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CALIDAD EN ENDOSCOPIA Y

CONSENTIMIENTO INFORMADO
Adolfo Parra Blanco
Departamento de Gastroenterologa
Pontificia Universidad Catlica de Chile
10 Junio 2014

La charla de hoy...
1. Aspectos generales de Calidad
2. Auditora en Endoscopia
3. Otros aspectos
4. Consentimiento informado
2

1. Aspectos generales de
Calidad
Calidad (RAE): Propiedad o
conjunto de propiedades
inherentes a algo, que permiten
juzgar su valor.
Mltiples significados.
Percepcin que el cliente tiene
del producto o servicio
3

Qu es Calidad?

Qu es Calidad?
Variables
cientficotcnicas

Qu es Calidad?
Sentirme el
centro de
inters

Control de Calidad

Indicadores de Calidad
Qu medir?: Indicadores
Definir estndar mnimo, medir
funcionamiento frente a l.
Fallo en alcanzar estndar: mala calidad
del cuidado mdico, accin de mejora
1
0

Cmo evaluar calidad en


endoscopia?

Difcil distinguir un procedimiento de calidad vs.


uno deficiente
Eventos adversos en EDA son infrecuentes para
su uso como indicador de calidad
Observacin directa por observador entrenado
es impracticable

Necesidad de parmetros objetivos, clinicamente


relevantes, fcilmente medibles y
representativos para evaluar calidad.
1
1

Debemos preocuparnos del


control de calidad en Endoscopia?

Mejora global de calidad del cuidado


Limitar procedimientos inadecuados
Limitar morbilidad y mortalidad
Mejorar entrenamiento en endoscopia
Limitar reclamaciones y demandas
Control de costos

1
2

1
3

Privilegios clnicos
No todos pueden hacer de todo

Faigel, Cotton. Endoscopy 2009; 21: 1069-74.


1
4

Eventos centinela
Cada institucin debera tener polticas
para informar y revisar dichos eventos.
Deberan revisarse y discutirse en
reuniones peridicas multidisciplinarias,
no peyorativas

1
5

Indicadores de Calidad
Clnicamente relevantes, fciles de medir,
representativos de alta calidad de
cuidado, correlacin con mejores
resultados, basados en evidencia
Pre-procedimiento
Pre-procedimiento

Intra-procedimiento
Intra-procedimiento

Post-procedimiento
Post-procedimiento

1
6

1
7

Pre-procedimiento
1) Indicacin Apropiada
2) Consentimiento
informado
3) Anamnesis y Examen
fsico dirigido
4) Estratificacin de
riesgo
5) Profilaxis Antibiticas

6)

Temporalidad
(latencia entre
solicitud y examen)

1) Plan de sedacin
7) Evaluar
anticoagulacin
9)

Pausa antes de
sedacin

1
9

Para ver esta pelcula, debe


disponer de QuickTime y de
un descompresor .

Intra-procedimiento
10. Documentacin fotogrfica.
11. Monitorizacin del paciente.
Debe incluir: SatO2, FC y PA cada 5 minutos.
12. Documentacin de medicacin: dosis y va de todos
los medicamentos usados.
13. Agentes de reversin: Se debe documentar uso de
flumazenil, naloxona o suspensin de propofol.
- Considerado por algunos grupos como indicador de
evento adverso o procedimiento inseguro.

Post -procedimiento

14. Alta de unidad endoscpica:


Cada unidad debe tener sus criterios y se debe documentar
su cumplimiento.
- Scores: Aldrete, fast-track scoring system,
15. Instrucciones a paciente post-procedimiento:
- Entregar por escrito (dieta, reinicio medicamentos, reinicio
de actividades habituales, especialmente conducir).
- Informacin sobre posibles complicaciones tardas.
- n telefnico de contacto SOS.

Post -procedimiento
16. Seguimiento:
Especialmente en caso de biopsias. Se debe integrar la notificacin de resultados
e implicancias.

17. Informe post procedimiento


18. Reporte de complicaciones:
Debe existir un protocolo de reporte de eventos adversos o intervenciones no
planeadas.
Reportar como evento centinela.

19. Satisfaccin del usuario:


Se debe evaluar con cuestionario estandarizado.

Post -procedimiento
20. Comunicacin con mdicos referentes:
- Resultados
- Recomendaciones en terapia, nuevos procedimientos
diagnsticos y seguimiento lleguen al mdico referente.
21. Reinicio de anticoagulacin:
-En la mayora de los procedimientos se puede reiniciar
de inmediato.
-Pacientes que recibieron terapia endoscpica: el
reinicio debe ser individualizado segn el procedimiento
y la indicacin de anticoagulacin.

2
5

Informe endoscpico

Aabacken et al. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2014; 29: 234-40.

Qu debe contener el
informe?
Informacin completa, exacta y real
Util para diagnstico, tratamiento,
seguimiento (...endoscopias futuras)
Imgenes, para acreditar:
hitos
nivel de calidad (limpieza, etc)
patologa
terapeutica
Grabacin en video?
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7

DESDE EL PUNTO DE VISTA


PRACTICO
Informacin importante para prximas endoscopias
(intervalo de seguimiento, recomendacin sobre
sedacin /anestesia, toma de biopsias, tipo de
endoscopio...)
Tipos de lesiones (Clasificacin de Paris), Clasificacin
para describir lesin?
Especfico para colonoscopia:
tiempo insercin, retirada, limpieza (Boston), tipo de
preparacin (PEG, pauta adecuada?...o da anterior),
problemas detectados para preparacin, endoscopio
especial empleado?, posicin determinada para
insercin?
2
8

2. IMPORTANCIA DE LA
AUDITORIA EN ENDOSCOPIA

Mejora de la Calidad:
el paradigma de la Colonoscopia
en Reino Unido

3
0

Mejora en la Calidad de Colonoscopia:


experiencia en Reino Unido

Mejora en la Calidad de Colonoscopia:


experiencia en Reino Unido
-- En 2000: largas lista de espera (hasta 1 ao).
-- En 2004, publicacin de auditora nacional de colonoscopia
n=68 unidades, estudio prospectivo 4 meses (informacin 9223 colonoscopias,
234 endoscopistas).
Sedacin

O2 en
sedados

Ciego

Plipo
(+)

Sangrado

Perforacin

Mortalidad

95%

72%

77%

22%

0.07%

0.13%

0.07

Incompleta: Dolor 35%, Asa 30%, Mala preparacin 20%


National Health Service (NHS) Modernisation Agency

Bowles. Gut 2004;53:277283.


Valori. Techniques in Gastrointestinal Endoscopy 2012; 14, 63-72

Caractersticas del modelo UK


- Modelo nico
- JAG (Joint Advisory Group)
- Un lder regional
- Un lder local
-Mdico
-Enfermera:
Una enfermera lder competente hace toda la diferencia en el funcionamiento y moral
de una Unidad
-.

Valori J. Techniques in Gastrointestinal Endoscopy 2012; 14:: 63-72..

Caractersticas del modelo UK

3
5

Revisin por pares para acreditacin


- Unidades deberan acreditarse por equipo formado por:
- 2 mdicos endoscopistas / 1 enfermera
Intencin: APOYAR a los equipos para alcanzar los requisitos de
acreditacin, ms que medir.
Estado de acreditacin de las 209 Unidades Endoscpicas hospitalarias
en Inglaterra

Total

Visitadas

Apto

209

187 (89%)

162

Aplazado No Apto
23

Valori J. Techniques in Gastrointestinal Endoscopy 2012; 14:: 63-72..

Entrenamiento de endoscopistas
- Malos resultados atribuidos a mal entrenamiento.
- Recursos pblicos para entrenamiento: 18 centros en Reino
Unido para colonoscopia y otras tcnicas (incluso TTT).
- >1000 cursos hands-on en ltimos 10 aos!!!
- En ltimos 6 aos todos los trainees realizaron algn curso
hands-on.
- 50% mdicos, >30% cirujanos colonoscopistas asistieron a
cursos TTT (>1200 asistentes).

Valori J. Techniques in Gastrointestinal Endoscopy 2012; 14:63-72.

3
8

Impacto del programa de mejora


de calidad en desarrollo de
colonoscopias

Auditora de todas las colonoscopias en UK en 2 semanas (2011)


Datos sobre >20.000 colonoscopias, 2681 colonoscopistas, 302 unidades.

Gavin DR. Gut 2013; 62: 242-9.

Impacto en desarrollo de
colonoscopias
Bowles
1999

Sedacin

Ciego

95%

77%

Plipo Sangrado Perforacin


(+)
22%

0.07%

0.13%

Mortalidad
0.07%

Impacto en desarrollo de
colonoscopias
Sedacin

Ciego

Plipo Sangrado Perforacin


(+)

Mortalidad

Bowles
1999

95%

77%

22%

0.07%

0.13%

0.07%

Gavin
2011

89%

96%

32%

0.2%

0.04%

0%

Impacto en desarrollo de
colonoscopias
Sedacin

Ciego

Plipo Sangrado Perforacin


(+)

Mortalidad

Bowles
1999

95%

77%

22%

0.07%

0.13%

0.07%

Gavin
2011

89%

96%

32%

0.2%

0.04%

0%

4
3

Gracias

DDW 2013; Congreso Chileno Gastroenterologa 2013

4
5

PUC:
Tasa de Deteccin de Plipos (41%)
y de Tasa de Deteccin de Adenomas (24%)

4
6

4
7

4
8

Benchmarking

Conocimiento de desempeo en
Unidades y endoscopistas con estndares
ms altos.
Transferir habilidades y mtodos
Permite comparar personas y
organizaciones
4
9

3. Otros aspectos

5
0

5
1

5
2

https://rpop.iaea.org/RPOP/RPoP/Content/Documents/Whitepapers/poster-staff-radiation-protection.pdf

5
3

Cansancio del
endoscopista...y del resto
del personal

Cansancio del
endoscopista...y del resto
del personal
Ejemplo: Impacto en Tasa Deteccin Adenomas
Diseo

Detalles

Resultados

Long 2010

Retrospectivo

3421

TDA < al pasar


tiempo (1/2 da y
da completo)

Guruda 2011

Retrospectivo

4655

Da completo,
<TDA

Lee 2011

Retrospectivo

1083

Cada hora, <5%


TDA

Lurix 2012

Retrospectivo

3085

TDA no vara con


hora

impacto de la tecnologia en
la calidad

5
6

5
7

Para ver esta pelcula, debe


disponer de QuickTime y de
un descompresor H.264.

Mc Intosh et al. Can J Gastroenterol 2014; 28: 203-6.

6
5

4.

Consentimiento
informado
- Informacin es esencial en cualquier
procedimiento.
- Paciente tiene derecho a conocer, y a decidir
autnomamente.
- Informacin debera comenzar en el momento de la
indicacin
- Ideal sera entregar consentimiento con antelacin

Consentimiento debera entregarse en


modo, tiempo y forma adecuados.

Modo: informacin debe adaptarse a


cada caso de acuerdo a condiciones
de cada paciente.

Tiempo: idealmente, debera


entregarse con antelacin.

Forma: Verbal y escrita, y responder a


preguntas / dudas del paciente

Aspectos clave en
consentimiento

Presentarse al paciente

Descartar alergia a medicamentos,


conocer comorbilidad, frmacos,
experiencia de endoscopias previas,
acompaantes

Explicar procedimiento, riesgos,


duracin aproximada, postprocedimiento

Invitar a consultar dudas / preguntas

Revisar delante de l la orden,


comprobar la indicacin

7
0

C.I. Quin es
responsable?

El mdico

responsable del
procedimiento

Definiciones

Consentimiento informado: proceso de


informacin y participacin del
paciente y/o representante

Formulario Unico de CI (FUCI):


documento diseado para certificar
entrega de informacin sobre
procedimientos mdicos

Mdico responsable del procedimiento:


el ejecutante y lider del equipo mdico
que lo realiza

Mdico informante: idealmente mismo


que responsable. Informante no asume
responsabilidad de procedimiento

Incompetencia del paciente: de


tomar decisiones conscientes y
racionales: solicitar a representante.

Representante: en caso de
incompetencia

Rechazo por parte de paciente o


representante

EXCEPCIONES:

Emergencias mdicas: ser


informado despus

Imperativo legal o judicial

4%:
- falta de informacin sobre riesgos, no tuvo misma
opcin de decidir si aceptaba.
- en ninguno existia documento de consentimiento,
invalidaba argumentacin del mdico de informacin
oral adecuada.
7
4

Departments of Gastroenterology and Digestive Surgery.


Digestive Endoscopy Center of University Clinical
Hospital, *Department of Public Health.
Pontifical Catholic University of Chile.

Complications of Gastrointestinal
Endoscopy in 85,391 procedures
Alberto Espino, Ximena Garca, Macarena Mc-Namara, Hugo Richter,
Fernando Pimentel, Francisco Biel, Camila Robles, Matas Callejas, Allan
Sharp, Andrs Donoso, Roberto Candia, Patricio Ibez, Robinson
Gonzlez, Nicols Jarufe, Marco Arrese, Manuel lvarez, Oslando Padilla*.

Methods
Prospective study
Review of all patients who underwent GIE from
January 2001 through May 2011, recorded by
the Head Nurse (Ximena Garca)
Written instructions provided to all patients on
discharge
signs and symptoms suggesting complication

Phone assistance 24/7 attended by a Resident


of Gastroenterology

Results
A total of 85,391 GIE were evaluated
EGD 46,928 (55%)
Diagnostic colonoscopies 27,993 (32.8%)
Polypectomies 1427 (1.7%)
Other procedures (hemostasis, variceal band
ligation (VBL), foreign-body removal, dilation,
stents, PEG, ERCP, EUS and double balloon
endoscopy) 9043 (10.5%)
A total of 299 complications were associated
with GIE (during a 10 year period)
Mean age 63 years, (5-99 y)

The overall complication rates


Complications EGD (%)

Colonoscopy
(%)

Polipectomy(
%)

General

0.27

1.8

Cardiorespirat 0.07
ory

0.1

0.14

Bleeding

0.019

0.02

0.98

Perforation

0.017

0.06

0.28

Mortality

0.004

0.004

0.14

Complications
procedures
Cardiorespiratory
complic.
Mortality
100.000

3 in 1000
1 in every 3
4 cases in

Mortality rates
Procedures
Overall

%
0.018

PEG

0.7

Variceal band
ligation

0.4

ERCP

0.2

EGD

0.004

Colonoscopy

0.004

Polipectomy

15 cases in 10 years: 83% were


in TP
TP vs DP 0.2% v/s 0.003%,
p<0.0001

conclusiones

Calidad es un aspecto esencial en la


Endoscopia, impacto inestimable

Involucra potencialmente cada aspecto del


proceso de la endoscopia, desde antes a
despus del procedimiento

Auditora y entrenamiento son aspectos clave,


deberia practicarse control continuo de calidad:
Benchmarking

Consentimiento: derecho del paciente,


documento imprescindible para calidad,
aumentar seguridad del paciente...y de la
Unidad de Endoscopias

la calidad bien
entendida,
empieza por uno
mismo

Educado, compasivo,

flexible, colaborador, til,


autoexigente.

Gracias