO

Venas varicosas

TVS
Postparto

Estados protrombticos

Embarazo

Hipercoagulabilidad: aumento de
fibringeno, de la tromboplastina y de
los factores (I,III, VII, VIII, IX, X) y
disminucin del conteo de plaquetas

- Trombofilia
- Mutaciones: factor V de Leiden generadora de
resistencia a la protena C activada (inactiva factores
de coagulacin V yVIII)
- Mutacin del gen de la protrombina que aumenta la
concentracin plasmtica

Trada de Virchow

Estasis Venoso: pacientes en reposo, ciruga, tienen


flujos venosos lentos

Hipercoagulabilidad

Alteraciones de la pared venosa: venas


dilatadas, varicosas o con pared inflamada
hacen factible la formacin de un trombo

Universidad de la Frontera: Unidad de Medicina Interna: servicio

Fisiopatologa
La EP aguda interfiere tanto la circulacin como el
intercambio de
gases. Se considera que la insuficiencia del ventrculo
derecho (VD)
debida a sobrecarga por presin es la causa primaria de la
muerte por
EP grave.
Embolizacin
Circulacin arterial
Trombo venoso
Circulacin
pulmonar
La presin arterial pulmonar aumenta solo si se ocluye mas
de un
30-50% del rea transversal total del lecho arterial
pulmonar por
tromboembolos

Modificaciones a nivel
pulmonar

Hipoxemia (disminuye la
PO2)

Incremento en el gradiente
de la tensin alveolar
-arteriolar

El espacio muerto
anatmico aumenta debido
a que el gas respirado no
entra en las unidades
pulmonares de intercambio
de gas

Disminucin de la
distensibilidad pulmonar a
consecuencia de edema
pulmonar, hemorragia
pulmonar o deficiencia de
sustancia tensioactiva

Se puede resolver con


vasodilatadores

Tromboxano A2 y
serotonina

Aumento inicial
de la RVP

Vasoconstriccin
Obstruccin
anatmica
Aumento en la RVP y una
disminucin proporcional
en la
distensibilidad de las
arterias
Activacin
neurohumoral
Ino y
cronotropismo +

Dilatacin del VD

Mecanismo de Frank
Starling
aumentan la presin arterial pulmonar
para mejorar el flujo por el lecho vascular
pulmonar obstruido, por lo que
estabilizan temporalmente la presin
sangunea sistmica

Existe una desincronizacin


de los ventrculos

El llenado del VI se
encuentra
impedido en la distole
temprana

Reduccin del gasto cardaco

Hipotensin inestabilidad
hemodinmica

Valoracin Clnica

La Gran Simuladora

Sospecha Clnica: disnea, dolor torcico, sncope,


hemoptisis

Exploraciones
complementarias

Laboratorio:

Bh: puede ser normal o presentar un


aleve leucocitosis
Valorar estado de coagulacin del
paciente
Pueden elevarse las enzimas
cardacas, LDH
El PNC: se eleva en casos de IC.

Jimnez-Montero: Medicina de Urgencia y Emergencia

Dmero D

Producto de degradacin de la
fibrina

ELISA: S: 80%
Concentracin mayor a 500
ng/ml
Causas de
elevacin
IAM
Neumona
Sepsis
Cncer
Estados postqx
Gestacin (II-III)

E: 34%

Test de Dmero D ajustado a


la Edad

Edad x 10ug/l por encima de los 50 aos

E: 46% S 97%

Estudio llevado a cabo en 3346, mayores de 75


aos (edad x 10)
resultado: ajustando el Test a la edad se
encontr que aumenta la especificidad para el
diagnstico.

Se demostr que los niveles de Dmero D ajustados a la


edad sumado a las escalas de valoracin: redujeron la
necesidad de estudios de imgenes para el dg de TEP,

La conclusin es que la clnica en pacientes


mayores con sospecha de una embolia pulmonar
(EP), con la posibilidad pretest baja, un dmero D
ajustada por edad aumenta la especificidad con
cambios mnimos en la sensibilidad, lo que
aumenta el nmero de pacientes que pueden ser
descargada de forma segura sin ms
investigaciones

Gasometra Arterial
Hipoxemia con hipocapnia por
hiperventilacin, y alcalosis
respiratoria, aunque hasta en el
10-15% de los casos puede ser
normal

la hipoxemia no se corrige al
administrar oxgeno por la
alteracin en la relacin
ventilacin/perfusin (zonas bien
ventiladas pero m al perfundidas)

Jimnez-Montero: Medicina de Urgencia y Emergencia

Escalas de Valoracin

Meta-anlisis:
-Wells: S: 63-79 E: 48-90%
- Geneva: S: 55-73

La puntuacin Wells es ms precisa que la


puntuacin de Ginebra revisada para la prediccin
de TEP en pacientes con sospecha

Jimnez-Montero: Medicina de Urgencia y Emergencia

EKG
- Hasta el 65% de pacientes con TEP pueden
presentar alteraciones inespecficas en el ECG
- Cambios inespecficos en el segmento ST o T
- Taquicardia sinusal, FA con respuesta ventricular
rpida
- Desviacin del eje hacia la derecha
- Bloqueo de rama derecha
- Patrn de McQuin y White

Jimnez-Montero: Medicina de Urgencia y Emergencia

Radiografa de Trax

Jimnez-Montero: Medicina de Urgencia y Emergencia

Angiotomografa
pulmonar
IPSDEP II: S 83% E: 96%

La relacin dimetro RV / LV en las secciones


transversales de TC tiene el valor predictivo
ms fuerte y ms slida base de pruebas para
los resultados clnicos adversos en pacientes
con embolia pulmonar aguda.

Estrategia teraputica segn la


estratificacin de riesgo

Tratamiento en la fase
aguda
Soporte hemodinmico y
ventilatorio

Hemodinamia

Valorar estado
hemodinmico

Norepinefrina

La insuficiencia aguda del VD con bajo


gasto sistemico resultante es la
principal causa de muerte de los
pacientes con EP de alto riesgo
- Buena hemodinamia: S.S 0.9% a 21ml/h
- La expansin agresiva del volumen no
produce beneficio alguno e incluso puede
empeorar la funcin del VD por
sobredistension mecnica o por mecanismos
reflejos que deprimen la contractilidad
mejorar la funcin del VD a travs de un efecto
inotrpico positivo directo, mientras que
tambin mejora la perfusin coronaria del VD
por estimulacin de los receptores alfa

Ventilacin

Se encuentran hipoxemia e hipocapnia


en pacientes
con EP, pero son de gravedad moderada
en la mayora de los casos

Mantener un SPO2 superior al 90%

Cuando la FiO2 no consiga mantener la PaO2


superior a 50 mmHg se debe procedir a IOT y VM

VM: dar volumen corriente bajo


6ml/kg

Anticoagulacin

Se recomienda la anticoagulacin, para prevenir tanto la


muerte precoz

La duracin estndar de la anticoagulacin debe cubrir


al
menos 3 meses
El tratamiento de la fase aguda consiste en administrar
anticoagulacin
parenteral heparina no fraccionada (HNF), HBPM
durante los primeros 5-10 das.
La heparina parenteral debe solaparse con el inicio de
un antagonista de la vitamina K (AVK). Alternativamente,
puede ir seguida de la administracin de uno de los
nuevos anticoagulantes orales

Anticoagulacin
parenteral

Iniciar en pctes con probabilidad


intermedia o alta an sin los
resultados de exmenes

Tratamiento Tromboltico
Pacientes en UCI con TEP de alto riesgo o
intermedio alto