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Pneumonia

Definição
 Processo inflamatório agudo dos pulmões,

englobando as vias aéreas distais, os
alvéolos e o parênquima pulmonar, causado
por uma infecção

Agente patogénico deverá atingir as vias respiratórias
inferiores em número e virulência suficiente capaz de
superar as defesas do organismo

Vias de infecção
• Microaspiração
• microaspiração de secreções da orofaringe
• Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza
• Aspiração
• comum em doentes com disfunção da deglutição
• anaérobios e bacilos gram • Disseminação hematogénea
• bacteremia por endocardite, infecção por catéter IV, etc
• anaeróbios e bacilos gram• Aerossolização
• Mycobacterium tuberculosis, Legionella spp, virus respiratórios e fungos

Fisiopatologia  Infecção aguda do parênquima Inflamação do parênquima pulmonar Condensação pulmonar Exsudado inflamatório nos alvéolos Aumento peso pulmões Alterações nas trocas gasosas .

Fisiopatologia  Implicações na função respiratória    Diminuição da complance pulmonar Diminuição das capacidades pulmonares Diminuição da razão ventilação/perfusão Hipoxemia e hipercapnia .

cianose central e hipotensão arterial.1 kPa). Produz-se uma diminuição do pH devido ao aumento da concentração plasmática de dióxido de carbono. o que pode ocorrer mesmo na presença de quantidade normal no sangue arterial. Os sinais da hipoxemia podem ser agitação. taquipnéia. A pressão do CO2 no sangue aumenta (hipercapnia) quando os pulmões estão subventilados. taquicardia. como no IAM ou no AVC. . medida em sangue arterial. acima de 46 mmHg (6. É diferente de hipóxia. Hipoxemia é a baixa (hipo) concentração de oxigênio no sangue arterial. confusão mental.Chama-se hipercapnia em medicina ao aumento da pressão parcial de dióxido de carbono (CO2). A hipercapnia normalmente ocorre quando os músculos usados na inalação estão muito débeis para ventilar os pulmões adequadamente. arritmias. que é a baixa disponibilidade de oxigênio para determinado órgão.

etanolismo. etc . entubação nasogastrica e endotraqueal.Factores de risco para pneumonias  Idade: atinge principalmente crianças e idosos ( <5anos e >65 anos)  Estilo de vida: tabagismo. etc  Imunossupressão: SIDA. IC. má nutrição  Fatores ambientais e ocupacionais: exposição a poluentes e substâncias irritantes para as vias respiratórias  Doenças cronicas ou debilitantes: DPOC. neoplasia. diabetes mellitus. transplantados.

Situações associadas a maior predisposição para determinados agentes .

Classificação  Local de aquisição: Pneumonia adquirida na comunidade (PAC) Inflamação aguda do parênquima pulmonar de origem infecciosa. adquirida em ambulatório Pneumonia associadas a serviços de saúde ou nosocomial Surge ≥48 horas após internamento e até 10 dias após alta. e que não estava em incubação na altura da admissão Pneumonias adquiridas nos hospitais Pneumonia associada ao ventilador Pneumonia associada a cuidados de saúde .

Classificação Etiologia Bacteriana Viral Fúngica Patologia Parasitária Pneumonia lobar Broncopneumonia Estado imunitário Pneumonia do imunocomprometido Pneumonia intersticial Pneumonia miliar .

trachomatis Moraxella catarrhalis Legionella pneumophila Staphylococcus aureus Agentes etiológicos não são identificados em 40 a 60% dos doentes Pseudomonas aeruginosa Coxiella burnetti Mycobacterium tuberculosis Vírus (VSR. C. Adenovirus 3.Pneumonia Adquirida na Comunidade Etiologia Streptococcus pneumoniae (+50% PAC) Haemophilus influenzae Mycoplasma pneumoniae Chlamidia. Influenza A e B. Parainfluenza. 4 e 7 e Enterovirus) . Rhinovirus. Metapneumovirus. C. psittaci.

Epidemiologia  Vários estudos realizados em diferentes países apontam para uma incidência anual entre 5 a 11 casos por 1000 adultos  Incidência real de PAC é desconhecida Admite-se que possam ocorrer entre 50000 a 100000 mil casos anualmente De 1997 a 2000 a PAC foi responsável por 2.27 a 3.12% do total de internamentos de adultos A maioria das pneumonias são tratadas em ambulatório .

Pneumonia atípica – Conceito em desuso!  Infecção por um conjunto de agentes patogénicos Mycoplasma pneumoniae Chlamydia psittaci Chlamydia pneumoniae Coxiella burnetti Género Legionella Bordetella pertussis Pneumocystis carinii Toxoplasma gondii Vírus •Crescimento intracelular •Dificuldade de diagnóstico por meios de rotina •Resitência aos β-lactâmicos 15 a 30% das PAC .

sudorese. dores abdominais. leucocitose. taquipneia ou dispneia (pelo menos 1)  Febre. incontinência urinária e descompensação de patologia associada Infiltrado no RX Tórax . arrepios ou mialgias. expectoração purulenta (pelo menos 1)  Alterações focais identificadas de novo no exame objetivo do tórax  Idosos com PAC podem não apresentar febre e ter sinais e sintomas inespecíficos como confusão.Diagnóstico clínico A PAC tem um diagnóstico clínico de elevada probabilidade na presença de:  Tosse (obrigatoriamente)  Toracalgia.

pieira e adejo nasal Palpação Aumento da percepção das vibrações vocais Percussão Sinais de macicez Auscultação Fervores crepitante ou sub-crepitantes Egofonia Sibilos Roncos . cianose.Diagnóstico clínico Exame objectivo Inspecção Taquipneia. eventualmente tiragem.

Diagnóstico Imagiológico O diagnóstico da pneumonia é confirmado por uma radiografia torácica  Avaliação radiológica permite:  confirmar a pneumonia  localizar e observar a sua extensão  acompanhar a evolução do quadro  detectar complicações  avaliar se a evolução se fez para a cura ou se ficaram sequelas .

Diagnóstico Imagiológico Podem ser distinguidos 4 padrões:  Lobar ou alveolar  Intersticial  Segmentar  Miliar .

 Microorganismos responsávies mais comuns:Streptococcus pneumoniae e Klebsiella pneumoniae.Padrão Lobar ou Alveolar  Condensação homogénea  Bordos bem delimitados  Broncograma aéreo  Ausência de perda de volume  Normalmente tem origem bacteriana.  Não costuma ocorrer em infecções virais. Opacidade em “toalha” da metade inferior do pulmão direito. delimitada superiormente pela pequena cisura com ligeiro repuxamento superior do diafragma homolateral .

pneumoniae) e vírus.Padrão Intersticial  Opacidades lineo/micronodulares dispersas  Multi-segmentar  Pluri-lobar  Não há variação de volume Expressão radiológica das “pneumonias atípicas” (M. Psitacose – padrao reticulo-micro nodular .

onde o processo inflamatório foi exacerbado pela infecção  Pode existir redução do volume (atelectasias subsegmentares)  Não existe broncograma aéreo Associado a infecção normalmente por H. S. L. com aspecto algodonoso. Aureus e.Padrão segmentar  Múltiplos focos de condensação de distribuição segmentar (difusa). influenzae. Broncopneumonia .  Pode estar associado a patologia pulmonar prévia (bronquite crónica ou bronquiectasias). eventualmente. pneumophila.

Bacilos gram – (klebsiella) também podem originar abcessos. .Padrão Miliar  Opacidades micronodulares dispersas  Ocorre na disseminação broncogénica como na tuberculose  Dependendo do grau de imunocomprometimento pode haver formação de granulomas. Staphylococcus tendem a causar necrose e abcessos pulmonares. necrose caseosa e focos de necrose. Streptococcus pneumoniae quase nunca causam abcessos.

ambulatório e internamento Estudos identificaram um conjunto de fatores de risco associados a um aumento de morbilidade e mortalidade História clínica detalhada e observação cuidadosa do doente são fundamentais para identificar fatores de gravidade      Febre elevada ou hipotermia Fácies tóxico Hipotensão arterial Perturbações do estado de consciência Taquipneia. utilização dos músculos acessórios da respiração falência respiratória estabelecida ou iminente .U.. cianose. tiragem.Referenciação ao S.

 PA sistólica < 90 mm Hg ou PA diastólica ≤ 60 mm Hg..  Frequência cardíaca ≥ 125/minuto.  Suspeita de aspiração.  Todas as situações inadequado.U.Referenciação ao S. de previsível tratamento ambulatório .  Aparecimento de alteração do estado de consciência.  Temperatura < 35º ou ≥ 40º Celsius.  Frequência respiratória ≥ 30 ciclos por minuto. ambulatório e internamento Referenciação do doente a um Serviço de Urgência  Presença de um ou mais dos seguintes critérios:  História de co-morbilidade susceptível de descompensação ou de evolução menos favorável.

glicemia. Confirmação do diagnóstico Caracterização da doença (gravidade.U. poder-se-á optar pela oximetria de pulso. estudo da coagulação. índices de função renal e Proteína C Reativa (PCR).  Exames laboratoriais de avaliação geral:  Hemograma.. perfil hepático. ambulatório e internamento Serviço de Urgência  Radiografia do tórax póstero-anterior e perfil  Gasometria arterial/oximetria de pulso:   Doentes com doença respiratória crónica ou com sinais de sofrimento respiratório.Referenciação ao S. Doentes sem doença respiratória prévia. complicações) Escolha do local de tratamento . fazendo-se apenas gasometria arterial nos que apresentem saturação de O2 ≤ 95%.

. devido ao risco acrescido de neoplasia.  Radiografia torácica doentes com idade superior a 50 anos.Referenciação ao S.  Não há necessidade de esclarecimento etiológico.  Recomenda-se reavaliação de todos os doentes entre a 6ª e 8ª semana.U.  Reavaliação médica urgente em caso de agravamento ou após 48h a 72h se não houver melhoria da sintomatologia. . ambulatório e internamento Doente de Ambulatório  Deve efetuar radiografia do tórax (póstero-anterior e perfil) para confirmação diagnóstica. sobretudo se fumantes.

.0 g/dl ou hematócrito < 30%. Envolvimento multilobar na radiografia de tórax.Referenciação ao S. Temperatura < 35º ou ≥ 40ºC. Leucócitos < 4.000/mm3 ou > 20. Acidémia (pH < 7. Hemoglobina < 9.U. PA sistólica < 90 mm Hg ou PA diastólica ≤ 60 mm Hg. Ureia ≥ 60 mg/dl. fortemente recomendado na presença de dois            Alteração do estado de consciência.35). . ambulatório e internamento Doente referenciado ao Internamento  Um dos critérios é motivo de ponderação do internamento. cavitação ou derrame pleural.000/mm3. Alterações da coagulação sugerindo CID. Frequência cardíaca ≥ 125/minuto. Frequência respiratória ≥ 30 ciclos por minuto.

..U.Referenciação ao S. presença de co-morbilidades e achados do exame objetivo. ambulatório e internamento Quando subsistem dúvidas sobre a decisão de internamento Modelos preditivos de mortalidade Pneumonia Severity Index (PSI) Sistema de pontuação atribuído com base em fatores demográficos. laboratoriais e radiológicos Doentes são estratificados em cinco classes de risco (I a V) A cada classe corresponde um valor esperado de mortalidade a 30 dias.

Pneumonia Severity Index (PSI) .

Pneumonia Severity Index (PSI)  Limitações na aplicação ao doente individual     Peso excessivo da idade Não valorização de fatores sociais Outras condições Assim:   Todos os doentes com hipoxemia (PaO2 < 60 mm Hg e/ou saturação periférica de oxigénio < 90%. a respirar ar ambiente) instabilidade hemodinâmica grave Internamento .

Complicações Complicações relacionadas com alterações da função pulmonar  Insuficiência respiratória Ocupação dos alvéolos pelo exsudado inflamatório Alteração Hipoxémia  Atelectasia Ocupação dos alvéolos pelo exsudado inflamatório Retenção de secreções e obstrução brônquica  Broncoespasmo Infecção Hiperreatividade brônquica secundária .

. -Pouco frequente (excepto nos casos de origem estafilocócica). -Realizar tratamento com agentes intrapleurais.  Necrose e abcesso pulmonar -Zona onde há destruição do parênquima pulmonar.É consequência do processo inflamatório pleural. . normalmente.É bastante comum (≈40% dos doentes internados).  Empiema -Corresponde à presença de líquido purulento na cavidade pleural. .Complicações Complicações da evolução da pneumonia em si  Derrame pleural .A sua resolução é. espontânea.

Complicações Complicações secundárias à bacteriemia  choque septico  Coagulação intravascular disseminada  Lesão de outros órgãos .

Nutrição Hipoxemia Hiperpirexia Oxigénio .Terapêutica  Antibioticoterapia  Prioritária a sua instituição precoce. considerada como fator prognóstico da evolução da doença  Terapêutica de suporte      Correção de alterações do equilíbrio hidro-eletrolítico e metabólicas.

Terapêutica  Abordagem terapeutica:        Local de tratamento Presença de fatores modificadores (condicionando o risco de infecção por microrganismos específicos) Prevalência dos agentes microbianos Padrões de resistência susceptíveis de estarem presentes Comodidade posológica Frequência e gravidade dos efeitos adversos Custo da medicação .

bacteriemia. gravidade inicial e evolução da doença e características específicas dos fármacos utilizados  Doente tratado em ambulatório: 7-10 dias  Doente internado em enfermaria: 10-14 dias  Doentes internados em UCI ou com pneumonias nosocomiais: pode chegar a 21 dias .Terapêutica A duração da terapêutica deve contemplar aspectos como a presença de co-morbilidades.

submetido a quimioterapia. bacilos entéricos gram . Acinetobacter baumannii . residente em instituição de cuidados prolongados. e que não estava em incubação na altura da admissão  Pneumonia associada ao ventilador  48-72 horas após entubação endotraqueal  Pneumonia associada a cuidados de saúde   Internamento superior a 2dias e 90 dias precedentes.. terapêutica antibiótica ev Elevado risco de infecção por microorganismos multiresistentes como MRSA.Pneumonias Nosocomiais  Segunda infecção nosocomial mais frequente  Pneumonia intra-hospitalar Surge ≥48 horas após internamento e até 10 dias após alta. Pseudomonas aeruginosa.

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Diagnósticos de enfermagem e prescrição • • • • • • Desobstrução de vias aéreas insuficientes devido a secreção. Alteração de nutrição. Aumentar ao máximo o esforço da tosse auxiliando e ensinando ao paciente a respirar fundo. em horas regulares e auxiliar o paciente a se alimentar. Auscultar os pulmões com frequência para verificar a presença de ruídos adventícios e a eficiência da desobstrução das vias aéreas. devido a perda de apetite e cansaço. se for preciso. . Troca de gases insuficientes devido ao desequilíbrio entre ventilação e perfusão. Fornecer o alimento em pequenas porções em lugar de grandes refeições. respirar de novo. e tossir na segunda expiração.