DIPLOMADO DE SEGURIDAD INDUSTRIAL,AMBIENTE E HIGIENE OCUPACIONAL

MODULO 4- INVESTIGACION Y ANALISIS DE ACCIDENTES

UNIVERSIDAD "ALONSO DE OJEDA

UNIOJEDA

Diplomado de:
Seguridad industrial, Ambiente
e Higiene Ocupacional
MODULO 4

NVESTIGACION Y ANALISIS DE ACCIDENTE
Facilitador: Ing Franklin Castellano
Especialista en Protección y Seguridad
ENERO 2013

DIPLOMADO DE SEGURIDAD INDUSTRIAL,AMBIENTE E HIGIENE OCUPACIONAL
MODULO 4- INVESTIGACION Y ANALISIS DE ACCIDENTES
UNIOJEDA

CONTENIDO PROGRAMÁTICO
1. Conceptos Básicos; Accidente, Incidente, Investigación de accidentes,
Condiciones inseguras, Actos inseguros
2. Secuencia del Accidente; Resultado,
Causas básicas, Causa origen
3. Investigación de Accidente; Objetivo,
Procedimiento, reporte y registro
4. Análisis de accidentes;
principal, Árbol de Causas.

Evento,

Causas Inmediatas,

Que investigar,

Secuencia de Domino,

Responsable,

método de causa

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MODULO 4- INVESTIGACION Y ANALISIS DE ACCIDENTES
UNIOJEDA

1.- CONCEPTOS BASICOS
Investigación de accidentes:
Es una técnica preventiva orientada a detectar y controlar las causas que
originaron el accidente, con el fin de evitar la repetición de uno igual o similar
al ya ocurrido.
Consiste en evaluar objetivamente todos los hechos, opiniones, declaraciones
o informaciones relacionadas, como un plan de acción para solucionar el
problema que dio origen a la deficiencia
Accidente:
Acontecimiento no deseado e inesperado que interrumpe una actividad que da
por resultado perdidas por lesiones a las personas, daño a los equipos, los
materiales y/o el medio ambiente.
Incidente:
Es todo hecho inesperado que interrumpe un proceso normal y que puede
llegar a producir lesiones o daños. No es necesario que haya lesiones en un
incidente, basta que exista solo una interrupción. Además esta interrupción es
inesperada

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MODULO 4- INVESTIGACION Y ANALISIS DE ACCIDENTES
UNIOJEDA

Acto subestándar o inseguro
Cualquier desviación en el desempeño de las personas, en relación con
los estándares establecidos, para mantener la continuidad de marcha de
las operaciones y un nivel de pérdidas mínimas, se lo considera un acto
anormal que impone riesgo y amaga en forma directa la seguridad del
sistema o proceso respectivo. Un acto subestándar se detecta con
observaciones.
Condición subestándar o insegura
Cualquier cambio o variación introducidas a las características físicas o
al funcionamiento de los equipos, los materiales y/o el ambiente de
trabajo y que conllevan anormalidad en función de los estándares
establecidos o aceptados, constituyen condiciones de riesgo que
pueden ser causa directa de accidentes operacionales. Una condición
subestándar se detecta con inspecciones.

INVESTIGACION Y ANALISIS DE ACCIDENTES UNIOJEDA 2..DIPLOMADO DE SEGURIDAD INDUSTRIAL.SECUENCIA DEL ACCIDENTE ORIGEN Sistema administrativo de la empresa CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BASICAS (Síntomas) (Reales) Deficiencia / ausencia de control gerencial  Factores personales  Supervisión inadecuada  Condiciones / Procedimientos Inadecuados Actos / Condiciones Inseguras RESULTADO EVENTO NO DESEADO Accidente Lesión Daño material / Ambiental .AMBIENTE E HIGIENE OCUPACIONAL MODULO 4.

DIPLOMADO DE SEGURIDAD INDUSTRIAL.AMBIENTE E HIGIENE OCUPACIONAL MODULO 4.INVESTIGACION Y ANALISIS DE ACCIDENTES UNIOJEDA • Causas básicas de accidentes Factores personales del trabajador Factores del supervisor  Falta de adiestramiento / habilidad  Supervisión inadecuada / deficiente  Motivación Incorrecta  Problemas físicos / Mentales  Incumplimiento / violación de normas y procedimientos  Deficiencia en cumplimiento Factores de trabajo del rol supervisorio  Procedimientos inexistentes o inadecuados  Diseño / mantenimiento inadecuado  Ambiente de trabajo no apropiado .

INVESTIGACION Y ANALISIS DE ACCIDENTES UNIOJEDA • CAUSAS INMEDIATAS DE ACCIDENTES Actos inseguros Condiciones inseguras  Operar equipo sin autorización  Resguardos/ protección inadecuados  Operar a velocidad excesiva  Equipos / materiales defectuosos  Quitar dispositivos de seguridad  Falta de orden y limpieza  Usar equipo defectuoso  Condiciones atmosféricas peligrosas  No usar EPP requerido  Ruido excesivo  Adoptar posición incorrecta  Iluminación / ventilación deficiente  Mantenimiento en equipo operando  Protección personal inadecuado  Bromas. drogas  Exposición a radiación . bebidas.DIPLOMADO DE SEGURIDAD INDUSTRIAL.AMBIENTE E HIGIENE OCUPACIONAL MODULO 4.

costo de investigación . calidad del trabajo  Costos administrativos.AMBIENTE E HIGIENE OCUPACIONAL MODULO 4.DIPLOMADO DE SEGURIDAD INDUSTRIAL.INVESTIGACION Y ANALISIS DE ACCIDENTES UNIOJEDA • CONSECUENCIA DE LOS ACCIDENTES Daños personales Daños materiales Daños ambientales Efectos anexos  Gastos médicos / indemnización  Incremento del riesgo (prisa por recuperar tiempo)  Posibilidad de ocurrir otros accidentes (estado emocional)  Entrenamiento del suplente.

DIPLOMADO DE SEGURIDAD INDUSTRIAL.INVESTIGACION Y ANALISIS DE ACCIDENTES UNIOJEDA 3. Aunque la empresa disponga y utilice un buen Sistema de Prevención. los incidentes y accidentes aparecen. El propósito de una investigación no es buscar culpables. ya que de otra forma el resultado será que los accidentes. para entender la secuencia de sucesos que pueden llegar a producir una pérdida.AMBIENTE E HIGIENE OCUPACIONAL MODULO 4. . Es esencial tener claro lo que tratamos de prevenir o controlar. y con mayor motivo los incidentes. con el objeto de adoptar las medidas correctoras que eviten su repetición o la aparición de consecuencias más graves. sino descubrir las causas reales que han producido el accidente. Por este motivo se debe investigar y analizar lo ocurrido. para corregirlas. INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES Objetivo de la investigación. se oculten en lugar de ser investigados.

AMBIENTE E HIGIENE OCUPACIONAL MODULO 4.DIPLOMADO DE SEGURIDAD INDUSTRIAL.INVESTIGACION Y ANALISIS DE ACCIDENTES UNIOJEDA ¿Qué se debe investigar? .

AMBIENTE E HIGIENE OCUPACIONAL MODULO 4.INVESTIGACION Y ANALISIS DE ACCIDENTES UNIOJEDA 1 10 100 500 1000 FATALIDAD FATALIDAD ACCIDENTES ACCIDENTES MAYORES MAYORES ACCIDENTES ACCIDENTES MENORES MENORES INCIDENTES INCIDENTES ACTOS ACTOS yy CONDICIONES CONDICIONES INSEGURAS INSEGURAS .DIPLOMADO DE SEGURIDAD INDUSTRIAL.

INVESTIGACION Y ANALISIS DE ACCIDENTES UNIOJEDA ¿Qué se debe investigar? Desde el punto de vista de la gestión de la prevención. La importancia de la investigación radica en que tanto los incidentes como los accidentes nos proporcionan información sobre los riesgos no detectados o no corregidos convenientemente.AMBIENTE E HIGIENE OCUPACIONAL MODULO 4. . corregidas o analizadas.DIPLOMADO DE SEGURIDAD INDUSTRIAL. y que conocemos a través de sus consecuencias. no se puede hablar de accidente si no ha habido lesiones. No olvidar que según la definición legal de accidente de trabajo. La frecuencia de los eventos (Incidentes o accidentes) nos obliga a ir mas atrás o mas abajo en la pirámide y nos encontramos que estos son originados por actos y condiciones inseguras no detectadas. se deben investigar tanto los incidentes como los accidentes. y los accidentes porque es una obligación que establece la Ley. los incidentes porque nos ponen en la pista de un accidente que pudiera haber ocurrido.

Alguien con autoridad no escuchó al trabajador cuando informó la deficiencia . Ese problema existe porque: 1. 2. .Alguien sin la autorización o sin experiencia decidió seguir adelante.No se corrigen las deficiencias 3.Se desconoce la forma correcta de hacer las cosas.AMBIENTE E HIGIENE OCUPACIONAL MODULO 4.DIPLOMADO DE SEGURIDAD INDUSTRIAL.Alguien con autoridad decidió que el costo para corregir la deficiencia... 6. excedía del beneficio derivado de la corrección... a pesar de la deficiencia 5. debemos tener presente que hay un problema que dio origen a este hecho..INVESTIGACION Y ANALISIS DE ACCIDENTES UNIOJEDA ¿ Porqué investigar los accidentes? Cada vez que en un lugar ocurre un accidente.No se inspeccionan ni evalúan las condiciones de trabajo y se subestima el riesgo 4..

DIPLOMADO DE SEGURIDAD INDUSTRIAL..Temor al tratamiento médico 5..Deseo de mantener limpia su hoja de vida 8..Poca comprensión de la importancia de informarlos.. higiene y seguridad.INVESTIGACION Y ANALISIS DE ACCIDENTES UNIOJEDA ACTITUD DE LOS TRABAJADORES • En general los trabajadores no informan o denuncian accidentes.Deseo de evitar la interrupción del trabajo 7. fundamentalmente porque: • 1.Preocupación sobre su reputación 4.AMBIENTE E HIGIENE OCUPACIONAL MODULO 4...Preocupación sobre el informe 3. la obligatoriedad de informar los accidentes por leves que éstos sean.Tienen temor a las medidas disciplinarias 2. 9.Falta de motivación para involucrarse. • Normalmente en las empresas está establecido por medio del reglamento Interno de Orden.Antipatía hacia el personal médico 6... ..

• Una vez encontradas las causas que motivaron el accidente. el supervisor debe hacer la investigación. muestra su compromiso con el trabajador.Es quién debe aplicar la acción correctiva y. • Por estas razones. con la empresa y con el mismo. será obligación del supervisor usar todos los medios que están a su alcance para eliminar dichas causas. por lo tanto debe estar convencido de ella. es quien mejor conoce tanto el trabajo como a los trabajadores. La labor del Asesor de Seguridad o Prevencionista de Riesgos. por ejemplo? • Las razones para que la investigación la haga el supervisor son: a. además con esto. Pero..El. .AMBIENTE E HIGIENE OCUPACIONAL MODULO 4. será la de ayudar al supervisor en la investigación y la de facilitarle los medios para llevarla a buen termino..INVESTIGACION Y ANALISIS DE ACCIDENTES UNIOJEDA Responsable de la investigación • El responsable de hacer la investigación es el supervisor de la línea.. ¿Porqué él y no el encargado de seguridad.DIPLOMADO DE SEGURIDAD INDUSTRIAL. b.Es el responsable por la seguridad de su gente c.

DIPLOMADO DE SEGURIDAD INDUSTRIAL.AMBIENTE E HIGIENE OCUPACIONAL MODULO 4.INVESTIGACION Y ANALISIS DE ACCIDENTES UNIOJEDA Comité de Investigación • • • • • Supervisor del accidentado o del área del accidente Supervisor de seguridad del área Gerente o persona de mayor jerarquía del departamento o área del accidente Gerente o Coordinador SHA Personal externo con conocimientos de la actividad del accidente .

AMBIENTE E HIGIENE OCUPACIONAL MODULO 4.INVESTIGACION Y ANALISIS DE ACCIDENTES UNIOJEDA PROCEDIMIENTOS DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES Preservar y Documentar la Escena Recolectar hechos con entrevistas METODO DE LOS 6 PASOS Desarrollar una secuencia Determinar Causas Desarrollar Recomendaciones Registrar y Reportar .DIPLOMADO DE SEGURIDAD INDUSTRIAL.

notificación de riesgos. Para esto el investigador debe: • Acudir al sitio del evento en la brevedad posible • Tomar fotografías del sitio del evento • Recolectar evidencias. Inspecciones realizadas. Análisis de riesgos.AMBIENTE E HIGIENE OCUPACIONAL MODULO 4. mantenimiento de equipos involucrados. de la actividad. Bomberil. Siempre que esto no perjudique una investigación de tipo oficial (Policial. • Documentar el evento con. por puesto de trabajo e instalación. entre otros) según el tipo de evento. Fiscalía.DIPLOMADO DE SEGURIDAD INDUSTRIAL.INVESTIGACION Y ANALISIS DE ACCIDENTES UNIOJEDA Preservar y Documentar la Escena Consiste en preservar el lugar del accidente en las condiciones en las cuales quedo después del evento. y de recolectar toda la documentación relacionada con el trabajo o actividad realizado. procedimientos de trabajo .

tendremos que responder las mismas preguntas que toda investigación trata de contestar. por lo tanto.¿Dónde ocurrió el accidente? 3. ¿Cuál es la mejor forma de hacer la investigación? Debemos responder las siguientes preguntas: 1.DIPLOMADO DE SEGURIDAD INDUSTRIAL..¿Porqué ocurrió el accidente? 6...AMBIENTE E HIGIENE OCUPACIONAL MODULO 4.¿Quiénes fueron los testigos del accidente? .INVESTIGACION Y ANALISIS DE ACCIDENTES UNIOJEDA Recolectar hechos con entrevistas • Debemos recordar que se trata de una investigación como cualquiera otra..¿Cómo ocurrió el accidente? 5...¿Quién es el accidentado? 2.¿Cuándo ocurrió el accidente? 4. Pero.

AMBIENTE E HIGIENE OCUPACIONAL MODULO 4.INVESTIGACION Y ANALISIS DE ACCIDENTES UNIOJEDA Recoger evidencia y analizar los hechos METODO DE LAS 4 "P" Posición (Position)  Lugar del accidente  Posición de los equipos y herramientas  Ubicación del trabajador Gente (People)  Trabajador accidentado  Testigos  Jefe inmediato Papeles (Papers)     Procedimientos Normas Registros Capacitaciones Partes (Parts)  Equipos  Herramientas  Maquinas usadas en el momento .    /32 DIPLOMADO DE SEGURIDAD INDUSTRIAL.

estableciendo una secuencia logica del evento. se reanudo la operación o se suspendió. ¿Cómo Paso? y ¿Por qué? • Hechos posteriores al evento. Si han ocurrido eventos similares. atención y traslado del lesionado.DIPLOMADO DE SEGURIDAD INDUSTRIAL.INVESTIGACION Y ANALISIS DE ACCIDENTES UNIOJEDA Desarrollar una secuencia Evaluar los datos recolectados.AMBIENTE E HIGIENE OCUPACIONAL MODULO 4. con la maquinaria. Que sucedió después de ocurrir el evento. Describir el evento de forma que se especifique. con el personal. entre otras cosas. ya sea en el sitio. • Hechos anteriores al accidente: que actividades hicieron los trabajadores o el trabajador accidentado antes del evento • El evento. considerando lo siguiente: • Antecedentes del evento . ¿que paso?. se corrigió la falla • Hechos adicionales. Cualquier información adicional que se considere importante para la investigación .

algunos métodos conocidos son: • Diagrama causa-efecto. aplicando algún método establecido o por discusión entre el comité de investigación. • Secuencia de Domino • método de causa principal • Árbol de Causas. .DIPLOMADO DE SEGURIDAD INDUSTRIAL.INVESTIGACION Y ANALISIS DE ACCIDENTES UNIOJEDA Determinar Causas Analizar los datos recolectados.AMBIENTE E HIGIENE OCUPACIONAL MODULO 4.

AMBIENTE E HIGIENE OCUPACIONAL MODULO 4.DIPLOMADO DE SEGURIDAD INDUSTRIAL.INVESTIGACION Y ANALISIS DE ACCIDENTES UNIOJEDA CICLO DE DEMING (PHVA) MODELO PARA LA TOMA DE DECISIONES" • • • • • ACTUAR Estandarizar Divulgar Mejorar VERIFICAR Comparar antes y después Llevar a cabo las acciones preventivas y correctivas • • • • • PLANEAR Formular el problema Analizar las causas Planear las soluciones HACER Definir alternativas Ejecutar las soluciones .

DIPLOMADO DE SEGURIDAD INDUSTRIAL. . o legalmente establecidas • Gerencias.AMBIENTE E HIGIENE OCUPACIONAL MODULO 4.INVESTIGACION Y ANALISIS DE ACCIDENTES UNIOJEDA Registrar y Reportar Los informes de accidentes deben ser distribuidos internamente y externamente como son a las organizaciones interesadas. Recursos humanos • Empresas Contratantes (clientes). • INPSASEL • Ministerio Popular del trabajo • Seguro Social. Directivas.

INVESTIGACION Y ANALISIS DE ACCIDENTES UNIOJEDA INFORME DE INVESTIGACION  Información general (persona.AMBIENTE E HIGIENE OCUPACIONAL MODULO 4.DIPLOMADO DE SEGURIDAD INDUSTRIAL. fecha. lugar)  Información sobre las perdidas  Evaluación de los riesgos  Descripción del suceso o evento  Causas básicas y directas  Medidas de prevención y control .

Fuente del accidente b. : Parte 1 a. cargo del o los accidentados c.Causas del accidente ( condiciones y acciones inseguras) Parte 3 Especifique las causas precisas del hecho Determine que medidas deben tomarse para evitar la repetición del accidente Análisis del accidente...Supervisor del o los accidentados d.Agente de la lesión e..INVESTIGACION Y ANALISIS DE ACCIDENTES UNIOJEDA Registros • • • • • • • • Toda investigación debe quedar registrada en un formulario especialmente dispuesto para ello..Edad. f.Área de trabajo en que ocurrió el suceso e.Nombre de los accidentados o identificación de los equipos dañados b..Tipo de lesión (diagnostico) f.Fecha y hora del suceso Parte 2 a...Tipo de accidente c. experiencia...Agente del accidente d....Tiempo que lleva en servicio el equipo y distribuidor del mismo.DIPLOMADO DE SEGURIDAD INDUSTRIAL. Parte 4 Investigación realizada por: . medidas correctivas tomadas inmediatas y medidas que se tomará en el futuro.AMBIENTE E HIGIENE OCUPACIONAL MODULO 4.

• La secuencia de situaciones que desencadenan en un accidente se explicará haciendo el análisis del resultado. al caer la primera ficha. que es la pérdida. es a través de las piezas de un dominó. botará las siguientes.INVESTIGACION Y ANALISIS DE ACCIDENTES UNIOJEDA 4.AMBIENTE E HIGIENE OCUPACIONAL MODULO 4. último ficha del dominó. .ANALISIS DE ACCIDENTES Método de la Secuencia del domino • Una forma que habitualmente se usa para explicar la secuencia de situaciones que desencadenan en un incidente o accidente.. figurando que.DIPLOMADO DE SEGURIDAD INDUSTRIAL.

DIPLOMADO DE SEGURIDAD INDUSTRIAL.INVESTIGACION Y ANALISIS DE ACCIDENTES UNIOJEDA • Método actual Actualmente se usa una secuencia del dominó mas completa donde queda mas clara la acción preventiva y los costos. la figura siguiente .AMBIENTE E HIGIENE OCUPACIONAL MODULO 4. Esta secuencia se muestra en .

AMBIENTE E HIGIENE OCUPACIONAL MODULO 4.    /32 DIPLOMADO DE SEGURIDAD INDUSTRIAL.INVESTIGACION Y ANALISIS DE ACCIDENTES UNIOJEDA .

AMBIENTE E HIGIENE OCUPACIONAL MODULO 4.INVESTIGACION Y ANALISIS DE ACCIDENTES UNIOJEDA .DIPLOMADO DE SEGURIDAD INDUSTRIAL.

INVESTIGACION Y ANALISIS DE ACCIDENTES UNIOJEDA .DIPLOMADO DE SEGURIDAD INDUSTRIAL.AMBIENTE E HIGIENE OCUPACIONAL MODULO 4.

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INVESTIGACION Y ANALISIS DE ACCIDENTES UNIOJEDA .AMBIENTE E HIGIENE OCUPACIONAL MODULO 4.DIPLOMADO DE SEGURIDAD INDUSTRIAL.

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AMBIENTE E HIGIENE OCUPACIONAL MODULO 4. durante y al final de las operaciones.DIPLOMADO DE SEGURIDAD INDUSTRIAL. y como todos los demás trabajadores estaban apurados la balsa se fue y lo dejo. la balsa tardaba 30 minutos para ir y venir. sin éxito pues la fuerte corriente y la profundidad del mismo lo hicieron ahogarse. el personal para tener acceso a esta base debe pasar diariamente en una balsa. el señor también estaba apurado pues tenia “muchas cosas que hacer” eses día al salir del trabajo. Este no trato de comunicarse con el personal de transporte ni con la vigilancia de la empresa. al iniciar. . Un día Viernes uno de los trabajadores se retardo al cambiarse de ropa. pero este ni siquiera sabia si la balsa iba a regresar. sino que tomo la decisión (creyéndose gran nadador) de tratar de cruzar el río.INVESTIGACION Y ANALISIS DE ACCIDENTES UNIOJEDA • Análisis de un caso de accidente • Una empresa que construye un puente sobre un río tiene su base de operaciones del lado norte del rió.

por restricciones económicas solo existía una .) • • • • • • Solo existía una balsa A los trabajadores se les exigía el uso del salvavidas en la balsa Cada trabajador tiene un salvavidas asignado Aunque por norma de seguridad diariamente debía de chequearse el personal que abordaba la balsa ese día no se cumplió Según el plan de emergencias en estos casos el trabajador debería de informar a la vigilancia y estos comunicarse con el personal de la balsa.DIPLOMADO DE SEGURIDAD INDUSTRIAL.INVESTIGACION Y ANALISIS DE ACCIDENTES UNIOJEDA • Análisis de un caso de accidente (cont.AMBIENTE E HIGIENE OCUPACIONAL MODULO 4. el trabajador no conocía este plan. (o por lo menos no había constancia de que lo supiera) Este plan contempla la existencia de balsas de emergencias.

INVESTIGACION Y ANALISIS DE ACCIDENTES UNIOJEDA Origen Causas reales Actos /condiciones Inseguras Accidente Perdida Se Ahogo un trabajador Muerte de un trabajador . del plan de emergencia Falta de supervisión al no chequear la salida del personal Falta de comunicación del trabajador Falta del personal de vigilancia Tratar de pasar el rió nadando No colocarse el salvavidas.AMBIENTE E HIGIENE OCUPACIONAL MODULO 4. Existencia De una sola balsa. Gran Profundidad y corriente fuerte del rió .DIPLOMADO DE SEGURIDAD INDUSTRIAL. Desconoc.

.INVESTIGACION Y ANALISIS DE ACCIDENTES UNIOJEDA • Descripción del accidente • ¿Qué ?. ¿Como?.¿Por qué? • Un trabajador resulto muerto por inmersión al tratar de cruzar el rió nadando por haber sido dejado en el área de operaciones por la balsa de transporte al final de la jornada de trabajo.AMBIENTE E HIGIENE OCUPACIONAL MODULO 4.DIPLOMADO DE SEGURIDAD INDUSTRIAL.